T.Dedeu，B.Bolibar，J.Gene，C.Pareja，C.Violan

1. 初级保健背景

1.1  国家与人口

西班牙是位于欧洲西南的欧盟国家，政治上是君主立宪的议会制民主国家。全国分为17个自治区(ACs)，每个自治区都有广泛的立法权和行政自治权，包括独立的议会和政府。西班牙居民为4599万(Eurostat，2010)，领土面积504750平方公里，17个自治区人口密度差异较大，卡斯蒂利亚拉曼恰自治区的人口密度为每平方公里26.19人，马德里自治区为每平方公里803.49人(INE，2010b)。2009年西班牙人口增长率为0.07%，妇女生育率为1.4。目前，23.3%的西班牙人口在16岁以下，有24.61%的西班牙人口超过65岁(INE，2010b)。同其他西欧国家第二次世界大战后的婴儿潮一样，估计到2050年西班牙有超过1/3的人口在60岁以上。

1.2  经济与发展

西班牙在过去的三十年经历了深刻的转型，主要特点就是广泛的政治分权。在中央层面，立法权赋予两院(国会与参议院)。在各个自治区都有其自己的法律和选举的议会、政府。多数自治区的法律与国家的法律地位等同。

西班牙1986年加入欧盟并在随后20年里经历了经济的快速增长，GDP年均增长率超过了3%(Eurostat，2009)。不过目前速度逐渐在减缓，在过去两年里甚至出现了负增长，这导致了较高的失业率，由2008年的9.3%上升到2010年中期的19.9%(UNDP，2009；INE，2010a)。人均GDP在2009年以购买力平价计算为32030美元，估计2010年为29900美元。西班牙人力发展指数为0.863，世界排名20位。目前，移民正成为一种新的现象，从2000年到2010年中期，有490万人移民到西班牙。西班牙整个的移民人数占总人口的12.2%。从教育水平看，有68.1%的人群完成了中等教育，2.1%的人群为文盲(eLiceo，2010)。

1.3  人口健康

西班牙人均出生期望寿命女性为84.27岁，男性为78.06岁。健康期望寿命女性为63.2岁，男性为63.7岁(Eurostat，2009)。婴儿死亡率2009年为4.21‰(WHO Regional Office for Europe，2010)。女性生育率为1.47。西班牙人的主要死因为缺血性心脏病(13%)和脑血管疾病(10%)，还有气管、支气管和肺部肿瘤(5%)，以及慢性阻塞性肺部疾病(5%)(WHO，2009)。

1.4  卫生保健体系的特征

伴随着以成立自治区为核心的国家政治体系的重构，西班牙卫生保健体系经历了深刻的转型，由过去以福利为基础的俾斯麦模式转向国民健康体系(NHS)。1986年的《普通健康法案》详细说明了西班牙的NHS，其主要原理如下：

·广覆盖，全人群自由可及的卫生保健；

·以普通税收为主的公共筹资；

·NHS内卫生服务网的整合，权利下放到自治区；

·新的初级保健模式，强调促进、预防、康复的整合；

·初级保健扮演“看门人”的角色。

西班牙卫生部门的权利下放是逐步实现的过程。1981年加泰罗尼亚开始独立管理其自己的卫生体系，安达卢西亚开始于1984年，随后是1987年的巴斯克地区。除了上面提到的自治区，到2001年中央政府已经将卫生保健网络的管辖权下放到加那利群岛，加利西亚、纳瓦拉和瓦伦西亚地区，大约覆盖了西班牙2/3的人口。此外，中央机构(INSALUD)负责有效地管理其他10个自治区的卫生保健服务。这种社会福利卫生保健网络的转型耗费了相当长的时间，直到2002年才基本完成。每个自治区在政府部门或者卫生行政部门的领导下管理本地的卫生服务，主要负责本地卫生服务的规划、筹资、服务提供和公共卫生。因此，在西班牙各地呈现出了不同的模式(BOE，2006)。根据这种设计，中央政府的责任在于促进卫生部门的合作，保证服务质量的改善，以及全国各地卫生服务的公平可及性。政府本身也要保持适度的竞争以处理好国外健康、国际关系、药物政策以及科研和高水平的监测等工作(BOE，1986)。表27.1给出了一些西班牙卫生保健体系的主要指标。西班牙健康总支出和人均健康总支出都高于欧盟平均水平。

