一、人类疾病观的转变

（一）客观疾病说

疾病是一种纯粹客观化、医学化的自然科学语言吗？疾病与价值判断有关吗，抑或仅仅是一类科学现象？这类问题在人类历史上曾经是、至今也仍然是医学及某些社会科学领域争论的焦点。

千百年来，西方社会一直在寻求以期发现一种所谓客观的疾病，它可以摆脱任何具体目标和期望（即价值观念）。这种追求至今也仍然被执着地坚持着。这种追求可谓源远流长。早在古希腊时代，柏拉图就指出：神是善的，神总是按照永恒的模型来创造世界。而且，神没有嫉妒心，他愿意使万物尽可能地像他自己。这样，我们就只能有唯一的一个世界，而不可能有两个世界，因为世界是被创造出来的一个摹本，并且是“被设计得尽可能地符合于为神所理解的那个永恒的原本的”。[9]就人和人体而言，也有一个符合于神所理解的永恒的、原本的、客观的摹本，而拙劣的临摹或者临摹的失误就是疾病的症状了。在亚里士多德的观念里“本质”是非常重要的一个词汇。你的“本质”就是“你的本性所规定的你之为你”。它是你的那样一些属性，你若丧失了这样一些属性就不成其为你自己了。一个个体事物拥有自己的本质，而且，每种品类也都有自己的本质[10]。 “人们能够发现事物的本质，并通过检讨这些本质来揭示出内在的标准。”[11]由此，人们认定，人也有所谓的本质，人的本质也可以被发现和检讨，从而揭示出人的内在的标准。与这些标准有出入的地方就是疾病的所在。斯多葛学派则更进一步。斯多葛派的创始人芝诺不相信有偶然这样一种东西的存在，他认为自然的过程均是严格地为自然律所决定的。“整个宇宙直到最微小的细节，都是被设计成要以自然的手段来达到某种目的的。⋯⋯一切事物都是那个叫作‘自然’的单一体系的各个部分；个体的生命当与‘自然’相和谐的时候，就是好的。”[12]因此，他们认为人的命运在遵循自然规律时最佳。而疾病是对人体自然规律的违反与破坏，在疾病状态下的人的命运是一种不佳的状态。基督教多少吸收了以上这些观念。从基督教教义来看，每个人之所以为人，乃是透过上帝无限的自由意志被造，并且分有着上帝自己的形象，“我们要照着我们的形象，按着我们的样式来造人”。[13]人是被上帝设计出来实现上帝目的的。上帝在创造人时参照自己的形象，给人和自然注入了一定的标准。因此，人有其自身的、内在的标准和目标。疾病只不过是对人类正常的自然功能的偏离，是人体的一种非自然的或异常的状态。对照着人体的自然状态，功能紊乱、容貌不正和无能等种种疾病症状均可以通过单纯的生物医学手段作出客观判断。

除了笼罩着神学色彩的探索外，还有尝试以世俗的方法探讨客观的疾病的，具有代表性的就是布尔斯的研究。布尔斯既不诉诸有神论，又摆脱社会的价值观念，而是通过诉诸典型的物种水平来发现一种价值上中立的疾病。他的疾病概念是这样形成的：先由具有同样功能设计的生物组成的一个自然类作为参考类，对于参考类成员的生存和繁衍的有统计学意义上的典型助益的即是正常功能，疾病或是对正常功能能力的损伤，或是对由环境因素导致的对功能能力的限制。在进化产物中发现自然设计，使得疾病作为物种异常来得到说明，从而不负载任何具体的价值观念。[14]卡斯也认为存在一个客观决定的、自然的、与人的价值观念无关的医学目标，那就是追求健康或健康的人，而健康则是人的生命有机体作为一个整体的良好运作状态，健康乃是一种中性的事实，而不是一种负荷价值的规范。[15]追求“客观化”疾病的思想显著地影响了临床医学。16世纪以后，西医学在临床医学中流行采用还原论方法[16]。

中国的道家也有朴素的自然法疾病说。道教医学认为“人是一个小乾坤”，是天地自然的一部分，天供人以生存的必要条件，人应顺天地自然的关系和规律，使之达到“天人相应”的境界，这样才能“长生久视”尽终天年，反之则灾害降临，疾病丛生。道教医学通过认识自然界的变化规律来研究掌握人体生命活动的变化规律。

