T.Cartier，N.Senn，J.Cornuz，Y.Bourgueil

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

瑞士人口779万，国土面积41300平方公里(OFS，2010)，其中60%为山地。瑞士人口密度约为188.6人/平方公里(Eurostat，2010)。瑞士分为26个行政区，有四种语言，讲德语的人口占63.7%，位于中部和北部地区、讲法语人口占20.4%，主要在西部地区、其他是位于东南部讲意大利语(6.5%)和罗曼什语(0.5%)的居民。需要指出的是，有8.9%的瑞士人母语不是上述四种语言(OFS，2010)。2009年瑞士人口增长率为1.43%，由于移民的增加，瑞士21.7%的居民为外籍人口。瑞士女性生育率为1.48，20岁以下人口占21.2%，65岁以上人口占16.6%(其中女性占50.8%)。人口密度在不同的行政区存在着差异，格劳宾登地区为每平方公里26.2人，巴塞尔城地区为每平方公里5046人(Eurostat，2010)。

1.2  经济与发展

瑞士是联邦议会制民主共和国，瑞士行政区划分为三级，联邦政府、州(他们有自己的议会，部分权力由联邦政府代管)和市政当局。

瑞士还有两个特殊情况：一个是国际中立区，从1815年就得到国际认可；另一个是直接民主，每位公民收集一定的签名后都可以修改宪法、提出法案或者改变法律，通常称之为“大众创制”(popular initiatives)。

2007年，瑞士是世界第36大经济体，主要依靠服务业，尤其是银行和保险行业。当年人均GDP世界排名第九，按照PPP计算为41618美元(IMF，2010)。瑞士人力发展指数为0.96，世界排名第九(UNDP，2010)。瑞士失业率较低，2009年为3.7%(只计算就业人口)，更多的失业者是居住在瑞典的外籍人口(7.2% vs.2.7%)(OFS，2009b)。

瑞士有86.8%的人口完成了中等教育(Eurostat，2010)。

1.3  人口健康

瑞士人均出生期望寿命是世界最高的，2008年女性为84.6岁，男性为79.8岁(Eurostat，2010)，65岁健康期望生存期为13.5年，2007年为13年(OFS，2009a)。2007年婴儿死亡率(以活产婴儿计)为3.9‰。男女主要死因顺位非常相似，心血管疾病为主要死因(女性为39.6%，男性为34.2%)，其次是肿瘤(女性和男性分别为22.8%和29.9%)。外部死因男性要显著高于女性(男性为7.8%，女性为4.7%)，女性精神障碍疾病死亡率要高于男性(女性为6.6%，男性为3.5%)(Eurostat，2010)。

1.4  卫生保健体系的特征

瑞士卫生保健体系主要从联邦和州这两个层次进行组织管理。联邦政府的主要责任在于提供健康保险，确保环境质量(食品和传播性疾病)，职业认证和分配(包括药品)，提供统计信息和健康促进等行动。州负责卫生保健的提供，包括医院和门诊，以及疾病预防工作。这种决策模式并不意味着没有问题。2006年，OECD国家报告就建议瑞士成立由多个州参与的共同决策模式来推进全国性的疾病预防活动，并进一步剔除各州过多的健康服务(OECD & WHO，2006)。每个瑞士居民都需要在其所居住的州购买强制性保险。瑞士居民可以通过竞争性的市场选择好几种服务，但是所有的保险机构都必须遵守共同的原则，包括非营利性质、最低限度的健康产品组合，不受限制的强制保险以及不受收入和风险影响的统一费用。州和联邦可以提供筹资，以帮助低收入群体获得健康保险(Confédération Suisse，1994)。

瑞士健康总支出高于欧盟平均水平，每10万居民拥有的医生数量也高于欧盟平均水平，其平均住院时间略长于欧盟平均水平，每10万人住院数量与2009年欧盟平均水平相当(表29.1)。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。瑞士数据除非有特别说明均来源于WHO(OECD & WHO，2006)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2007年而非2009年。⁸OECD(显示值)与WHO数值不同(1995，2000和2005年分别为856.4、626.3、553.9)。9 OECD值(WHO数值一样，1995年为20%)。¹⁰OECD值(WHO没有数据)。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

