D.S.Kringos，M.Akman，W.G.W.Boerma

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

土耳其位于欧洲东南，人口7256万，领土785347平方公里，人口密度约为每平方公里92.4人(TurkStat，2009)。土耳其分为7个大区、81个省。2008—2009年人口增长率为1.45%，生育率为2.16(Hacettepe University Institute of Population Studies，2008)。目前，土耳其15~64岁人口占67%，65岁以上占7.0%，其中女性占49.7%。各省人口密度不同，从通杰利省的每平方公里11人到伊斯坦布尔省的每平方公里2486人不等(TurkStat，2009)。

1.2  经济与发展

土耳其是议会制共和国。从1923年成立共和国至今，土耳其已经形成了世俗主义的传统(arkoglu，2004)。总统是国家元首，更多的是一种象征角色。行政权主要由总理掌握，总理负责组建内阁政府。国家立法由单院制的土耳其大国民议会承担。

以购买力平价计算的GDP来衡量，土耳其是世界第十五大经济体，如果以名义GDP评估，土耳其世界排名第17位(World Bank，2009)。土耳其是OECD和G20经济体的创始成员国。2009年人均GDP为12476美元(IMF，2010)。土耳其人力发展指数为0.679，世界排名83位，属于高度发展国家(UNDP，2010)。土耳其失业率相当高，2009年失业率为14%(TurkStat，2009)。

目前土耳其有47.9%的人至少接受过8年学校教育，但是3.62%的男性和14.65%的女性为文盲(TurkStat，2009)。

1.3  人口健康

土耳其人均出生期望寿命女性为75.8岁，男性为71.5岁(TurkStat，2009)。过去几年里，婴儿死亡率显著下降，2008年为17‰(Hacettepe University Institute of Population Studies，2008)。如果考虑所有的健康指标，各省的差别还是很大的。2008年医疗机构报告主要死因分别为心血管疾病(34.3%)、肿瘤(15.3%)、呼吸道疾病(11.4%)以及神经系统疾病(5.5%)。根据性别来看，心血管疾病是女性住院期间的首要死因(37.1%)，男性略低(32.1%)。肿瘤在男性住院死亡率的比例为17.7%，女性为12.1%(Ministry of Health，2010)。根据2004年的疾病负担报告，围产期疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、关节炎和心理障碍构成了土耳其人口主要的慢病经济负担(Ministry of Health & RSHMB，2004)。

1.4  卫生保健体系的特征

表30.1显示了一些土耳其卫生保健的基本特征。从1961年开始，根据《卫生服务社会化第224号法案》，卫生体系的主要结构包括卫生所、卫生中心(每5000~10000人设置1个)、初级保健母幼健康和计划生育中心、省级和区级医院。社会化的基本途径主要是服务提供的整合(Ministry of Health，2009)。随后的数十年出现了多个陷阱和无效化的倾向，如地区卫生地位的不平等，1/3的人群未能享受健康保险，不同保健基金提供服务的差异，以及“看门”服务的缺乏，这迫使当局1980年又不得不进行改革。因此，在过去数十年，土耳其经历了比较重大的转型过程。这种转型过程与世界其他国家在具体行动中呈现了类似的特征，譬如那些欧洲不太发达国家近来的卫生改革。从2003年开始，土耳其卫生部发起了由世界银行支持的卫生保健改革，即“卫生转型项目”。其项目目标在于根据公平、效率和有效的原则，组织、保障和提供卫生服务。项目主要包含以下三个主要举措：

·通过统一筹集资金提供全面的健康保险计划；

·公共卫生保健和家庭医生计划的强化；

·促进医院自我管理和筹资(Tatar & Kanavos，2006)。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。土耳其数据来源于土耳其统计数据(TurkStat，2010)，欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)，Vujicic，Sparkes & Mollahalilog lu(2009)，HNP，世界银行(2009)，2009年进展报告。

2010年底，家庭医生计划将在土耳其所有的省推开。用于初级保健的预算从20亿土耳其里拉(9亿欧元)上升到2009年的40亿里拉(18亿欧元)(Ministry of Health，2009)。虽然这些发展令人鼓舞，但实际上仍然面临诸多挑战。首先，家庭医生的数量还远不足以满足人群的需求(Tatar & Kanavos，2006)。2008年，土耳其每千人拥有1.4名医生和1.3名护士(Ministry of Health，2009)。另一项挑战是初级保健的“看门人”角色。目前实际上土耳其没有转诊系统(Ministry of Health，2009)。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

初级保健的重要性已经被认可多年，从1961年就通过《卫生保健提供的国有化法》得以确认。但直到2003年，由于政府承诺长期支持和大众卫生需求的变化，才将家庭医生引入初级保健体系。

