病例概述：陈某，女65岁，舌根肿瘤，1个月前行舌体全切，术后留置鼻胃管，准备接受放射治疗。前来营养门诊就诊。体格测量：身高162 cm，体重51 kg，BMI 19.4 kg/m2，平时体重55 kg，近1个月体重下降7.3%，小腿围29.5 cm。血红蛋白95 g/L（↓）（B12、叶酸正常、红细胞体积正常），白蛋白34 g/L（↓），前白蛋白0.18 g/L（↓），总胆固醇4.3 mmol/L，三酰甘油1.5 mmol/L，电解质正常。排便困难，3～5天1次。膳食调查显示目前每日鼻饲安素220 g（1 000 ml）、牛奶250 ml和果汁200 ml。具体三大产能营养素供能比及能量见表4-14。

表4-14　陈某膳食三大产能营养素及能量分析

问题1：如何选择肠内营养支持的供给途径

患者由于舌体全部切除、吞咽及进食障碍，术后长期需要肠内营养支持。而鼻胃管仅适合短期应用，管饲＞4周应考虑经皮内镜下消化道造口。与鼻胃管相比，经皮内镜下消化道造口具有不损伤食管、无肺和咽喉部的并发症、不增加鼻窦炎发生的危险性、口径较鼻肠/胃管大、营养输注更方便且喂养管位于腹部不影响整体外观、总费用更低等优点。建议采用PEG作为肠内营养供给途径。

问题2：如何制订目标量

患者口腔肿瘤术后，近1个月内体重下降7.3%（＞5%），BMI低于老年人群正常范围20.0～26.9 kg/m2，小腿围＜31 cm，摄食量为正常摄入的50%～75%。NRS-2002营养风险筛查评分为4分，存在营养风险；MNA-SF评分为10分，存在营养不良。患者血红蛋白95 g/L（↓）、白蛋白34 g/L（↓）、前白蛋白0.18 g/L（↓），存在贫血和低蛋白血症。

给予能量30～35 kcal/（kg·d），体重按照理想体重57 kg（身高162 cm —105），或按低体重老年人实际体重的120%计算，给予总能量1 700～2 000 kcal/d。给予蛋白质1.5 g/（kg·d），即85～90 g/d。

问题3：患者存在便秘，选用肠内营养制剂时应注意什么

患者原先应用的配方中不含膳食纤维，长期单一应用可能会因缺乏膳食纤维而导致便秘。建议适量添加含有膳食纤维的肠内营养制剂，商品化制剂和自制匀浆相结合。含有膳食纤维的商品化肠内营养制剂可参考表4-4和表4-5，自制匀浆时建议增加蔬菜和水果摄入量，选用搅拌机粉碎保留膳食纤维，避免使用榨汁机。水分不足也可导致便秘的发生，应根据尿量，适当增加水分摄入。

问题4：如何制订肠内营养支持方案

见表4-15。

表4-15　配方举例(www.daowen.com)

（续表）

问题5：如何安排肠内营养餐次

居家肠内营养支持患者，肠内营养可采用注射器推注的方式给予，从而让患者保有一定的活动度，午餐与晚餐可采用自制匀浆膳的形式与家人共同进餐。喂养容量一般每次250～400 ml，2～3小时一次，一日6～7次（表4-16）。

表4-16　PEG每日餐次安排参考表

问题6：自制匀浆的操作及注意事项

自制匀浆时应注意保证主食、荤菜、素菜的摄入量和比例。匀浆的量不应根据体积计算，而应根据具体食物用量计算。自制匀浆时米饭、面条、馒头（去皮）、土豆、红薯等为碳水化合物的主要来源；鸡/鸭蛋（清）、畜禽肉、鱼虾、牛奶等为蛋白质的主要来源；足量的新鲜蔬菜水果是保证维生素、矿物质以及膳食纤维摄入所必需；同时自制匀浆时也应添加适量的烹调油。患者及家属通常存在营养都在汤中的想法，而事实上仅有10%的营养在汤里，因此自制匀浆时，切勿只给汤不给肉。

自制匀浆膳的操作步骤：食物洗净切小块（去皮、骨、刺）→称量→煮烂→加水至需要量→加食盐、植物油→搅碎均匀（无颗粒）→煮沸3～5分钟→装至消毒瓶中。当饲养管较细时应注意过滤，以免阻塞管道。

若一次性制备全天的匀浆备用，则应在每次输注前再重新加热消毒，剩余部分必须放入4℃以下冰箱冷藏。

问题7：如何纠正贫血

患者为缺铁性贫血，肠内营养喂养时应注意保证能量、总蛋白质以及血红素铁的摄入。血红素铁主要来源于红肉、动物血等，其吸收率高于非血红素铁（植物性食物来源，如红豆、红枣、黑木耳等）。故自制匀浆时建议增加红肉、动物血的摄入。每日摄入适量红肉，每周增加2次动物血，每次50 ～ 100 g。同时选用富含维生素C的蔬菜及水果，如芥蓝、西蓝花、芦笋、鲜枣、猕猴桃、橙子等，维生素C有助于促进铁吸收。中重度贫血时除饮食外，可遵医嘱额外补充铁剂及维生素C以纠正 贫血。