瑞士的公立研究所机构(ASSM)或非政府组织(如联合医学会、瑞士全科医学会、瑞士内科医学会)推出了好几个政策文件，但没有一项被瑞士政府批准。这些文件反映了当今和未来初级保健的不同愿景。它们有共同的特征，即通过鼓励年轻医生从事家庭医学，为他们提供适宜的培训机构和操作设备，以此来提高初级保健的重要性。一项称为“是，就是家庭医生”(Oui a la médecine de famille)的行动正在收集足够的签名，以提请联邦议会讨论并进一步促进瑞士公民进行投票接受。该行动期望修改宪法并推出三项原则，即所有人都可以获得家庭医生服务，确保高质量的家庭医生服务并促进年轻医生从事家庭医学(Confédération Suisse，2010)。

目前，初级保健的治理措施主要是通过联邦政府层面的医生认证制度来执行。不过，初级保健执业的认证由州卫生行政当局、州医疗协会和健康保险公司审批，批准协定的医生数量，允许他们获取保险补偿。利益相关团体如FMH(瑞士医学协会)、地方卫生主管联盟、省或市初级保健专业协会致力于初级保健政策制定。由于某些地方存在设备短缺现象，为了促进初级保健工作，这些地方当局会从专业人员那里租用某些设备，尽管这些租用设备的质量确实不高。目前初级保健的合作还缺乏政策支持，也没有相关法律保护病人的权利，但是在卫生专业人员相关法律中明确了病人医疗档案的获取权限及其病历的机密使用权(Confédération Suisse，2006)。

对瑞士医生来说，每年必须接受80小时的在职培训，一些会议通常由国家或者地方初级保健医学协会来组织，但是目前没有专门供全科医生使用的循证指南(FMH，SIWF & ISFM，2009)。

2.2  初级保健的经济背景

瑞士初级保健的预算并非专门设定，但估计初级保健支出，包括门诊处方药和专科医生开出的药物，大概占健康总支出的25.6%，约116亿欧元(Santésuisse，2010)。

由于瑞士公民实行强制保险，99.2%的人群完全不用支付初级保健的成本，包括全科服务的处方药。剩余的0.8%没有签约保险，如非法移民、处于社会网络外的居民以及购买了国际保险的外国人。强制保险直接由与病人签订(譬如不考虑其收入)，30%的人群全部或部分受益于卫生保健特有的社会救助援助资金。不过初级保健医生66%的服务成本属于自费部分，因为病人享有300~2500瑞典克朗(225~1875欧元)的折扣(该折扣视签约情况而定)，如果支付给医生的费用每年达到700克朗(525欧元)，病人需要支付10%的超额费用(Confédération Suisse，1994；Santésuisse，2009)。不过，具体的健康成本目前还不清楚，主要是很多病人都享受很高的折扣但并没有将单据交给保险公司。

初级保健医生，包括大多数的全科医生、儿科医生和内科医生都是同保险公司签约的私营医生。健康保险方需要强制付给所有医生协定数量的费用(该话题目前在瑞士处于争论阶段，健康保险方很有可能有权选择哪些医生可以享有补偿)。根据法律，医生的补偿机制以付费服务为基础。瑞士就医还实施积分制，每次活动都有一定的积分。不过每个地区积分的价值并不相同，需依各地区的收入情况来定。需要强调的是，瑞士很少有医生成立自己的公司或者受雇于独立的公司。

2005年个体营业的全科医生年收入为126006欧元，该收入剔除了运营成本，但是没有计算税收，具体见图29.1(Hasler & Reichert，2010)。

图29.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

资料来源：Hasler和Reichert，2010。

2.3  初级保健人力资源的发展

瑞士初级保健人力资源的核心是全科医生和门诊内科医生。在城市，两类医生的工作基本相似，保险公司也提供协定的收入。两类医生都被称作家庭医生。瑞士全科医生协会批准了一个项目，即内科医生协会准备放弃他们现有的称呼并统一称作家庭医生。与初级保健机构全科医生共同工作的儿科医生负责16岁以下少年儿童的就诊。妇科医生也是某些初级保健诊所的一部分，他们往往会开展巴氏涂片检查以及指导口服避孕等工作，但是更多情况下靠转诊提供服务。

