众所周知，膳食营养管理是糖尿病治疗中最重要的行为干预之一，也是糖尿病防治手段和药物治疗的重要基石。但事实上，患者通常不能很好遵循对其膳食和运动方面的推荐，这是临床医生在治疗糖尿病患者时感到沮丧的原因之一。据报道，不足40%的糖尿病患者遵循了处方膳食。另一项调查发现，糖尿病患者对膳食建议的不依从率为62%，而对运动建议的不依从率为85%。

早在1971年，美国糖尿病学会（ADA）就首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》，率先提出医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）的概念，并首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”。我国在中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会基于近15年来MNT的循证医学证据及科研进展、中国糖尿病流行病学特点和营养现状，于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》（以下简称《指南》）的修订工作。糖尿病MNT是根据患者的医疗情况、生活方式和个人因素，为糖尿病患者制订个体化营养处方的过程，它是糖尿病管理和糖尿病自我管理教育中不可或缺的一部分。以下就主要内容进行解读。《指南》中推荐意见的研究或文献证据的分级系统描述见表5-1，依据证据等级强度将推荐意见分为以下四个等级。

表5-1　《指南》中推荐意见的研究或文献证据来源分级

（一）糖尿病MNT目标

期望达到以下目标的前提下，各相对重要性因每位患者的特点而异。

（1）通过平衡食物摄入与活动水平以及药物或胰岛素治疗，将血糖尽可能维持在接近正常的水平。

（2）提供适宜能量，以达到和保持健康理想的体重。

（3）达到最佳的血压和血脂水平。

（4）管理危险因素并预防糖尿病并发症，包括急性（低血糖和短期疾病）和慢性（胃轻瘫、心血管、肾脏疾病，以及微血管和大血管疾病的其他后果）疾病。

（5）综合考虑个人和文化偏好、膳食改变的意愿和保持进食愉悦感，仅在确切需要时才限制食物选择来解决个体的营养需求。

（二）糖尿病MNT的推荐意见

（1）任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议在熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。

（2）MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。

（3）对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周＞150 min）、合理控制饮食，能够降低糖尿病发生风险（A）。

（4）制订MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。

（5）MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。

（6）针对住院糖尿病患者，MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。

（三）能量推荐摄入量

既要调整能量摄入以控制体重在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食推荐摄入量以获得不同人群不同情况下各种营养素合理平衡摄入，预防营养不良。

对于超重和肥胖患者，如果计划每周减轻0.5 kg体重时的能量需要，则将维持体重的能量减去500～1 000 kcal。在未经评估以确保满足患者基本营养需要的情况下，不应随意采用低能量（＜1 200 kcal/d）膳食，极低能量膳食 （＜800 kcal/d）必须在医疗监测下短期进行。不一定非要达到理想体重才能使患者的健康状况得到改善，特别是当患者进行规律的体育锻炼时。对于超重个体而言，维持体重减轻（即使体重只减轻5%～10%）可为血糖、血脂异常和高血压带来持续的有益影响。

根据患者不同体型和体力消耗状况的每日能量推荐摄入量的计算方法见下。

（1）体型估计方法一：（实际体重 —理想体重）/理想体重×100%，理想体重（kg）=身高（cm）—105，若计算值在±10%之间为正常体型，在10%～20%为超重，超过20%为肥胖，低于—10%为消瘦。

（2）体型估计方法二：BMI=体重（kg）/身高（cm）2。BMI在18.5～23.9 kg/m2 为正常体型，在24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖，＜18.5 kg/m2为消瘦。

（3）根据不同体型和劳动强度确定的每日能量需要量（kcal/kg）见表5-2。

表5-2　不同劳动强度确定的每日能量需要量（kcal/kg）

（4）计算每日总能量（kcal）：标准体重（kg）×能量需要量（kcal/kg）。

➤ 推荐意见：

（1）糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又需要考虑不同情况下的营养需求（B）。

（2）对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。

（3）在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。（4） 就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。

（5）不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（＜800 kcal/d）的营养治疗（D）。

（四）碳水化合物摄入

碳水化合物是人体获取能量的主要来源，亦是体内多个器官系统的主要能源物质，但碳水化合物摄入过多易影响血糖控制，并增加胰岛负担。因此，合理摄取碳水化合物成为影响糖尿病患者病程进展的重要内容。对糖尿病患者而言，正常人群的碳水化合物及脂肪、蛋白质等宏量营养素供给比例通常并非最佳推荐，需在总能量控制的前提下根据患者的代谢状态（如血脂、肾功能等）进行个体化设定。一项系统评价结果显示：低碳水化合物饮食组的血糖、胰岛素水平均明显降低，胰岛素敏感性显著增加，口服降糖药剂量减少，并可改善HbA1c水平，但在极低碳水化合物饮食组（21～70 g/d）未见HbA1c的明显改善。建议目标是每餐碳水化合物摄入量为30～45 g，从零食中摄取的碳水化合物为15～20 g，全天碳水化合物摄入量不少于130 g。