政府通过了好几项法律、战略性政策和正式文件来阐述土耳其当今和未来初级保健的愿景。包括一些与初级保健相关的具体措施，如初级保健学科的建立，家庭医生、护士和其他初级保健岗位职责和任务的明确，家庭医生的教育背景和要求，家庭医生分布的最低标准，农村地区初级保健设施的最低标准，初级保健医疗档案的保存及要求，初级保健绩效的监督等。但在现有的公开文件中，没有专门设定初级保健政策目标(包括具体的推进日期)。

卫生部是土耳其初级保健、医疗服务的主要提供者，是预防性健康服务的唯一提供者。初级保健有其独立的全国性管理部门(初级保健总理事会)，其筹资从1963年开始通过卫生部统一预算(Kringos et al.，2008；Ministry of Health，2009)。大约75%的初级保健设备设施都由卫生部负责，另外25%由大学、土耳其军队和私营所有者负责。从中央政府的角度看，土耳其卫生部负责全国的卫生政策和卫生服务。卫生部所属的初级保健总理事会卫生保健总署负责健康中心(如今被称为家庭健康中心)和社区健康中心的战略制定和具体管理。各省的卫生委员会负责本省辖区的卫生服务。81个省卫生委员会的工作人员由卫生部任命，但须征得省政府同意。省卫生委员会对卫生服务的范围和数量做出技术方面的决策，同时还负责对医务人员和财产进行管理。省级卫生保健单位主要包括家庭健康中心、社区健康中心、母幼健康和计划生育中心(根据转型项目，这些机构数量减少，主要职能并入了社区健康中心，他们也不仅仅只负责服务提供，而是更多地承担组织和健康教育职能)、结核病防治所和医院。2010年底，土耳其共有家庭健康中心6330个、社区健康中心986个、家庭医生岗位20183个。

过去，土耳其中央和省政府之间的沟通不畅，缺乏合作，这导致了卫生服务的提供不均衡，甚至超过了过去集中管理卫生保健服务的时期。不过，现在看上去各省初级保健政策和特殊的优先领域似乎没有那么大的差距。目前各省都重视统一的实施标准，伊斯坦布尔人口超过1000万，由于过去忽略初级保健，现在面临巨大的挑战。不过各省之间还是存在一些其他方面的差异，如家庭医生的分布以及初级保健医生的支付机制等。不过，这些差异不是各省卫生政策导致的结果，而是由于在不同阶段引入初级保健的结果。家庭医生的任务、责任、覆盖率(如病人的共付机制)，或者家庭医生服务的目标人群标准方面各个地区没有差异。因此，除了分散化的行动，卫生部在初级保健中的作用还是很大的。为促进政策的共建共享，医学组织和专业人员，以及其他非政府组织都会与卫生部一道参与卫生政策的制定(Kringos et al.，2008；Savas，Karahan & Saka 2002)。

目前的法律和官方政策明确规定了家庭医生的最低分布要求，以及农村地区初级保健设施的最低标准，但并没有规定初级保健机构和设施的均匀分布(某些不发达地区除外)。从地理上讲，土耳其的初级保健医生分布相当不公平。

质量改善机制逐步在初级保健领域展开，但内部从业检查和卫生当局的检查，包括外部临床检查都很少进行。专业人员强制性和周期性的知识技能测试也没有推广。

卫生部负责初级保健医生的认证。要注册成为家庭医生，需要接受再培养课程，主要由家庭医生协会和医科大学相关院系联合开展。目前，初级保健还没有定期的再认证机制，也没有相应的标准，譬如是否接受了最低标准的继续医学教育，或者是否从事家庭医生职业超过某个固定时间(职业年限)等。虽然大约10%的在岗初级保健医生都是通过了职业培养的家庭医生，但是对家庭医生没有专门的医学专业要求。类似的，护士也不需要专门的初级保健培养。初级保健进行强制性职业培养的最低要求，当局也没有规定，预期到2017年才可能会就强制性的职业培养达成一致。开设初级保健的设施机构最低标准，如房屋设计、设备和卫生条件等最低要求都有相应的管制措施。

卫生部负责开发和实施初级保健临床指南，主要是自上而下推行。指南的主题由卫生部确定，然后分配给医学专家起草指南，指南的编撰还需要全科医生和家庭医生的共同努力。指南完成后会由卫生部统一发放到所有的健康中心(Kringos et al.，2008)。

基本的病人权利，如知情同意权、病人医疗档案的使用权、机密使用权和病人的申诉权都在1998年的病人权利条令中有明确规定(Kringos et al.，2008).

