T.Hasvold

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

瑞典由21个省和290个市组成，2010年人口为907万。瑞典国土面积为45万平方公里，与波罗的海、波的尼亚湾、卡特加特海峡和斯卡格拉克海峡相邻，陆地与挪威和芬兰左右接壤。平均每平方公里人口约20人。

瑞典有好几个民族，包括说芬兰语的族群和萨米人(拉普兰人)，还有罗马人和犹太人。根据2003年的统计，瑞典人中12%为移民，主要是北欧国家、南斯拉夫和中东的移民。其中15~64岁人口男女比为1.02∶1，65岁以上人群男女比为0.8∶1。

瑞典80%的人信路德教(CIA，2010)。

1.2  经济与发展

瑞典是君主立宪制的议会政体。瑞典政治体系是资本主义和强大福利制度的混合体系。2009年GDP以购买力平价计算为3314亿美元。受全球经济危机的影响，2009年GDP下跌了5.1%。

瑞典GDP的主要来源是服务业，占70.7%；其次是工业，占28.2%；农业占1.1%。2009年失业率为8.3%。

瑞典的教育经费占GDP的比例为6.7%，2007年世界排名28位。全国只有1%的人为文盲(CIA，2010)，人均接受11.6年的教育。

2010年瑞典人力发展指数为0.885，世界排名19位(UNDP，2009)。

1.3  人口健康

2008年瑞典人均出生期望寿命为81.0岁，男性为78.9岁，女性为83.0岁，但是各省的情况略有不同，从81.3岁到83.4岁不等(OECD，2010)。

瑞典总生育率为1.67。5岁以下儿童死亡率由1980年的8.4‰下降到2009年的2.8‰。2010年婴儿死亡率为每千名活产婴儿2.74，世界排名倒数第四。孕产妇死亡率为8人/10万。

男性每年死亡率为8.2‰，女性为5.1‰。总死亡率略高于出生率，人口的正增长主要是移民所致。

根据最新的公共卫生和社会状况报告，虽然绝大多数的瑞典人健康状况良好，但仍然要注意一些不好的趋势，比如自诉的精神疾病与酒精相关的问题和超重等。人群自述患有抑郁、恐惧或焦虑的比例在所有年龄组都有所增加，尤其是在城市地区和单亲母亲抚养成长的家庭。排名前三位的疾病和伤害构成了主要的疾病负担，即缺血性心脏病、抑郁和神经官能症、中风等，男性还有酒精成瘾和自我伤害，女性则有痴呆和乳腺癌(Sundhedsstyrelsen，2010)。

1.4  卫生保健体系的特征

瑞典卫生保健体系的最大特点是广泛的分权。国家负责制定卫生保健的政策，21个省政府和290个市政当局负责各自管辖区域卫生保健的筹资和提供(CIA，2010)。

根据三级医疗保健的原理，瑞典21个省分成6个医疗保健区域，目的是促进相互的合作。瑞典私立医院很少，私立医生和健康中心的数量各省都不相同。290个市负责本地的养老保健、社会服务和老年人家庭护理等。

卫生体系的筹资主要来源于税收。各省的支付机制都不相同，但是多数都实行总额预算和人头支付。多数医生和其他医务工作者都拿固定工资。

表28.1显示，瑞典卫生保健支出高于欧盟平均水平。虽然瑞典的医生和护士数量都较多，但是全科医生占医生的比例远低于欧盟平均水平。住院数量与欧盟平均水平相当，住院时间和人均门诊数量要低于欧盟平均水平。

数据来源：欧盟和瑞典的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2008年。⁸2007年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

迄今，瑞典没有就当前和未来初级保健明确的发展目标制定相应的政策(Sveriges lkarfrbund，2010)。1994年，非社会主义联合政府推出了《家庭医生法案》和《自由成立私立诊所法案》(1994)。但当年社会民主党重新掌权，到1995年6月，这两项法案还没有完全实施就被废止了，不过法案还是在某种程度上催生了某些初级保健部分的改革。由于该法案的推出，好几个省已经启动了初级保健服务供给，该法案允许各省自行组织本省的门诊初级保健，允许所有本省居民选择一名家庭医生(全科医生)。病人对医生的自由选择权，涵盖了那些没有同省政府签约的私立全科医生。传统的初级保健，包括与责任区内的保健护士的合作，目前都被家庭医生体系所取代。通常情况下，省政府批准的支付，包括每个月根据医生服务人数提供的基本固定人头费，也会加上部分付费服务费用。显然，对家庭医生的激励机制要看他们如何吸引病人。改革的主要目的，在于提高初级保健的可及性和连续性。1994年的《自由成立私立诊所法案》，原本期望减少和解除地方政府管制私立诊所数量和补贴的权力，从而尽可能增加私立诊所开业的可能性。本来各地准备在1995年底实施此项改革，但社会民主党政府当年6月就取消了相应的两个法案。不过，《家庭医生法案》和《自由成立私立诊所法案》还是在某种程度上推动了部分省的私有化改革(Glenngard et al.，2005)。