数据来源：欧盟和西班牙的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2008年。⁸2003年。⁹2001年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

西班牙的初级保健在过去五十多年里一直起着非常重要的作用。从20世纪70年代开始，初级保健扮演了“看门人”的角色，并在1986年的《普通健康法案》中得到了明确、公开的认可，并进一步确认了现今的NHS模式。该法案同时也详细描述了初级保健的核心活动及地域分布等内容(BOE，1986)。在此之前，西班牙家庭社区医学于1979年设立，显然，这也是促进初级保健改革实施的另一个基本因素。改革正式开始于1984年，当时已经有好几个自治区实施了卫生服务的转型，并已能通过新的立法来重构初级保健相关的卫生服务(DOGC，1985)。由于各地立法的差异性，使得西班牙各地初级保健的管理和服务模式呈现了多样性的特征(Navarro & Martín-Zurro，2009)。不过，西班牙《普通健康法案》规定了初级保健的基本特征和支撑，如“看门人”的作用、自由可及的服务、多学科团队合作等，都必须在各自治区受到保护。2000年，中央政府卫生部推出了一项初级保健相关利益方的协商机制，并出台了一份关于21世纪初级保健战略发展的文件(Ministry of Health and Social Policies，2009)。目前，受到卫生部的鼓舞，各地都主动采取了不同的措施和发展战略(PIAPC，2010)

在初级保健公平可及的基础上，西班牙《普通健康法案》规定了西班牙国内卫生保健机构的最低配置要求(PIAPC，2010)，各个自治区可在管辖范围内调整卫生保健设施机构的数量和初级卫生中心工作人员的比例，根据地域分布的差异，考量不同需求的多学科团队的构成。卫生保健服务基础设施和设备的质量标准由各地自行制定。卫生保健提供方必须与自治区卫生主管部门签约并接受监管，各地可以为更好地完成目标自行决定运行机制和操作方式。而且，这些合同的有效时间及操作，需根据每个自治区不同的运行机制和规则来定。不同自治区的质量指标主要是根据绩效、可及性和成本效率分析来决定(Gené，2009)。每个卫生保健服务机构都有自己的临床指南及继续医学教育(CME)的条款和运作机制。而且，西班牙的初级保健科学学会和行业协会是制定临床指南和实施继续医学教育的执行者。卫生专业课程和学位的认可，包括本科和研究生教育，都由国家卫生部统一认证。不过，专业人员的招聘是自治区和卫生服务机构的责任。如果要从业，卫生工作人员必须得到专业团体发放的证书，譬如医学院校或护理院校，不过这种权利一般由自治区或者自治区内的各省负责。

西班牙《普通健康法案》对市民和社区参与卫生政策的决策过程做了专门的规定(BOE，1986：条款5.1)，通常由各地的卫生委员会来倾听和采纳市民的呼声。在民主管理的基础上，不同的各自治区都将市民的参与以法律的形式进行了确定，并对卫生委员会的胜任力、功能和责任进行了详细的描述(DOGC，2006：Article 4.3)。这些卫生委员会的目的之一，在于监控社区公共政策的社会影响和客观结果。西班牙普通病人的权利在全国各地都能受到很好的保护，如知情同意权、医疗档案的机密使用权和病人的申诉权等。而且，会定期开展专门针对初级保健服务病人的满意度调查，该调查同时被纳入针对服务提供方的考核和支付机制(Direcció General de Planificació i Avaluació，2005；DOGC，2004)。