关于膳食纤维的多项随机对照研究显示，添加膳食纤维可延长糖尿病患者胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善餐后血糖代谢并有益于长期糖尿病控制。谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性，从而改善体内胰岛素抵抗。推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量应达到并超过健康人群的推荐摄入量，具体推荐量为25～30 g/d或10～14 g/1 000 kcal。

虽然在进食同时摄入适量酒精，血糖和血胰岛素不会显著增加。如果患者要饮酒，则女性患者的摄入量应限制在每日不超过1个酒精单位（12 g乙醇），男性每日不超过2个酒精单位。酒精应与食物一起摄入。对于需要减重的患者，要考虑酒精所提供的额外能量。

➤ 推荐意见：

（1）推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%（A）。

（2）低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。

（3）糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30 g/d或10～14 g/1 000 kcal（B）。

（4）蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。

（5）不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。

（五）膳食脂肪摄入

膳食脂肪作为一种重要的营养物质，不仅为机体提供能量和必需脂肪酸，促进脂溶性维生素的吸收，还能增进食物的美味，增加饱腹感。然而，由于其能量密度较高，过多摄入会对健康带来一系列的问题。遵循膳食指南的意见，推荐每日膳食脂肪摄入占总能量的25%～35%。但对于超重或肥胖，以及高脂血症患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以内更有利于减重和控制血脂。

有关不同类型脂肪酸对人体的影响已经具有大量研究证据。过多摄入饱和脂肪酸能使体内总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平增高，促进动脉粥样硬化的发生，增加冠心病的患病风险。一项系统评价发现，减少饱和脂肪酸的摄入能使胆固醇水平降低7%，并使心血管事件的发生降低14%。Meta分析表明反式脂肪酸能显著增加LDL-C水平，显著降低HDL-C的水平。在摄入同等能量的前提下，以单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸、碳水化合物的膳食不仅能改善糖尿病患者血压、糖脂代谢，还能减轻体重。两项Meta分析分别显示膳食中摄入单不饱和脂肪酸占总能量比＞12%组相比＜12%组，体内脂肪含量显著减少，收缩压与舒张压显著降低，HbA1c显著降低。而n-3多不饱和脂肪酸对脂代谢的影响却是双重性的。Meta分析指出每天摄入n-3多不饱和脂肪酸≥250 mg可显著降低突发心脏病死亡率、总致死性心血管疾病的风险，并且呈剂量依赖性。但过量摄入易发生脂质过氧化，导致自由基的产生，反而对细胞和组织造成损伤。因此，推荐多不饱和脂肪酸的摄入量不超过供能比的10%。此外，针对n-3与n-6脂肪酸之间最适合的比例，专家推荐比例为1∶4～1∶10。

胆固醇具有重要的生理意义，但过量摄入会导致高胆固醇血症，增加动脉硬化的风险。一项随访9年的前瞻性队列研究显示，在2型糖尿病患者，心血管疾病发生的风险与胆固醇的摄入量呈显著正相关。因此，对糖尿病患者，应限制摄入胆固醇，建议每日控制在300 mg以内。

➤ 推荐意见：

（1）脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确（B）；膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜（B）；对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内（A）。

（2）应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例（A）。

（3）限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%（A）。

（4）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可取代部分饱和脂肪酸供能，宜大于总能量的12%（A）。

（5）多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的10%（B）。

（6）膳食中宜增加富含n-3多不饱和脂肪酸的植物油。推荐每周吃鱼2～4次（尤其是n-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）（A）。

（7）每天摄入3.5 g的n-3脂肪酸可显著降低TG水平（A）；n-3多不饱和脂肪酸与n-6多不饱和脂肪酸比例宜为1∶4～1∶10（D）。

（8）每日胆固醇摄入量不宜超过300 mg（B）。

（六）蛋白质供给

尽管各国的指南对糖尿病患者蛋白质的适宜摄入量均有明确推荐，但近年来，关于蛋白质摄入量、蛋白质来源对血糖、脂代谢及体重影响的研究大量涌现。针对健康人群的研究表明，高蛋白质膳食组（占总能量的20%～30%）与常规蛋白质摄入量膳食组（＜20%）相比，两者对空腹血糖、HbA1c、总胆固醇及LDL-C水平的影响均无显著差异。因此，建议肾功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白质适宜摄入量，占总能量的15%～20%。除了总蛋白质的摄入量，不同来源的蛋白质对糖代谢的影响同样备受关注。研究指出，大豆及其制品虽然对空腹血糖、胰岛素及HbA1c水平无影响，但能降低血胆固醇、LDL-C与TG，并提高HDL-C；Atkins膳食（碳水化合物占总能量17.7%～34.5%、蛋白质占20.6%～27.7%、脂肪占44.3%～54.7%）具有减轻体重的作用。Meta分析显示，高蛋白质膳食能在短期内（平均3个月）使体重及腰围减少。但高蛋白质膳食对减重的长期作用并不理想，一项随访时间长达2年的研究未能发现高蛋白质摄入能显著减轻体重。因此，不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食作为长期的减重方式。近年来研究表明，乳清蛋白能促进肠促胰素的分泌，提高胰岛素敏感性。同时，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代谢产物能减少肌肉蛋白的分解，增加瘦体组织。系统回顾研究显示，膳食中增加乳清蛋白的摄入有助于改善糖代谢，减轻体重。