初级保健的主要目的在于提高人群的健康，治疗那些无需住院的疾病和伤害。初级保健还需要正确引导病人选择适当水平的服务。根据1995年的政府决策，瑞典所有初级保健的医务人员必须是全科服务方面的专家。全科医生提供治疗、健康咨询和疾病预防。其他在初级保健的工作人员还包括护士、助产士、理疗师和妇科医生。每个省都可自由决定本省人群初级保健服务的方式。

初级保健和医疗服务之间没有那么明显的界限，两者的所有者和管理者都是一样的，因此瑞典卫生部没有专门的初级保健管理部门(Sveriges Kommuner och Landsting，2010)。初级保健预算要纳入政府预算，其中70%来自市政税。

私立健康中心及其从业人员在大城市和其他城市地区都比较普遍。2003年，瑞典大约有1100家健康中心，其中300家左右是私立的。从国际的视角看，瑞典人均医生的数量相对较少。2003年门诊(健康中心的部门，包括公立和私立)服务为每人2.8次。卫生保健的质量要符合相关法律要求。初级保健机构中心和人员的调配要依据《卫生和医疗服务法案》进行。瑞典各省自己负责辖区内的卫生保健，他们各自采取管理的办法和优先服务事项均有所不同，服务提供由六个区域独立负责管理(Ministry of Health and Social Affairs，1982)。瑞典国家健康委员会负责全科卫生部门的质量控制(Glenngard et al.，2005)。

健康和福利全国委员会(Sundhedsstyrelsen，2010)是一个半独立的公立部门，负责监督省级卫生和社会服务。该委员会还负责监督公共卫生立法和具体事务的实施。同时，该委员会负责医生和其他卫生服务人员的注册，并在欧洲共同市场的授权下负责医学文凭和证书的双向认证。通常，国家要负责卫生保健服务的质量保障，除全国健康和服务委员会外，医疗责任委员会、医疗产品代理处、瑞典卫生保健技术评估理事会、药品福利委员会和国家公共卫生研究所同样有质量保障的责任。

全国质量登记系统覆盖所有的瑞典人，同时，候诊时间的登记和“健康晴雨表”的运作受到省议会联盟的保护(Glenngard et al.，2005)。

2.2  初级保健的经济背景

由于每个省都独立发展自己的卫生服务，因此用于初级保健的费用也不尽相同，但都能保证全省居民卫生服务的可及。目前，瑞典还没有初级保健总支出的官方数据。根据OECD提供的数据，2007年瑞典健康总支出中33.2%用于门诊服务，3.5%用于预防和公共卫生(OECD，2010)。

瑞典有全国性的健康保险系统并做到了全民覆盖。目前私立健康保险的数量在不断增加，2008年，有16%的瑞典人购买了私立保险，其中87%由其雇主负担费用(FAFO，2010)。在瑞典还实施病人共付机制，不过每个省病人支付的费用不一样。瑞典18岁以下的儿童及青少年不需要付费。每次找全科医生就诊的费用，从150到300瑞典克朗(14.69~29.38欧元)不等；找专科医生看病需要支付300~400克朗(29.38~39.17欧元)；找护士或者其他医务人员，需要支付80~150克朗(29.38~39.17欧元)。如果需要医生提供加班服务，费用会更高。不过共付机制实行封顶制：每年如果费用达到900克朗(88.14欧元)就可以享受减免，直到1800克朗(176.29欧元)以后该病人全年的费用将被免除(Lkemedelsverket，2011)。一项2007年的调查显示，仍有4%的受访者认为全科服务不太能或者完全不能负担(European Commission，2007)。

初级保健在每个省的组织形式都不尽相同。多数健康中心由省政府所有并负责运作，全科医生和其他医务人员都是拿薪酬的雇员。多数公立初级保健服务机构的支付多以人头费为基础，比付费服务和目标支付的比例要大。私立初级保健服务人员，以及同各省政府签约的门诊专科医生的数量都在不断增加；在某些省半数的初级保健机构都是私营的。以服务成本和服务量为基础的自费支付机制在私立部门更加常见，尤其是门诊专科医生(Glenngard et al.，2005)。