（二）疾病的社会学观

以上种种客观疾病说实质是走入了一个“客观主义”的误区。早就有有识之士对之提出了挑战。1847年，法国医学家诺尔曼断言：“医学科学的核心是社会科学。”翌年，魏尔啸又说：“医学是一门社会科学。”20世纪30年代，著名医史学家西格里斯也指出：“医学与其说是一门自然科学，不如说是一门社会科学。”凡此种种，牵涉到一个科学事实与精神价值的问题。西方近代的思想启蒙运动之后，理性获得了在西方人心目中的前所未有的突出地位。他们认为理性可以洞察一切，建立在经验观察基础上的自然科学方法是知识唯一可靠的方法。这种对理性的过度推崇固然促进了自然科学的迅猛发展与现代工业文明的辉煌，但是也直接导致了人文精神的衰落、甚至缺失，直至19世纪至20世纪初科学实证主义的泛滥。在科学实证主义看来：首先，科学事实高于一切，道德与价值不受重视。其次，科学事实与道德价值界限分明，二者不能、也不会混淆。再者，科学是客观的，实在的，有权威性，而伦理或价值是相对的，“软性的”，往往因人而异，不具权威性。由以上的观念延伸下来的结果是：科学与医学既是权威科学，那么科学家与医学家也是权威者，他们也是科学及医学引发出来的伦理问题方面的专家。一个对的、好的医学决定就是一个对的、好的伦理决定。[17]由于科学的威信是一种理智上的威信，而不是统治的威信，否认科学的威信的人并不担心像否认宗教威信那样会遭到什么惩罚或报应，而且科学是中立的，因此，更多的人转向迷恋科学。[18]在纯粹的自然科学视野里原本生机活泼的宇宙被化为僵死的机械关系，而人生的本来情趣也被斩杀的干干净净。但是理性认识绝不是到达真实的唯一途径，而科学也决不能取代传统的精神价值。[19]客观主义使科学非人化和非人性化，实际上也就取消了科学本身。[20]值得庆幸的是20世纪以后，人类已逐渐认识到科学异化对人类的种种危害，开始有意识地扭转这种疾病观，疾病的社会学观受到了广泛的认可。在社会学者的眼里，疾病是一种社会偏差，症状为当事人没有表现出社会所期待的行为，需要社会控制机构（法院、教会或医院）对他进行矫治或惩戒。疾病社会学观的建立意义重大。在这之前疾病是医学命题，只有医生可以讨论，此后社会学者也可以参与其中。[21]

20世纪最伟大的生命伦理学家之一，恩格尔哈特在他的著名论著《生命伦理学的基础》[22]中对此问题也大有着墨。恩格尔哈特不相信一种所谓的客观疾病的存在。他把他的论证建立在对客观疾病的追求的批判上。他首先批判了有神论者的客观疾病说。有神论的种种说法的前提假设就是：你必须是个有神论者，或崇拜宙斯，或信仰上帝，或者是其他的神。事实证明，在一个俗世的、多元的社会中，这种假设并不能普遍成立。这些理论对一个无神论者或一个唯物主义者是没有任何影响力的。因此，有神论的客观疾病说也就不能放之四海而皆准。卡斯把健康概括为生命机体作为一个整体的良好运作状态，恩格尔哈特认为，要想回答何为“良好运作状态”这一问题，则必然牵涉一些具体的人生目标和期望。在恩格尔哈特看来，我们之所以把有些状态看作不健康，首先是由于我们把它们评判为负价值，把它们同痛苦、无能和异常联系在一起，并通过医学来寻求改善手段。这就是说，健康判断的核心是价值判断、是人生欲望、是生活目标。人们在所期望的自由度、体型、仪表和生命长度的基础上结合环境状况而形成了具体的健康和疾病判断。健康不过是多种人生目标中的一种，既然医学作为一门艺术不仅有能力关照健康，而且有能力关照其他人生目标，那么，我们没有什么理由要像卡斯那样把医学目的仅仅界说为追求狭义的健康目的。医学目的不可避免地将是多元化的[23]恩格尔哈特认为布尔斯的尝试也有多方面的困难：首先，布尔斯把重点放在个体的生殖良好上，以是否有助益于个体的生存和繁衍作为判断身体功能正常与否的标准。这一概念过于狭隘，不具有包容性。而且，个体的良好生存和繁衍不过是布尔斯自己所设定的一个具体目标，而不是在进化过程中发现出来的所谓的自然目标。再者，统计学说明只有提示意义，没有确定意义。另外，人们一定要在具体的环境和具体的目标预设下才能判断什么情形是疾病，“非典型物种功能的非典型物种水平加之减低了的生殖率并不是把一种情况看作疾病的充分条件”。[24]恩格尔哈特秉承了经过黑格尔改造过了的康德思想。“强调未经人们的评价、说明和塑造过的实在是与人们的生活实践无关的东西，而人们其实是以各种不同的方式来形成实在。”[25]恩氏认为人们只有通过概念才能认知实在，我们永远无法知道未经我们的概念系统解释过的实在。我们看待世界的方式总是受到社会的、科学的和价值的期望的塑造，因而我们所有的知识系统都具有历史的和文化的条件。就疾病和健康等医学概念和医学知识而言，情形也无例外。[26]但他同时强调，遵循康德认识论并不是说人们可以按照自己的希望来随心所欲地创造一个世界，而是说一些基本概念构成了经验知识之成为可能的必要条件。没有一些先验的基本范畴，诸如实体、因果等等，任何经验知识都是不可能的。但在同时，这些基本范畴需要统合具体的知觉经验，才能形成经验科学知识。同理，医学使实在医学化，“医学塑造了经验世界由以形成的方式，它为我们限定了实在。”[27]“医学实在乃是描述的、评价的、说明的和标记社会的关注之间的复杂的相互作用的结果。我们谈论、反应和体验医学实在的方式是由这些关注形成和指导的。”[28]在恩格尔哈特眼里，健康和疾病判断的核心是价值判断。