➤ 推荐意见：

（1）针对肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的适宜摄入量在总能量的15%～20%（B）。

（2）植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比动物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。

（3）高蛋白质膳食在短期内（3个月内）有助于减轻体重（A）。(www.daowen.com)

（4）不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食长期应用（B）。

（5）乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重（B）。

（七）糖尿病患者的膳食结构

糖尿病的合理膳食结构能弥补单一营养素调整的片面性，更能体现膳食的整体作用。近年来有多种膳食结构被证明对糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物饮食、低脂饮食、地中海饮食等。多项研究表明，肥胖或2型糖尿病患者采取低碳水化合物饮食能安全、有效地减轻体重（2年内），同时能降低血清TG、升高HDL-C，且提示减重效果优于传统的低脂饮食。两项Meta分析指出，低碳水化合物饮食（供能比4%～45%）可改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c。Meta分析表明，与低脂-标准蛋白质饮食（蛋白质供能12%～18%）相比，等能量的低脂-高蛋白质饮食（蛋白质供能25%～35%）更能显著降低肥胖者体重、脂肪群和血清TG，维持瘦体组织，而对空腹血糖、胰岛素、血压、LDL-C和HDL-C水平无显著影响。与低脂饮食比较，采取地中海饮食使糖尿病的发生率下降52%。系统评价分析也证实，地中海饮食能显著降低2型糖尿病患者体重和HbA1c，升高血清HDL-C，从而降低心血管疾病的发生风险。有证据表明，各类膳食结构均可应用于糖尿病的管理，但没有一个能符合所有糖尿病患者的“理想”膳食结构。目前我国推荐糖尿病患者采取平衡膳食，能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。但需考虑患者的代谢目标和个人喜好进行个体化调整。

➤ 推荐意见：

（1）建议糖尿病患者遵循平衡膳食原则，膳食总能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质（D）。

（2）在保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制订个体化的膳食结构（D）。

（3）低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内（2年内）可有效减轻体重。若采取低碳水化合物饮食，应定期监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量（A）。

（4）限制能量的地中海饮食能降低糖尿病患者心血管疾病的风险（A）。

（5）地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险（C）。

（八）维生素及矿物质供给

维生素作为机体物质代谢的辅酶和（或）抗氧化剂，其缺乏及失衡对糖尿病及其并发症的发生发展起着重要作用。当然，能从天然来源和均衡饮食中获得每日需要量的维生素和矿物质非常重要，但在某些特殊群体中，如老年人、孕妇或哺乳期妇女、严格的素食者，或采用限制能量摄入的个体以及糖尿病手术患者，可能需要进行额外补充。参考近15年来的相关研究证据，提出以下推荐意见：

➤ 维生素推荐意见：

（1）尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢益处，不推荐此类患者常规大剂量补充维生素（B）。

（2）维生素D缺乏与糖尿病发生有关，但无证据表明在糖耐量受损（IGT）的患者补充维生素D能预防糖尿病发生（A）。

（3）不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，且需考虑其长期安全性（A）。

（4）烟酸不能减少糖尿病发生，但对已确诊糖尿病的患者补充烟酸具有调节血脂、降低血磷等作用（B）。

（5）补充B族维生素，可改善糖尿病神经病变（B）。

（6）补充300 ～ 600 mg的α-硫辛酸，可改善神经传导速度及周围神经症状（B）。

（7）联合补充维生素C、维生素E及镁、锌有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压；但联合补充维生素C、维生素E并不能降低1型糖尿病孕妇发生先兆子痫的风险（B）。

微量元素锌与胰岛素的合成、分泌、贮存、降解、生物活性及抗原性有关，缺锌时胰腺和B细胞内锌浓度下降，胰岛素合成减少。三价铬是人体必需的微量元素，三价铬的复合物在人体中被称作“葡萄糖耐量因子”，有利于改善糖耐量。临床和动物实验显示，铬是维持正常糖代谢必需的元素。镁是多种糖代谢酶，如葡萄糖激酶、醛缩酶、糖原合成酶体内许多酶的辅助因子。糖尿病患者钙、磷代谢异常可诱发骨代谢病理生理改变，如骨量减少和骨质疏松。同样根据相关研究证据，提出以下推荐意见：