如前所述，多数全科医生都受雇于各省政府而且领取固定报酬(Sveriges lkarfrbund，2010)。平均来看，男性全科医生每年收入在58500欧元，女性为51240欧元。

全科医生的年收入(平均54870欧元)相当于或略低于专科医生的年收入，农村地区差距最大，具体见图28.1。与初级保健护士/全科护士、专科护士、家庭保健护士、理疗师、助产士、职业医师和语言治疗师相比，全科医生每年的总收入更高。全科医生比牙医的收入都高。

图28.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

每个省对卫生资源配置采取的原则也不太一样。多数省政府通过打包预算的方式将卫生保健的财务权利下放到各区。像精神病学、老年病学和急诊服务通常由国家负责预算。大约一半的省政府医院和初级保健中心的支付主要来自于国民预算(Sveriges Kommuner och Landsting，2010)。此外，还有五个省仍然采用次均付费机制，对某些费用实行封顶(首先考虑医院)，并对初级保健采取按人头支付的模式。在另一些省，初级保健的支付正朝着人头支付的模式推进，但国民预算适用于所有的服务。人头支付是1993—1994年开始在瑞典引入的，那时候相关家庭医生的法律刚刚得到通过。

2.3  初级保健人力资源的发展

瑞典卫生部门比其他OECD国家使用的资源更多。2006年(能够获得的最近一年的数据)，瑞典每千人拥有3.6名全科医生，与2008年OECD国家的数据相当。2006年瑞典每千人拥有10.8名护士，而OECD国家2008年拥有9.0名。

此外，2005年(能够获得的最近一年的数据)瑞典每千人拥有2.2张医院急诊床位，低于2008年OECD国家3.6张的水平。同多数OECD国家类似，瑞典的人均床位数呈不断下降趋势，住院天数也在下降(OECD，2010)。

瑞典的实际情况是，卫生保健工作人员的数量从20世纪90年代开始就下降，只有医生、护士和助产士例外。医疗部门的人数，由1992年的每千人拥有46.7人下降到31.9人，其主要原因是结构调整，即专科医疗向初级保健的转移。医院床位的总数量从1993年到2003年减少了40%，从而进一步导致了平均住院时间的缩短。2002年瑞典全国有大约27000名注册医生和91000名注册护士。瑞典平均每千人拥有3名医生，各省医生的密度由每千人2.3到4.4人不等。与其他北欧国家相比，瑞典在医院工作的医生比例更高，大概占60%。从1990年中期开始，医生和护士的数量要比人口增长的速度略快，每千居民拥有的医生和护士数量在增加，而牙医和其他卫生保健工作人员在过去的数十年一直保持稳定。

与其他北欧国家(丹麦、芬兰和挪威)相比，2000年瑞典每千人拥有的医生数量更少，该数字也低于欧盟平均水平。挪威和芬兰的护士数量比瑞典多，但是瑞典比欧盟平均水平高，与丹麦相当。瑞典人均拥有医生的数量在过去二十年高于挪威和芬兰，直到20世纪90年代中期(Glenngard et al.，2005)。图28.2显示了初级保健职业在近五年来的发展趋势(Eurostat，2010；OECD，2010)。

图28.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

资料来源：欧盟统计局，2010；OECD，2010。

目前，瑞典没有专门的立法来规范卫生专业人员的任务和职责。

1992年的改革之后，瑞典将出院后病人的随访工作交给了初级保健部门，这显然会增加初级保健部门卫生服务的需求。一般来说，市政部门在招募护士和医务辅助人员的时候会面临一些困难，社会服务也面临更加复杂的需求，譬如患有多种疾病的病人。为解决这个问题，省、市政府就必须为那些需要更广泛支持的老年人提供整合保健服务。

瑞典社会保健委员会负责为各地提供劳动力的需求状况，但目前没有这方面的数据。(www.daowen.com)

目前，也未见本科生选择家庭医学作为研究生深造的具体数据，但瑞典专家估计在25%左右。瑞典六所具备医学教育的大学都有家庭医学系。

全科医生和保健护士都有其全国性的协会(Sveriges lkarfrbund，2010)。目前瑞典有好几个初级保健相关的杂志，包括《全科医学》(Allman Medicin)、《农村医学》(Distritslaren)、《斯堪的纳维亚初级保健杂志》(Scandinavian Journal of Primary Health Care)和《健康焦点》(Halsan I sentrum)。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健的可及性

