（一）管饲营养分类

当患者因意识不清、昏迷、上消化道梗阻等造成无法通过口服的方式提供肠内营养支持时，可采用管饲的方式。不必要的置管会剥夺患者进食乐趣、加重患者心理压力，不利于吞咽障碍患者吞咽功能的锻炼。可以通过调整进食体位及姿势、改变食物质地，使其与患者吞咽功能相匹配，可使部分吞咽障碍患者实现安全的经口摄食，从而减少不必要的置管，这对改善患者预后及生活质量有重要意义。管饲分为无创置管和有创置管。

1.无创置管·无创置管分为鼻胃管、鼻十二指肠管以及鼻空肠管。最常用的管饲途径为鼻胃管。当患者存在胃排空障碍或存在胃食管反流风险时，可置十二指肠或空肠管；胰腺炎亦是置空肠管的常见指征，可以有效减少进食对胰腺分泌的刺激。

2.有创置管·鼻胃/肠管适合短期应用，管饲＞4周或不耐受喂养管鼻咽部刺激时，应考虑采用微创（内镜下）消化道造口技术。与鼻胃/肠管相比，其具有不损伤食管、无肺和咽喉部的并发症、不增加鼻窦炎发生的危险性、口径较鼻肠/胃管大使营养输注更方便、喂养管位于腹部不影响整体外观等优点。微创（内镜下）消化道造口技术包括经皮内镜下胃造口（PEG）、经皮内镜下空肠造口（PEJ）以及经皮内镜下胃-空肠造口（PEG-J）。

其中PEG的应用最为广泛，但当存在大量腹水、腹膜透析、严重门静脉高压、重度肥胖或严重肝肿大等情况时，不可采用PEG。已做胃切除、存在胃排空障碍或有误吸风险的患者可以采用PEJ。与外科造口术相比，微创（内镜下）消化道造口置管后喂养开始时间更早（PEG术后6～12小时，PEJ术后即时可开始喂养）、手术并发症更少、费用更低。

（二）喂养管的选择

应根据患者病情的需要选择适宜管径和材质的喂养管。喂养管的标号越大，其管径越大，管径小的喂养管舒适度较好，但易发生阻塞，尤其是当给予黏稠制剂、颗粒较大的（自制）匀浆时；管径大的喂养管更适用于有较多咳嗽的肺部疾病患者或需要常规胃肠减压的患者（表4-2）。喂养管的材质主要分为聚氨酯、硅胶及PVC三种，在相同外径条件下，聚氨酯的内径最大、PVC次之，此外聚氨酯喂养管还具有安全舒适、体内保留时间长、耐胃酸腐蚀、对机体无明显刺激、鼻咽喉部并发症少、柔软易弯曲等优点。

表4-2　喂养管的比较

（续表）

（三）肠内营养输注方式

管饲的输注方式主要包括以下三种：注射器推注、间歇重力滴注及持续输注。注射器推注和间歇重力滴注的共同优点是分餐进食的模式类似于正常饮食，患者可以有较多的自由活动时间，并保证胃肠道有一定的周期性休息状态。不足之处是受肠道蠕动及逆蠕动的影响，常会引起输注速率不均且较易引起腹胀、腹泻、恶心等胃肠道症状。

1.注射器推注·将一定量已配制好或即用型营养液在一定时间内用注射器（容量＞50 ml）缓慢推注，速度每分钟＜30 ml，成人胃排空无障碍时250～400 ml/次，4～6次/天。此种方法适用于鼻胃管或胃造瘘、可活动或不想连续使用喂养泵的患者。

2.间歇重力滴注·将一定量已配制好或即用型营养液置于肠内营养容器（输液瓶或重力滴注袋）内，经输注管和喂养管相连，借重力将营养液缓缓滴入胃肠道内，间隙给予休息，每次滴注量250～400 ml，0.5～1小时内完成，间隔2小时。大多数患者可耐受这种喂养方式。