2.2  初级保健的经济背景

初级保健2009年的预算为40亿克朗，大约18亿欧元(Ministry of Health，2009)。

2000年，在土耳其健康总支出中，2.3%用于预防和公共卫生。2007年欧洲晴雨表公司开展了一项调查显示，29%的土耳其受访者认为家庭医生服务不太能负担得起(European Commission，2007)。

尽管正式的初级保健服务都是免费的，但是财政部的一项声明称，受管制的自费门诊支付将在2009年9月到期。根据该项声明，病人每次请家庭医生看病需要支付2克朗(0.92欧元)。一般情况下，病人都是在取药时付给药房。这种情况还在争论之中，国会准备在2010年4月停止实施该方案。目前请家庭医生仍然是不收费的，但是政府可能随时会另寻途径来设置共付机制(State Council Division 10，2010)。2008年土耳其14.4%的男性和10.9%的女性没有健康保险。

2007年，多数初级保健服务机构都是国有的。一项2007年完成的关于土耳其两省家庭医生的WHONIVEL研究(博卢省，n=37；埃斯基谢希尔省，n=41)表明，几乎所有的家庭医生(90%)都拿薪酬服务。此外，在博卢省和埃斯基谢希尔省分别有59%和35%的家庭医生有人头费收入(总收入还包括另外的奖金，如在不发达地区工作的医生，针对预防服务给予一定的绩效工资)(Kringos et al.，2008)。到2010年末，所有在初级保健工作的家庭医生都是同卫生局签约的私营医生(Kringos et al.，2008)。拥有五年工作经验的家庭医生每月收入为2250欧元，图30.1显示了这些收入与其他医学专业人员年收入之间的关系。最近(2010年12月30日)，《合同与支付管制目录》出版了。根据这个目录，家庭医生的收入与他接受的职业培养正相关，其他影响因素还包括：他们完成预防性服务(接种、产前保健等)的百分比，在家庭健康中心的质量等级，是否服务更多的孕妇、老年人和儿童，是否在不发达地区工作等(Ministry of Health，2011)。

图30.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

目前土耳其没有强制性的转诊体系，这意味着病人可以在任何时候到任何卫生部门或找任何专业人员。初级保健由家庭医生提供，但也包括所有的专科医生。2007年，所有在岗医生中，有13.8%在初级保健机构工作(全科医生或家庭医生)(Kringos et al.，2008)。图30.2显示全科医生数量在过去多年平稳增长，但是其他专业的医生增长缓慢。

图30.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

2007年，家庭医生的年龄平均为39岁。2007年，对土耳其两省家庭医生的WHONIVEL研究表明，41%的家庭医生不到35岁，38%在35~45岁，21%超过45岁(Kringos et al.，2008)。

一般来说，一名土尔其家庭医生每周平均工作51.2小时(Kringos et al.，2008)，官方规定的最低工作时限为每周40小时，另外的加班工作属于自愿性质。2010年5月，土耳其卫生部签发了一项家庭医生执业指南，该指南描述了初级保健领域各类专业人员的职责。但是实施家庭医学的法律还没有提交讨论，不过此项工作正在进行中，估计在2011年冬将提交给国会议员，或者推迟到2011年选举以后提交。

初级保健家庭医学专业正在成为一项职业。过去成为非专业的全科医生是走向专科医生的第一步。不过现在，家庭医学正慢慢成为一种固定的专业。家庭医学的岗位每年在500个左右(占所有医学专业的11%)。家庭医学专业的大学生招生率通常都能达到80%。到2007年为止，大概每年有300名家庭医生完成研究生培养。

土耳其3/4的大学(54所中的40所)都设立有家庭医学系。这些院系同时从事教学和科研工作。多数家庭医学研究生培养需要三年时间。在所有大学中，必须安排部分家庭医学培养项目在初级保健机构开展，时间从6个月到1年不等(Kringos et al.，2008)。家庭医学职业培养的课程最近刚刚被修改，即他们必须强制性地为全体居民服务18个月。

全国家庭医生的专业组织是土耳其家庭医师协会(Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlk Dernei，TAHUD)，成立于1990年。TAHUD的活动包括保护和促进其会员的利益、职业发展、教育和科研。该组织内部发行季刊。目前全国7个省有家庭医生省级协会。土耳其的几个省还有一些独立的家庭医生协会，主要是服务那些没有受过职业培养的家庭医生，不过有部分协会也有专业的家庭医生加入。2008年由所有省级协会共同组成的土耳其家庭医生协会联盟成立。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

近些年，在初级保健机构工作的家庭医生数量正在系统地增长。但与医生的总量相比，初级保健机构的医生和护士数量仍然存在短缺。此外，家庭医生在地理分布上也有差异。2007年，密度最高和最低的省每10万人拥有的医生数量相差34名(Ministry of Health，2010)。东部省份看起来比西部省份更显短缺(包括初级保健医生和护士、妇科医生、心血管医生、外科医生、牙医、药剂师和住院护士等)。目前，没有最新的初级保健专业人员登记数量供制定人力资源规划，而制定规划是克服这种短缺现象的重要手段之一(Kringos et al.，2008)。

