案例概述：患者石某，男，75岁，因突发意识丧失摔倒，救护车急诊入院。追问病史，患者既往有原发性高血压史15年，血压最高170/100 mmHg，口服缬沙坦（代文）控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病史1年，口服阿卡波糖（拜糖平）控制血糖，血糖控制不佳，自测空腹血糖6～7 mmol/L，2小时餐后血糖12～14 mmol/L。否认吸烟、饮酒史。患者目前处于昏迷状态，入急诊后留置鼻胃管。身高1.65 m，平时体重75 kg，BMI 27.5 kg/m2。血红蛋白135 g/L，随机血糖14.5 mmol/L（↑），糖化血红蛋白7.0%（↑），尿素氮4.1 mmol/L，尿酸396 μmol/L，肌酐78 μmol/L，胆固醇6.12 mmol/L（↑），三酰甘油2.8 mmol/L（↑），低密度脂蛋白胆固醇3.8 mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇1.5 mmol/L，血浆白蛋白35 g/L，前白蛋白0.2 g/L，临床应用双联抗生素抗感染治疗。入院诊断：脑梗死、高血压、2型糖尿病、高脂血症。

问题1：如何进行肠内营养支持

根据《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识2013版》推荐意见，重症急性应激期患者能量给予20 ～ 25 kcal/（kg·d），体重按照理想体重60 kg计算（身高165 cm —105），给予总能量1 200 ～ 1 500 kcal/d。对于无并发症的脑卒中患者，蛋白质推荐量至少为1.0 g/（kg·d），急性期分解代谢叠加的情况下应将蛋白质摄入量增至1.2 ～ 1.5 g/（kg·d），即每日给予60 ～ 90 g蛋白质。脂肪量一般不超过35%总能量摄入，且饱和脂肪酸＜10%，多不饱和脂肪酸6% ～ 11%，膳食纤维摄入应尽可能接近到25 ～ 30 g/d。

脑卒中后，脑-肠轴功能受损导致胃肠功能紊乱及肠黏膜屏障破坏，患者可能存在胃排空延迟、胃肠道功能低下，故肠内营养可从少量低浓度开始，逐步达到目标量。重症脑卒中患者肠内营养喂养早期可应用输液泵控制滴速。该患者有糖尿病病史，首选糖尿病专用型整蛋白肠内营养制剂。(www.daowen.com)

问题2：该患者在肠内营养1周后出现腹泻（水样便，每日4次，总量350 ml），如何处理

美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会推荐不要因腹泻而自动中断肠内营养，应在继续肠内营养的同时分析腹泻原因，进而确定治疗方案。院内发生的腹泻多数是轻度的和自限性的，该患者腹泻的原因可能包括肠内营养制剂不耐受、膳食纤维摄入不足、肠道菌群紊乱、低蛋白血症、输注速度和温度不当等。首先应通过大便培养排除感染性腹泻，同时应注意抗生素相关性腹泻的诊断和其他药物引起的腹泻。若存在低蛋白血症，可静脉输注白蛋白纠正。膳食纤维不足引起的腹泻可考虑在配方中适当添加可溶性膳食纤维。

（张美芳）