2.2  初级保健的经济背景

2005年，西班牙初级保健支出占健康总支出的14.09%。不过2009年OECD国家的数据表明，门诊总支出在2007年占健康总支出的29.7%(OECD，2009)。从两组数字可以说明，医院门诊服务的费用被纳入了2007年的统计数据。按绝对值计算，在过去15年，西班牙初级保健的支出一直在不断增加。从1992年到2005年，初级保健的支出占GDP的比重一直在0.85%到0.91%之间变化。这主要是由于医院和专科服务增加了10%，无形中拉开了初级保健和医院预算之间的差距。如果对数据进一步分解，可以看到不同自治区初级保健支出占GDP的比例处于1.47%到0.66%之间。预防保健和健康促进占所有卫生支出的2.2%(Espasa，2009)。

包括初级保健在内，西班牙的卫生保健覆盖范围非常广泛。所有的西班牙居民都可以自由获得公立卫生体系的服务(BOE，1986)。除65岁以下门诊病人需要支付40%的药物成本外(某些治疗特殊疾病的药物只收取最低的价格)，居民可以享有免费提供的公立健康服务包。

除少数自治区的以外，西班牙多数初级保健工作人员都享有公务员的待遇，非公务员待遇的医务人员需要签约才能服务。因此，初级保健工作人员以拿薪酬为主，不过补贴的范围也非常广泛(需要考虑人口的地理分布、教学和交通等因素)。自2003年后，要根据不同的激励机制给予不同的工资，如职业生涯、绩效相关质量指标的完成度，尤其是成本效率分析的结果(BOE，2003)。一些自治区将激励机制从医生推广到所有的初级保健工作人员，包括接待员在内，目的是强化团队合作和多学科的协作。而且，不管是初级保健还是医院的专业人员，他们的平均工资非常接近(图27.1)。护士和其他医务人员的情况也类似。初级保健医生税前净收入为39000~60000欧元，这要看每个自治区具体激励机制的实施情况了。

图27.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

西班牙初级保健人力资源通常根据多学科团队的组建来安排，在扮演“看门人”角色的同时提供预防疾病和促进健康、急慢病诊疗、家庭保健和社区保健等服务。团队成员包括家庭或社区医学的专科医生、儿科医生、护士、辅助护士、社工、牙医和管理人员。团队与助产士、妇科医生、公共卫生工作人员、药剂师、放射医生、理疗师和实验室工作人员紧密合作。随着信息技术(IT)的普及，初级保健与其他健康专业，以及不同层级的卫生保健合作良好，这也得益于电子档案的普及实施，目前有超过97%的初级保健机构采用电子档案的方式(Borkan et al.，2010)。

西班牙初级保健的主要特征，是其在卫生保健体系中扮演的角色，即如果没有全科医生的转诊，病人无法获得专科服务(BOE，1986)。转诊的数量相对较少，不到初级保健整个诊疗比例的6%(Peiró，2008)。这首先得益于多数自治区内家庭医生可自由订购实验室和影像检查；其次是专业人员的认证和培养(Violan et al.，2009)。西班牙所有的医学专业人员必须经过四年的研究生专业培养，护士必须拥有大学文凭。此外，在岗期间的继续医学教育，以及专业人员职业生涯的确定促进了初级保健的研究。在西班牙，初级保健护士和地区护士没有专门的区分，在初级保健中心工作的护士负责家庭保健工作。目前，护士的职责正在扩展，他们在健康促进、疾病预防和慢病随访工作中扮演了关键角色，也包括社区保健和家庭护理工作。在某些自治区，护士还有一定的处方权，可以有选择性地开具部分药物，因此护士在护理病人的决策过程中具有很大的自主权(COIB，2007)。护士的工作通常由社工来补充。初级保健团队通常还包括牙医，他们会参与口腔卫生的健康促进和疾病预防工作，既有在初级保健中心的活动，也有社区开展的活动。

2009年，38.1%的西班牙医务人员为家庭医生，相当于每10万居民拥有85名，其中的60.5%超过了50岁，2/3的39岁以下的家庭医生为女性(Barber & González，2009)。图27.2显示了部分初级保健相关专业人员供给变化的总体发展趋势。西班牙初级保健工作人员每周工作40小时，不包括经医生电话预约出诊以及农村地区的护士出诊服务。