在某些农村地区，由于药剂师的缺乏而造成药品供应的短缺。卫生部正计划在这些地区引入流动药房，就像部分农村地区的流动初级保健服务一样。

2007年，在欧洲晴雨表公司的调查中，只有60%的土耳其受访者对初级保健服务总体上比较满意(European Commission，2007)。2010年7月，在Hfzshha公共卫生学院的协调下开展了一项满意度调查，主要选取了81个省接受初级保健服务的34472名病人进行研究。在关于最近一次就医时对卫生保健机构的看法时，实施了家庭医生制的省其初级保健服务的满意度为82.8%，没有实施家庭医生制的省为80.1%，所有省的平均值为81.2%(Dadeviren & Akturk，2004)。(www.daowen.com)

初级保健一般不采用预约系统(图30.3)，邮件咨询和工作网站也不常用，家庭医生通常使用电话咨询，有时还提供专业的治疗(如针对糖尿病病人的治疗)(Kringos et al.，2008)。

图30.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

家庭医生只要每周工作40小时以上就可以自行安排工作时间。2007年的WHONIVEL研究显示，38%的受访家庭医生认为他们从不出诊。在1492名病人的调查中，他们对家庭医生是否应约出诊的反应有所不同。只有33%的病人认为医生是对的，45%的病人不知道怎么让医生出诊，22%的病人在医生的说服下放弃邀请医生出诊。

晚间和周末提供初级保健的方式各地有些不同。不过，最常见的加班服务方式还是以全科服务为基础，家庭医生可能在一个机构，也可能组织起来制定排班表并在不同初级保健机构看病。医院急诊偶尔也提供初级保健加班服务(Kringos et al.，2008)。

3.2  初级保健服务的连续性

多数家庭医生使用病人清单系统，平均服务人数为3687人。在WHO-NIVEL关于病人的研究中(Kringos et al.，2008)，77.8%的人报告称他们碰到一般健康问题都会找家庭医生就诊。从2007年的WHO-NIVEL研究还发现，目前病人选择医生的政策设计不太好，不利于医患之间的沟通，因为多数病人根本就不知道选择的原则。图30.4显示，病人对全科医生的信任一项是最不满意的。但是病人对医生提供11分钟的诊疗时间和其他服务方面都比较满意。

图30.4  病人对服务的满意度

该研究还发现，只有42.3%的医生(n=78)为所有病人的诊疗例行保存了病历。至于医疗档案的质量和机密性，唯一的要求是使用电子档案。所有的家庭医生都在办公室有计算机，一般用来保存医疗档案或在网上搜寻专家信息。只有少部分医生通过医疗档案记录的诊断或健康风险数据生成他们的病人清单。所有的家庭医生必须将卫生统计信息交给地方卫生当局供制定政策时用。

病人可直接就健康问题找任何医疗保健机构。如果病人需要转诊，家庭医生偶尔会使用转诊单，他们偶尔也会在24小时内收到病人在加班时间接受的服务信息。目前家庭医生和专科医生之间没有固定的沟通渠道。专科医生在病人治疗后也基本上不会将信息反馈给家庭医生(Kringos et al.，2008)。

3.3  初级保健服务的合作

3人或更多医生组成的团队是服务的主要形式，见图30.5。家庭医生有时候也会同其他医务人员一道在家庭医学中心工作。在家庭医生中，76.6%会与护士一起工作，54.5%与助产士一道工作，15.6%与社区保健护士一起工作，7.8%与牙医一起工作，1.3%与药剂师一起工作。

图30.5  共享的服务

家庭医生和其他家庭医生、护士和社工一般会定期开碰头会(至少每月1次)。家庭医生与经过再培训的全科护士一起工作，这些护士能提供多种服务，包括孕产妇保健、免疫接种以及健康促进和健康教育服务。

全科医生和专科医生之间几乎没有沟通和合作，譬如家庭医生几乎不向专科医生寻求建议，专科医生也不会为家庭医生提供临床课程或联合诊疗。

3.4  初级保健服务的复杂性

家庭医生是初级保健的主要提供者。在家庭健康中心提供的初级保健通常由一个或多个家庭医生负责，具体要看中心的规模。女性和儿童首诊一般都是找家庭医生(表30.2)。不过，对于非健康问题，健康中心就不一定是最好的地方。与西欧其他国家的同事相比，家庭医生在治疗中的作用还可以提高。不过，与土耳其15年前的情况相比，如今的情况已经要好多了。家庭医生会适当参与预防保健以及其他特殊病人的服务，他们与健康中心所在社区的联系非常少。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

截止到2010年，土耳其没有关于初级保健质量的官方数据。

4.2  初级保健的效率

关于初级保健的效率，几乎没有官方的任何信息。所有家庭医生的诊疗中，3.6%为出诊服务。每次诊疗平均花费11分钟(Kringos et al.，2008)。

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