恩格尔哈特的观念也受到了广泛的批判。首当其冲的是他的主观主义的取向，以及构造主义的认识论观点。不过，不管有怎样的不同意见，但在价值判断是否参与了疾病概念的形成的问题上，还是取得了基本一致的看法，即肯定价值判断参与了疾病概念的形成。价值概念是人文科学的基本范畴，各类人文学科参与讨论疾病也就不足为奇了。在此我们可以引述世界卫生组织在其章程“序言”中对健康所下的定义：“健康不仅是没有疾病，而且是一种个体在身体上、精神上、社会上完全安宁的状态。”生命充满精神意义。疾病不仅是个体在身体上的不安宁，精神上及社会上的不完全安宁的状态甚至更让人困扰。种种现实甚至表明，影响当前人类健康和疾病的主要因素是社会因素。因此，讨论疾病也不只是医生的专权了，疾病也不只是医生在科学实验室里就能解决的问题，必须有社会科学讨论的广泛参与。否则，即使个体的身体处于最佳状态，而他的精神上和社会上却有欠缺，我们也只能说他处于一种亚健康状态。社会科学的讨论是为了还患者一种精神和社会上的安宁。如果临床医生是身体上的医生，是身体创伤的医治者，那么，社科研究者就是心理上的医生，是心灵创伤的医治者。疾病不只是一种消极的客观存在，只消等着医生用实验的方法去揭示和发现，疾病其实与价值判断紧密相关。“以科学量化方法的研究，仅能针对社会中的各种现象与事实加以探讨，却无法根据事实的研究作出价值的判断。”[29]医学若只遵循科学实证主义的路线则终将遇到发展上的瓶颈，因为从实证研究中我们只能得到一些数据资料，要如何来诠释这样的数据代表着怎样的意义，仍然必须透过社会科学的价值反省来赋予它意义。科学知识一如其他各种信念体系，是受社会条件制约的，是社会集团的产物，是特定环境中特定人群活动的成果。自然科学知识和社会科学知识一样，也是社会建构的[30]。