图27.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

资料来源：OECD，2010；欧盟统计局，2010。与很多欧洲国家不太一样的是，西班牙的大学没有专门的家庭医学系。专业化的培养在家庭医学和社区医学教学单位进行，他们负责四年家庭医学、社区医学本科学习和研究生专业培养的衔接。这些教学单位由全国医学专业委员会和教育部负责组织认证(Violan et al.，2009)。2005年，家庭医学和社区医学护理专业也得以通过，目前其课程正在开发中(Violan et al.，2009)。

西班牙有针对医生和护士的家庭医学协会和科学学会(semFYC，SEMERGEN，SEMG，AIFICC等)。这些组织采取自愿注册的方式，主要是为专业人员提供科研和继续教育。不同的机构可能都需要承担部分职业发展和医学教育的服务。如果要在西班牙执业，那么注册并取得执照是强制性的过程，一般这些任务都交由那些称作“官方大学”的专业实体机构完成，具体的职业包括医生、护士、社工、牙医、理疗师等。这种官方大学一般都有省或者自治区的授权。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

西班牙初级保健的可及性受到法律的保护(BOE，1986)。在过去三十年里，西班牙初级保健中心和初级保健人员的分布尽可能做到公平地发展。每个自治区对初级保健人员的分布有专门的管制措施，目的就是保护初级保健的公平可及性。专业人员与居民的比例以及在具体区域内的分布都有明确的规定(DOGC，1985，1990)。为了更好地配置资源，每个自治区都有不同的规划过程，在规划的过程中会使用不同的预测模型对当前最新形势做出分析(the Department of Health，2008)。这种规划会促进设施机构和人员的公平分布，因为在规划的时候就考虑了很多因素，如考虑是否为农村地区，各地的社会经济和人口状况，人群的疾病流行态势等。从区域人员分布的角度看，人才的招聘问题不大，因为西班牙主要是采取公务员体系和记分系统，专业人员不能直接选择，他们必须根据排名来工作。也正是基于此机制，西班牙所有的地区都可以被覆盖。最近五年，由于移民所导致的人口结构的急剧改变，西班牙对专业人员的需求显得更加急迫，这导致了国内外医生比例的变化，目前多数西班牙新注册的医生主要来自拉美国家(Barber & González，2007)。

西班牙每10万居民拥有85名全科医生，并且在全国做到了公平分配(图27.2)。该数字还包括了在初级保健机构工作的儿科医生。护士的数据呈现类似的特征，人均拥有护士和全科医生的比例是相同的。西班牙每个自治区可以自行立法决定初级保健服务的工作时间。具体的营业时间要看初级健康中心是在农村还是城市地区。在农村，一般都是一年365天，每天24小时营业。在城市地区，不是所有的地区都24小时营业，但是一般在路程为30分钟的半径范围内总有一家初级保健中心全天候值班。最常见的工作安排是从早上8：00到晚上8：00。其他的加班服务系统同样存在，如呼叫中心分诊机构，他们会协调或处理最常见的卫生保健服务，居民总会会找到相应的专业人员。通常，病人可以通过电话、网络预约，或者直接到初级保健中心就诊，具体见图27.3。健康中心往往会开展集体咨询和社区宣传活动。在西班牙，病人可以选择初级保健团队的任何人，包括社工，只要病人在服务名单上就行。如果病人认为某天必须要看病，他们的请求也必须得到保护而且不得拖延。如果是急诊，所有的病人都可以去初级健康中心。通常，获取初级保健不存在经济上的障碍，病人无需付费(BOE，1986)。根据2007年的可及性的调查，97%的人群认为较容易找到全科医生就诊(IIS，2009)。