3.持续输注·不间断地向胃肠道内缓慢输注营养制剂，每日连续输注16～ 24小时，适用于危重患者、十二指肠或空肠喂养者、血糖波动较大者、老年长期卧床以及已发生反流者等。采用持续输注，特别是当营养液较稠厚、经十二指肠或空肠喂养、须限时输注完毕以及为防止短时间输入过量营养液时推荐使用喂养泵。喂养的速率必须在初期有足够的适应递增过程，一般适应期为3～4天，若喂养开始前患者已禁食2周以上，则适应期应延长。在适应期内，营养不足部分应由肠外营养补充。喂养的初速为每小时20～50 ml，适应后可为每小时100 ml，最大可达每小时150 ml。为维持营养液在适宜温度，当采用间歇滴注及持续输注时，应使用加热器。

（四）肠内营养支持的护理及注意事项

1.心理护理·许多患者对肠内营养有畏惧心理，尤其是经鼻插管的不适感，使患者不易接受，甚至产生抵触情绪。另外有的患者对肠内营养的效果持怀疑态度。这些不正常的心理因素对安全、有效地施行肠内营养十分不利。即使患者勉强接受了治疗，一旦施行过程中稍有不顺利或出现轻度的并发症，将导致患者极度不配合。因此做好如下心理护理十分重要：① 肠内营养支持前应提前告知患者或家属，使其有一定的心理适应准备时间。② 向患者或家属讲明拟采用的置管途径、应用制剂种类、投给方式及可能出现的并发症，回答和详细解释患者及家属提出的有关问题。③ 向患者及家属介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增强其信心。④ 在应用过程中及时处理出现的问题，提高患者的安全感。(www.daowen.com)

2.喂养的护理

（1）妥善固定导管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。每4小时检查一次导管位置，以便及时发现导管移位。鼻胃管和鼻十二指肠空肠置管者，导管自鼻孔引出后，应将其紧贴同侧面颊，然后将导管末端夹于同侧耳后。神志清醒的患者分别于导管穿出鼻孔后和面颊处用胶布行两点法固定，每1～2天更换胶布重新固定1次；对于躁动不安、不能配合的患者，导管应用胶布或创可贴贴于面颊部固定。

（2）输注营养液时应注意营养液的温度、速度、浓度及量。

1）应保持营养液在适宜温度，以37～42℃为宜（略高于手部温度）。过热可灼伤胃肠道黏膜，且易导致营养素损失；过冷可刺激胃肠道，引起肠痉挛或腹泻。

2）输注速度不宜太快，应从低速开始。

3）浓度应根据具体病情进行调整，必要时从低浓度开始喂养。

4）成人无胃排空障碍时，营养液可分少量多次给予，每次250～400 ml，两次间隔时间2～3小时，期间注意胃肠道症状，如有腹胀、腹泻等症状，及时与医生或营养师沟通。调整时一般不同时增加营养液的浓度和量。

（3）在病情允许的情况下，喂养时应将床头抬高30°～45°，并且喂养完毕后继续保持该体位至少30分钟，防止反流、误吸的发生，从而预防肺部感染。

（4）需定时翻身和吸痰的患者，应先翻身吸痰再开始管饲。

（5）注意喂养管道卫生，每次输注前后宜用20 ml温水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，从而彻底清洗喂养管以免细菌污染。

（6）使用重力滴注袋者，须注意袋子的清洁与更换。

（7）胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2～3天更换1次，换药时应注意缝线有无松动、皮肤有无感染及渗液等情况。内外固定垫片勿过松或过紧；每天将外垫片松开1次，转动导管。当切口渗漏或感染时，按常规伤口处理方法，必要时切开引流。导管移位者可盲插重置或内镜下重置。

（8）切勿将药物与营养液混合喂养，通过喂养管输注药物时须与营养液有一定时间间隔，且应将喂养管冲洗干净。

（9）喂养管堵塞时，应先查明原因，排除导管本身因素后，可先用温水加压冲洗导管，有利于排出堵塞。如此法失败，可用细的导丝插入导管内，疏通管腔。