二、社会理念上的艾滋病观与法律的作为

讨论了以上这些，似乎能不能用社会科学的方法探讨艾滋病相关问题就应该是不言自明的了。“讨论艾滋病牵涉到现象说明和意义诠释两个层面，也就是事实认定与价值判断，二者分属于科学与哲学的论述。然而根据科学哲学的看法，事实认定本身即含价值判断，价值判断则必须扣紧事实而发，因此二分下的考察只是权宜之计，并非必然分化。”[31]第一届国际大专辩论会的辩题就是艾滋病是医学问题还是社会问题？正方强调艾滋病是医学问题，艾滋病问题要在医学方面找到解决它的方法，并且要用医学的方法去预防它，而不是用“社会”什么的一些空话和“道德”来解决这个问题。这种观点在实践中显然无法成立。持艾滋病是社会问题的反方最后取得了辩论的胜利。当然，辩论会的胜利并不意味着此种观点的必然胜利。然而不管怎样，至少艾滋病不是一般的疾病，它已大大超过了医学的范围，它与价值判断的关系显得更为密切。艾滋病和艾滋病病毒感染是一种生物心理社会现象。“在某种意义上，任何疾病都是一种生物心理社会现象，但其他疾病没有像艾滋病的艾滋病毒感染那样，突出地显示了疾病的生物社会心理性质。”[32]艾滋病病毒所以能在人群中传播，主要通过HIV为介体，以个体的心理因素及社会因素为中介，从而使人产生严重的心理、社会后果。艾滋病和艾滋病毒感染与人们的性行为显著相关；艾滋病和艾滋病毒感染的蔓延有着宽广的社会经济背景，如贫穷、失业等；女性对HIV的感染率高也更突出了妇女的不平等地位o[33]因此，对HIV的控制及AIDS患者的治疗仅靠高超的医术是远远不够的。

艾滋病既然是一种社会意义上的疾病，法律在此一问题的解决上必将有所作为。首先，法律本身就是一种极其重要的社会规范，他可以就艾滋病问题表明自己的态度，而且由于他所拥有的得天独厚的强制力，使得法律与其他社会规范（如道德、习惯、宗教等等）相比，更具有优势。法律可以在很强的意义上形成实在。其次，从法律创设的目的来看，法律是为创造良好的生活状态而设。这也就意味着，就法律制度而言，它不仅是要关注人们的行为是否出格，更为关键的要为社会提供一种“守法”状态下的良好生活方式。在西方社会里往往将法官比诸医生及牧师，这本身就将法官（法律的践行者）同时也视为人们精神创伤的疗治者。艾滋病人要面临生理上的折磨，但更大的威胁还是社会的歧视与疏远。因此，艾滋病人若要恢复良好的生活状态，除了要有医生进行躯体上的疗伤外，更需要有法官助其恢复俗世的良好生活状态。再次，法律在很多情况下是一把双刃剑，我们可以通过讨论与争辩来避免法律成为歧视艾滋病人的制度性根源。最后，艾滋病问题上也遭遇了诸多法律问题，而且有些问题只能用法律的手段解决才能取得期望的效果，法律对此不能置若罔闻。总之，对艾滋病进行法理上的探讨是合理和有益的。

[1]于欣：“HIV/AIDS相关的精神卫生问题”，载“亚洲医药网”，访问时间：2000年7月26日。主要表现在：“预防和干预工作成效显著，HIV的感染率和艾滋病的死亡率逐年下降；有关艾滋病预防、治疗和研究的法规政策相对比较完备，资金来源有保障，工作有章可循；不同政治倾向、不同宗教信仰、不同种族、不同性取向的人群，在反艾滋病上达成共识，从对立走向合作；社会宽容性增加，民权运动重新受到人们的理解和支持；不同学科、不同领域、不同国家的协作日益加强。”

[2]〔2〕举例说来，艾滋病人与下岗职工相比，得到的道德评价迥异。艾滋病人往往被认为是自作自受，因而不像下岗职工那样可以得到社会的帮助和同情，他们往往生活在一个人情匮乏的世界里；下岗职工还有再就业的机会，可以从头再来。而艾滋病人一旦被病魔袭击之后，却是踏上了一条走向死亡的不归路。至少现代医学未能有好的医学方法对付艾滋病。联合国艾滋病规划署主任帕乐特博士认为研制抗HIV的疫苗至少还需425年。

[3]王延光：“艾滋病、政策与伦理学”，载陶黎宝华、邱仁宗主编：《价值与社会》（第1集），中国社会科学出版社1997年版，第157页。

[4] 郑慧文：“艾滋病：心魔还比病魔可怕！”，载《TRUSTMED》1999年11月12日。

[5]聂精保：“对一个以个体病人和弱势人群为中心的医学人文社会学的企盼——《医学与哲学》创刊20周年寄语”，载《医学与哲学》2000年第10期。与之相反的例子，则是著名的“丧钟为谁而鸣？”的作者乔杜尼所阐述的“社会情感”：“人不是一个孤岛和独立存在，人们都是一个陆地的碎片，一个大陆的部分，如果海水冲走了一个土块，冲走一个海岬，冲走你的朋友或是你自己，结果都是一样的。欧洲因此而变小了，任何人的死都损害了我，因为我与整个人类相关。不需要知道丧钟为谁而鸣，它就是为你而鸣。”转引自[美] 莱斯利·里普森：《政治学的重大问题——政治学导论》，刘晓等译，华夏出版社2001年版，第28～29页。