在瑞典，人们可以直接找全科医生或者多数专科医生就诊。但农村地区的专科医生很少甚至没有，全科医生就是就诊的主要途径，只有必须时才会转诊到专科医生那里。

瑞典全科医生的分布在各省都不同，如斯德哥尔摩每千人拥有2.2名，耶姆特兰每千人拥有3.0名(Sveriges Kommuner och Landsting，2010)。全国范围内，全科医生存在一定程度的短缺。卫生保健的可及性面临一定的压力，相当一部分的专科医生已经面临短缺，在某些特定领域，很多医生在未来的10~15年就将退休(Sveriges lkarfrbund，2010)。

据2007年的调查显示，总体上大概只有63%的病人认为比较容易接触并获得全科医生的服务(European Commission，2007)。根据《健康和医疗服务法案》，瑞典必须为正常工作和有急诊需求的人群提供卫生保健服务(Ministry of Health and Social Affairs，1982)。几乎所有的全科医生都提供电话咨询服务，他们通常有自己的网站和预约系统，但是他们几乎不使用电子邮件咨询(Dobrev et al.，2008)。

目前瑞典没有全科医生每周工作时间的权威数据。据2009年的调查显示，59%的全科医生每周工作超过40小时。平均来看，全科医生66%的工作时间都用在病人身上(Faber，Voerman & Grol，2009)。从1991年的数据显示，全科医生平均咨询时间为21分钟(Wilson，1991)，估计全科医生每周出诊1~2次。

急诊工作一般都是由医院急诊部门来承担。少数初级保健机构会有加班服务。

为改善卫生服务和治疗的可及性，瑞典推出了多项措施。根据省政府和中央政府达成的协议，所有的非急诊病人都可以在7天内找初级保健医生就诊，如果由全科医生转诊，在此后的90天内可以找专科医生就诊，或者在90天内享受某专科医生的处方治疗。多数省政府目前最头痛的是总存在部分病人候诊时间过长的问题，其中部分原因是病人需要等待手术。如果病人要等待90天以上，他们可以在本省内另外寻找一位医生来治疗。在初级保健机构，好几个省的居民可以根据质量和可及性的评估自行选择医生，前提是需要付费。与此同时，瑞典还推出了另一项并行的政策以提高私立初级保健服务的数量，同时鼓励全科机构为注册居民采取竞争措施。但是，目前瑞典初级保健服务机构、医院、养老院，尤其是涉及老年保健服务的方面，还需要更紧密的合作。精神病人的卫生和社会服务同样也需要有效的整合。

3.2  初级保健服务的连续性

传统意义的健康中心负责为地域内的居民提供初级保健服务。随着居民选择服务提供方和医生(在中心内可供选择的医生)的可能性越来越多，该模式如今已经发生了改变(Glenngard et al.，2005；Sveriges Kommuner och Landsting 2010)。

瑞典初级保健不存在私人医生或清单系统(Sveriges lkarfrbund 2010)。病人可以直接找专科医生就医。55%的人群报告称他们对瑞典的初级保健体系有高度的自信，80%的人群对他们最近一次到健康中心的就医结果表示赞赏(Swedish Association of Local Authorities and Regions & Swedish National Board of Health and Welfare，2008)。

瑞典所有的医生必须遵守相关法律，他们要保存所有病人就诊的病历。全科医生通常在办公室使用计算机处理相关事项，譬如财务管理、开具药物处方、与药剂师沟通、保存病历，以及在网上搜寻相关专家信息等。全科医生一般不使用计算机预约或与专科医生沟通病人的信息(Dobrev et al.，2008)。

全科医生如果需要转诊病人，一定会使用转诊单。若病人在医生加班时间就诊，初级保健服务机构偶尔也会在24小时内获得病人就诊的相关信息。专科医生基本上会将病人治疗的信息反馈给全科医生。

3.3  初级保健服务的合作

初级保健不承担正式的“看门”功能。居民可直接选择医院或者找私立专科医生，只要他们与省政府签约即可，病人还可直接找妇科、儿科医生和语言治疗师。如果要找专科内科医生、眼科医生、耳鼻喉科医生、心血管科医生、神经科医生和外科医生，病人通常需要转诊。实际上，政府越来越多地鼓励居民首先找初级保健服务机构就诊，如果找专科医生就诊，意味着自费比例会更高(Glenngard et al.，2005)。