图27.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

3.2  初级保健服务的连续性

西班牙各自治区的全科医生和护士都有病人清单。病人可以同时选择全科医生或护士。而且病人有可能选择其居住地以外健康中心的全科医生或护士。在某些自治区，病人可以选择自治区内的任何全科医生(Catalan Health Service，2006)。为了保证服务的连续性，病人大多数情况下都选择由同一位医生或护士负责。每位病人在初级保健机构只有一份记录，目前97%的临床记录或病历都实施了电子化(Borkan et al.，2010)。西班牙全科服务的平均诊疗时间为13.4分钟(2009年加泰罗尼亚地区的数据)，如果是护士服务，平均时间为30分钟。多数的疾病预防和健康促进活动，以及家庭保健和慢病随访工作都由护士来完成，他们还要同全科医生一道制订病人的卫生保健计划。图27.4显示，病人对全科医生提供的各类服务表示非常满意(Direcció General de Planificació i Avaluació，2005)。

图27.4  病人对服务的满意度

西班牙所有的初级卫生团队都使用电子病历或档案，这些资料可以供不同的服务团队分享，同时也为那些提供加班服务的团队带来了方便。当然，初级保健机构也安装了相应的安全和机密性保障设施。此外，在少数自治区，一些关于电子病历、数字影像和处方等有选择性的信息，可以在不同层次的卫生保健服务机构使用(TicSalut，2010)。在西班牙，病人的转诊(上转和下转)既可以手写也可以使用电子文档。实验室检查和影像学检查一定会提供报告；在某些自治区，全科医生可以获得医院提供的数字影像资料和实验室检查结果，并可以下载到病人的电子病历中。在部分自治区，信息服务的连续性还拓展到药房，有些地方甚至完全使用电子处方(TicSalut，2010)。

3.3  初级保健服务的合作

西班牙的“看门人”体系从20世纪70年代中期就开始了，但是直到1986年的卫生系统改革才促成了初级保健体系的大力发展并形成了高效的体系。初级保健的效率可以从转诊数量的减少看出来，目前94%的诊疗都是在初级保健机构独立完成。不过，如果是急诊，病人可以不经转诊直接到医院急诊室(A&E)就诊。

初级保健的多学科团队合作，是西班牙20世纪80年代初级保健改革的重要内容之一(BOE，1984)。多学科团队是指在同一个健康中心工作，为了共同的目标，致力于迅速改善西班牙群众健康水平的一种工作模式(图27.5)。西班牙的健康总支出大概占GDP的6%。与其他健康结果相比，可以发现西班牙的初级保健成本效率非常可观(BernalDelgado & OrtúnRubio，2010)。另外一项西班牙初级保健的特征是团队中的儿科医生，他们负责15岁以下儿童的健康，若15岁以上则由家庭医生负责。在多数自治区，护士的职责在不断扩大，目前他们在病人的卫生保健过程中已经成为独立的决策者(DOGC，1990)。疾病预防、健康促进、家庭护理和社区保健活动都是由医生、护士、牙医和社工合作完成。这种合作可以节约开展联合行动的时间，促进团队战略的形成，促进成员之间的沟通，以及促进开展继续医学教育运作和研究的可能性。此模式的实施，以大量的前期基础设施和设备的投入为前提，只有如此才能适应团队工作的需要，譬如提供会议室，团队工作和社区活动的场所等。

图27.5  共享的服务

在西班牙，初级保健与医疗及其他健康服务的合作是例行的工作，临床档案的电子化促进了这种合作。加泰罗尼亚目前已经实现了初级保健和医疗临床档案的分享，包括医院和精神卫生中心(TicSalut，2010)。譬如，该自治区3/4的X射线检查和核磁共振成像实现了数字化从而更能够更方便地共享。医院出院计划，包括强化初级保健护士作为联络员的角色，部分早期肿瘤快速检测通道的开设等，都已经在不同的自治区开始实施(Agustí et al.，2006)。目前，联合诊疗在不断增加，利用互联网和电话咨询专科医生的数量也在增加。