其他医学专科多数通过转诊提供服务。不过病人可以自由选择专科服务，即使没有转诊也行。瑞士没有“看门人”体系，除非病人与少数以HMO(健康维护组织)为基础的保险公司签约。不过，家庭保健护士如果未经转诊是不能提供服务的，但是专业护士几乎没有限制。目前，瑞士没有初级保健护士。如果看康复科，只有处方才能补偿。此外，病人同专门的私人保险签约才能享受牙科服务，即少量人群可以享受某些方面的保健(Confédération Suisse，1994)。

瑞士全科医生的平均年龄为52.6岁，其中75%的年龄超过了45岁。个体全科医生每周大约工作44小时，每周8.8个半天，1个半天工作时间为4~6小时(Kraft，2010)。这些数据反映了全职和兼职医生的工作时间，可能会低估某些私营全职医生的工作量。

图29.2近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

注释：执业医生的概念从2000—2007年有很大的变化，前后的数据无法进行对比。2001—2003年全科医生的迅速增加主要是由于全科医生执照的改革，但是前后的数据可以进行比较。2000年以前没有关于护士的数据。

全科服务是本科生的主要课程，家庭医学研究生需要持续至少五年，其中至少一年需要在门诊或者初级保健机构服务。初级保健预科培训(门诊机构)主要在五所瑞士医学院开展(巴塞尔、伯尔尼、日内瓦、洛桑和苏黎世)。研究生培养由FMH认证的医院、门诊和一些私立机构承担，FMH还负责研究生培养的确认。大约45%的医学毕业生选择初级保健课程，9.7%在德语医学院校，21.4%在德沃州全科医学机构，大概8%学习内科，15%学习儿科(BuddebergFischer et al.，2006；Jeannin，MeystreAgustoni & Paccaud，2007)。2004年，全科医生与和专科医生之比为0.78∶1(Observatoire suisse de la santé，2007)。到2030年，可以预见家庭医生将出现短缺，这会导致40%的初级保健诊疗可能无法开展(图29.2)。这种推测基于从2001年到2006年间不断增加的初级保健服务的比例(SeematterBagnoud et al.，2008)。通过构建网络和功能社区，使得个体营业护士呈现越来越专业化的趋势，如以“卫生保健网络联络与指导”为题，每年有至少25天的高级研修(可发放证书)，还要有两年超过1050小时课程的高级研修，该项目发放“社区行动和健康促进文凭”。

瑞士有四家不同的医疗协/学会。初级保健医学会主要是协调初级保健机构的活动并促进初级保健质量、培训和科研，还有瑞士内科医学学会、瑞士全科医学学会与家庭和儿童医生协会。家庭和儿童医生协会是新近成立的，其目的是希望能够代表瑞士初级保健医生的政治利益。护士拥有瑞士护士协会。瑞士还有家庭医学杂志，名称为《初级保健》(Primary Care)，但此杂志并非科研期刊。《全科医学》(Praxis)是以德语刊发的门诊保健杂志。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

除了少数农村地区确实还存在一些短缺，初级保健的可及性目前在瑞士还不是主要问题，但未来几年问题很快就会呈现。全科医生的数量在不同州之间差异很大，在施维茨州，每10万人拥有706名全科医生，巴塞尔城州只有167名(FMH，2009)。农村地区平均每10万人拥有78名全科医生，而五个主要城市平均为127名(巴塞尔、伯尔尼、日内瓦、洛桑和苏黎世)。考虑到瑞士计算这些医生的精确性问题，不妨在理解这些数据的时候更加谨慎一些。实际上，FMH保留包括全科医生在内的所有医生的档案，但忽略了他们的具体从业性质，譬如是全职还是兼职或者退休，档案都没有反映。

加班服务受到法律的约束，但是每个州的具体执行有差异。加班服务一般由初级保健中心和全科服务机构来实施。全科服务在瑞士应该不难负担，但是目前没有关于初级保健满意度的全国调查。