在初级健康中心，同时看到全科医生和全科护士是很常见的事情。还有一些中心，理疗师和社工也都在一起工作。在瑞典，全科医生同其他初级保健工作者定期召开碰头会的次数比较频繁。护士主导的糖尿病门诊和健康教育等替代活动也十分常见。

瑞典的专科医生会经常到初级保健中心开展他们在医疗机构所从事的服务，专科医生通常还会应邀给全科医生做讲座。

在瑞典，全科医生会利用医疗档案分析和掌握病人的健康需求或用于卫生政策研究。78%的全科医生报告称分析临床结果是他们的日常工作之一。而且全国范围的社区健康调查工作每隔一段时间就会开展，目的是提高初级保健的质量。

3.4  初级保健服务的复杂性

瑞典初级保健中心装备良好，具备如婴儿秤、葡萄糖检测仪器、敷料/绷带、耳镜、心电图仪、尿检设备、缝合器械、窥阴器和峰值流量计等。

全科医生通常会为儿童严重咳嗽提供首诊服务，若当地有儿科医生，部分家长会选择找儿科医生(表28.2)。如果儿童有听力问题，一般会找全科医生治疗。18岁以上的女性如果咨询避孕问题也会找全科医生，但如果需要确认是否怀孕，女性通常会找妇科医生，除非某些农村地区没有妇科医生，同样，如果35岁及以上的女性出现月经不规则也会采取上述选择。如果35岁及以上女性出现精神症状，都是找全科医生就诊。50岁及以上的女性伴乳房有肿块通常也会找全科医生，一般有自杀倾向的心理或者酒精问题的男性，都是先找全科医生就诊。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。有慢性支气管炎、消化道溃疡、充血性心力衰竭、肺炎、Ⅱ型糖尿病、类风湿性关节炎、轻度抑郁、需要姑息治疗的肿瘤病人，以及需要进养老院的病人，总是或者经常会找全科医生首诊。

全科医生在疾病预防中扮演了积极的角色，如负责破伤风疫苗接种、过敏接种、性传播疾病的检测、流感疫苗接种以及胆固醇检查等。全科医生几乎不参与HIV/AIDS筛查、宫颈癌筛查和乳腺癌筛查。全科医生和全科护士只负责标准的国家免疫接种项目。

全科医生负责提供健康促进活动的咨询，具体见表28.2，表中列出了瑞典全科医生提供的不同类别的初级保健服务。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

根据Sosialstyrelsen 2009年的数据，瑞典全科医生当年平均每千人开出10600张处方(Sundhedsstyrelsen 2010)。瑞典有多个省将处方成本交由初级保健服务提供方管理，主要目的是控制药物成本。

从瑞典全国来看，人群接种率为96.7%~98.4%(不同接种之间有些差异)。同时，瑞典卫生保健技术评估委员会(SBU)和全国健康与社会福利委员会通过提供系统的案例评估和优先领域指南来支持地方政府的工作。从地方和临床的角度看，医疗质量登记由专业组织负责管理，其在评估新治疗方法、为不同服务机构提供可供比较的标准等方面起到越来越重要的作用。随着透明度越来越高，部分医疗质量的评估已经部分对公众开放。从2006年开始，由全国健康和福利委员会开发的绩效指标在某些省已开始部分使用。而且，质量评估透明度的改善还包括药物的使用在内。同时，涉及病人安全的关注度也在逐步增加。当前，瑞典最有可能改善的五个领域是不安全的药物使用(尤其是老年人)，医院卫生风险，跌倒，完全可避免的病人风险的日常控制，卫生保健工作之间的沟通、卫生保健工作人员和病人的沟通等。

4.2  初级保健的效率

瑞典卫生保健政策在过去的25年里一直致力于改善病人的权利，譬如优先给予病人不断改善的卫生保健服务，病人选择卫生保健提供机会的增加，以及持续改善的卫生保障。卫生保健候诊时间各地不尽相同，要看服务的类型以及各省政府干预的程度。2003年，瑞典90%迫切需要诊疗(45%的诊疗在初级保健机构)的病人会在当天找医生看病，剩下的10%两天内可以见到医生。如果考虑在医院的诊疗，某些地区超过87%的病人会在三个月内预约，而在其他某些地区，47%能在同一时间内见到医生。如果在医院治疗，94%的病人在三个月内可以接受治疗，但是在某些地区只有23%(Sveriges Kommuner och Landsting，2010)。

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