➤ 无机盐及微量元素推荐意见：

（1）基于现有证据，适量补充微量营养素可提高2型糖尿病患者免疫功能，减少一般感染的发生（A）。

（2）限制糖尿病患者食盐摄入量可明显降低血压，其效果接近于单用降压药物的控制水平（C）。

（3）糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充可有助于改善糖代谢（C）。

（4）在心血管病的初级预防研究中，补硒可能使2型糖尿病风险增加；对于已经有足够硒摄入者若再额外补充，可能会增加2型糖尿病的患病风险（B）。

（5）常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。在有铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬可能有益（C）。

（6）铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生，但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加GDM的风险（B）。

（7）未得到控制的糖尿病容易发生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者、糖尿病手术者可能需要补充部分微量元素（D）。

（8）膳食摄入足够锌可降低空腹血糖水平（B）。

（9）膳食摄入足够镁可有助于预防胰岛素抵抗及2型糖尿病（B）。

（九）特殊人群

1.糖尿病前期·流行病学证据显示，糖尿病的危害从糖尿病前期就已开始。糖尿病前期人群包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）或同时存在IFG和IGT者，合并IFG和IGT者6年累计糖尿病发生率高达64.5%。

➤ 推荐意见：

（1）生活方式干预可安全有效地降低血糖及心血管病风险，适于所有糖尿病前期人群（A）。

（2）糖尿病前期患者体重应减轻5%～10%并长期维持（A）。

（3）推荐低脂、低饱和脂肪酸和低反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食方案（A）。

（4）建议控制血压、限盐、限酒（D）。

（5）低能量饮食的同时添加左旋肉碱可改善糖代谢异常患者的胰岛素敏感性（B）；地中海饮食可预防2型糖尿病发生（A）。

2.老年糖尿病·老年糖尿病的特点是症状不典型、并发症多、致残和致死率高。饮食控制是老年糖尿病的基本措施，应对老年糖尿病患者给予更科学、合理的营养指导，纠正认识偏差，达到控制病情的目的，让大多数患者与健康人同样生活。老年糖尿病患者在控制血糖、血脂、血压的同时，需要预防医源性营养不良的发生，具体营养干预措施取决于患者年龄、合并症、期望寿命和偏好等多种因素。

➤ 推荐意见：

（1）老年糖尿病患者不必过度限制能量摄入减轻体重，以避免去脂体重丢失；超重和肥胖者可保持体重稳定。推荐总能量摄入约为每日30 kcal/kg（D）。

（2）长期在养老院居住者不建议严格限制饮食，应为其提供规律性食谱，定量定时供给碳水化合物（D）。

（3）老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主，占总能量的45%～60%（B）。

（4）老年糖尿病患者无需过度严格禁食含蔗糖食物（C）。

（5）老年糖尿病患者宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低GI的食物，以改善糖代谢和降低心血管疾病发生风险（B）。

（6）老年糖尿病患者蛋白质摄入建议为1.0～1.3 g/（kg·d），以优质蛋白质为主，可改善胰岛素分泌、减轻年龄相关的肌肉减少等（A）。

（7）每天补充复合无机盐和维生素可能有益，特别针对长期食物或营养素摄入不足的老年糖尿病患者（D）。

（8）老年糖尿病患者增加锻炼是有益的，每周进行3次以上有氧运动、每次60分钟，以达到最大心率的60%～75%为标准，但应进行心脏功能评价及运动风险评估（B）。

（9）定期给予老年糖尿病患者糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA1c（B）。

（十）糖尿病合并低血糖的防治

接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L属于低血糖范畴。低血糖可表现为交感神经兴奋和中枢神经症状。胰岛素及促胰岛素分泌剂的应用、运动量增加、酒精摄入量增加、饥饿和器官功能衰竭，均可能是低血糖发生及加重的因素。对于无症状低血糖、出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该适当放宽血糖控制的目标，以确保至少避免在近几周内再次发生低血糖。

➤ 推荐意见：

（1）尽管碳水化合物可改善低血糖，但对有意识的低血糖患者仍首选葡萄糖（15～20 g）；如治疗15分钟后仍为低血糖，应再次给葡萄糖；一旦血糖恢复正常，需继续添加一餐或点心，以防止低血糖复发（A）。

（2）为减少低血糖风险，避免空腹饮酒（B）。

（3）对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗且运动前血糖监测＜5.6 mmol/L的患者，应增加碳水化合物的摄入预防低血糖（B）。

（4）2型糖尿病患者摄入蛋白质可增加胰岛素反应，但不增加血浆葡萄糖浓度，因此，蛋白质食物不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖发生（B）。

（5）LGI饮食可改善血糖控制且不增加低血糖风险（B）。