在瑞士，电话咨询是常见的方式，大多数具体开展的业务都设置有预约系统。邮件咨询还十分少见(图29.3)。

图29.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

数据来源：瑞士专家小组。

3.2  初级保健服务的连续性

全科医生目前没有病人清单系统，也没有关于清单如何管理或开展工作的数据。实际上目前瑞士的初级保健框架根本就不太鼓励这样做，不过87.9%的成人称他们碰到一般健康问题都会找全科医生(OFS，2008a)。

大概90%的全科医生报告称将为病人保存病历，但是这些临床记录并不用来收集社区流行病学信息。初级保健和医疗服务、加班服务之间的沟通是双向的，而且效果较好。

3.3  初级保健服务的合作

瑞士没有强制性的“看门”服务，除非病人申请加入HMO保险机构以尽量减少其支付。病人可以就同一问题自由选择不同的专科医生。

大概63%的初级保健医生都是独立行医，初级保健合作一般很少。全科医生或者医生与护士之间的碰头经常会有，但极少与其他医务人员(如专科医生)碰头。电话咨询非常频繁，尤其是内科、外科、神经科和皮肤科医生。联合诊疗或替代诊疗不会发生。门诊健康教育几乎没有。在医学社会学领域，值得提醒的是社会工作者既有承担社会保健的责任，同时也承担社区精神卫生保健的责任。(www.daowen.com)

3.4  初级保健服务的复杂性

瑞士全科医生提供服务的范围很广，包括诊断和慢病随访等，具体见表29.2。他们一般不太会提供妇科服务或小手术，不过这要看具体的环境。譬如嵌脚趾甲楔形切除在农村就比较常见。

全科医生一般还要负责一项疾病预防和健康促进工作，即疫苗接种。其他健康促进和预防干预要看医生自己的兴趣。

几乎99%的全科诊疗都是由全科医生独立完成的。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

每天每千名居民使用6 DDD抗生素，瑞士的门诊医生在欧洲处方药使用是最低的。在2007年已知的糖尿病人群中：

·40%的病人超重，25%的病人肥胖；

·54%的病人血压高于140/90 mmHg；

·42%的病人LDL-胆固醇血浆水平超过5 mmol/L(OFS，2008b)。

关于糖化血红蛋白和眼底检查的数据没有收集。至于哮喘和慢性阻塞性肺疾病的随访也暂时没有全国性的数据。

婴儿接种率较高，2岁幼儿白喉接种率为95%，破伤风接种率为96%，百日咳接种率为94%，麻疹接种率为87%，腮腺炎和风疹接种率为86%(Office Fédéral de la Santé Publique，2008)。60岁以上的人群中，41%接种了流感疫苗(OFS，2008b)。2007年52%的52~69岁女性在过去三年内做过一次乳腺放射检查，71%的21~64岁女性在同一时期做过一次巴氏涂片检查(宫颈细胞学检查)。图29.4给出了初级保健无法诊疗而住院的人数。

图29.4  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

数据来源：OFS，2009c。

4.2  初级保健的效率

在所有全科医生的诊疗中，根据医生向保险公司提供的数据，3.2%为出诊服务，另有5.8%为电话咨询。全科医生可以据此向病人和保险公司收取费用。全科医生2009年的平均咨询时间为17分钟。

每年瑞士人均就诊2.8次(SeematterBagnoud et al.，2008)，与其他国家相比较低，这主要是瑞士没有“看门人”系统且门诊专科医生比例较多所致。每年每千名病人转诊的数量估计在50~100之间。

致谢

非常感谢评议小组，他们为保证此文信息的精确性提供了极大的帮助。评议小组成员包括：瑞士医学会副主席Ignazio Cassis博士；瑞士健康的Reto Guetg博士；洛桑大学门诊保健和社区医学系的Franoise Niane；瑞士健康观察的Hélene Jaccard Rudin；瑞士初级保健学会的秘书长Ueli Grüninger博士；洛桑大学全科医学院的Thomas Bishoff；洛桑大学门诊保健与社区医学系药学专业的Olivier Bugnon。

还要感谢巴塞尔全科医学院的Peter Tschudi教授，他善意地审查了本文的数据；感谢“瑞士健康观察”的Hélene Jaccard Rudin博士，她为本文的具体撰写提供了指导。

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