[6]艾滋病宣传形象大使濮存昕的宣传口号。

[7] 光出来的河南省上蔡县芦岗乡文楼村共有村民3170人，1995年前有1310人因为贫穷而曝卖血，其中有518人被发现艾滋病病毒抗体阳性。

[8]文思慧：“艾滋病的建构与解构”，载《应用伦理研究通讯》1997年第1期。

[9] [英] 罗素：《西方哲学史》（上），何兆武、李约瑟译，商务印书馆1996年版，第190页。

[10][英] 罗素：《西方哲学史》（上），何兆武、李约瑟译，商务印书馆1996年版，第215页。

[11][美] 恩格尔哈特：《生命伦理学的基础》，范瑞平译，湖南科学技术出版社1996年版，第210页。(www.daowen.com)

[12][英] 罗素：《西方哲学史》（上），何兆武、李约瑟译，商务印书馆1996年版，第322页。

[13]《圣经》创世纪一章，第26节。

[14][美] 恩格尔哈特：《生命伦理学的基础》，范瑞平译，湖南科学技术出版社1996年版，第19页。

[15]艾川：“它山之石，可以为错——《生命伦理学的基础》一书的启发”，载《医学与哲学》1996年第8期。

[16]还原论方法有两个主要论点：（1）任何事物的整体都是由部分构成的，应当而且完全可以把整体分解为部分加以认识，所以生命的整体结构和性能完全应该可以从他们的组成部分的结构和性能中完全解释清楚；（2）生命运动是由比较低级的物理化学运动组成，因此，生命的高级运动也应该还原为低级运动去认识，所以生命和疾病现象完全可以用物理化学规律来解释清楚。

[17]许志伟：“面对科技，生命何以自处——论北美生命伦理学”，载《复旦学报（社会科学版）》1999年第2期。

[18]杨晓煜、黄燕芳：“医学模式与哲学”，载《医学与社会》2000年第4期。

[19]熊吕茂：“梁漱溟与柏格森的生命哲学”，载《常德师范学院学报》2000年第2期。

[20]转引自刘可勋：“关于中医诊断指标‘客观化’的反思”，载《贵阳中医学院学报》2001第1期。实际上，至少从“科学”在拉丁文的本意而言，它是与“自由”或者良好的生活方式联系在一起的。

[21]刘仲冬：“疾病的社会学观”，载《医望杂志》1998年第5期。

[22]“自生命伦理学这一学科诞生以来最重要的一本书”，豪渥尔斯语，参见恩格尔哈特著的《生命伦理学的基础》一书的封底。

[23]艾川：“它山之石，可以为错——《生命伦理学的基础》一书的启发”，载《医学与哲学》1996年第8期。

[24][英] 罗素：《西方哲学史》（上），何兆武、李约瑟译，商务印书馆1996年版，第216页。

[25][美] 恩格尔哈特：《生命伦理学的基础》，范瑞平译，湖南科学出版社1996年版，第200页。

[26]李一平：“医学伦理学·关于道德的多元化——就《生命伦理学基础》与恩格尔哈特的对话”，载《医学与哲学》1997年第8期。

[27][美] 恩格尔哈特：《生命伦理学的基础》，范瑞平译，湖南科学出版社1996年版，第199页。

[28][美] 恩格尔哈特：《生命伦理学的基础》，范瑞平译，湖南科学出版社1996年版，译者前言。

[29]黄霍：“社会哲学的基本问题”，载[英] 戈登·葛拉姆：《当代社会哲学》，黄藿译，桂冠图书公司1995年版，译序第Ⅶ页。

[30]刘君君：“科学技术人类学：科学技术与社会研究的新领域”，载《南开学报》1999第5期。

[31]钮则诚：“艾滋病的应用伦理反思”，载《应用伦理研究通讯》1997年第1期。

[32]邱仁宗：《艾滋病、性和伦理学》，首都师范大学出版社1997年版，第41页。

[33]邱仁宗：《艾滋病、性和伦理学》，首都师范大学出版社1997年版，第41～42页。