3.4  初级保健服务的复杂性

西班牙初级保健中心都配备有小型的手术设备，还有一些诊断设备，如肺活量测量仪、心电图仪、视网膜数字成像以及急救材料等。目前，超过94%的病人诊疗都是由初级保健中心不同的专业人员独立完成而不经转诊的。西班牙初级保健中心的服务范围很广，譬如从健康促进到疾病预防的评估，再到疾病的诊断和慢病的随访等工作(表27.2)。一些特殊疾病的筛查，如肿瘤和心血管风险因素的筛查，也是由初级保健多学科团队来完成。家庭保健和社区保健同样也在初级保健服务包的范围内。儿科医生和护士承担了多数的接种任务。在某些自治区，孕产妇保健由全科医生承担，另有部分地方由助产士承担。健康教育和促进既可以采取一对一的服务，也会采用集体咨询的形式。以社区导向的初级保健方法经常会用来确定卫生保健的优先工作，同时这些方法还应用于指导初级保健团队参加社区联合行动(AUPA，2010；PACAP，2010)。

(www.daowen.com)

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

西班牙没有太多质量相关指标的分类数据。初级保健处方不一定都由初级保健机构开出，这些处方的数据还包括门诊处方。2009年西班牙人均处方量为1.7张，有35%的DDD用于心血管疾病，用于消化和代谢疾病、神经系统疾病、呼吸系统和心血管系统疾病的药物占所有DDD的77%。2006年，每千人每天门诊抗生素的使用量为18.6 DDD(ESAC，2009)。

一项针对加泰罗尼亚卫生机构2007年1月到9月药物处方质量标准的研究表明，药品清单上91.1%的药物都证明是有效的。非品牌药物的使用量在不断增加，不过关于初级保健药物使用的进一步研究还有待开展(ICS，2007)。

在西班牙，慢病管理主要由初级保健机构实施。针对过去五年的分析表明，多数慢病的管理质量都得到了改善。譬如，25岁以上糖尿病人群HbA₁C水平高于7.0%的比例从2005年的64%下降到2009年的19.2%。而且，慢性阻塞性肺疾病和哮喘由初级保健机构进行随访的比例分别为97.6%和91.0%。

百白破疫苗的接种覆盖率为87.2%，麻腮风疫苗接种覆盖率为90.4%，乙肝疫苗接种覆盖率为95.2%。2009年57.4%的65岁及以上加泰罗尼亚人接种了流感疫苗。上述数据来自于加泰罗尼亚自治区，占整个西班牙人口的15.77%(Institut Catala de la Salut，2009/2010)。

因初级保健诊断敏感而住院的人数反映了初级保健的服务质量，加泰罗尼亚地区2008年的数据见图27.6。

图27.6  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

4.2  初级保健的效率

初级保健的效率在西班牙各地不同，主要受以下因素的影响：初级保健中心成立的时间，人口的社会人口结构，医生的病人清单数量，以及初级保健中心的组织特征等；另外，各自治区以及自治区内信息技术和电子病历的普及程度也有一定影响。目前，专业人员的绩效差异正在缩小(Institut Catala de la Salut，2009/2010)。

本部分的数据都与加泰罗尼亚有关，由于其他不同自治区的数据差异不大。所以，为了提供更加精确的数据，作者决定只分析加泰罗尼亚地区的数据。该地区人口占西班牙总人口的15.77%。

至于家庭保健，从2004年就实施了综合性的多学科家庭保健项目，包括全科医生、护士和社工都要参与此工作。该项目推出的目的，主要在于提高出诊以及针对无力到初级保健中心的慢病病人随访的合理性。项目已优先采取了一些行动，并直接提高了出诊的效率和服务效果。2009年，出诊占所有初级保健全科医生诊疗次数的1.5%，这是一个非常低的数字，暗示着项目已经成功地实施(Departament de Sanitat i Seguretat Social，1994)。虽然初级保健专业人员都有电话以方便病人咨询，但是电话问诊仍然不太普及(占全科医生诊疗的2.71%)，主要是文化背景所致。不过与前些年相比，近年来电话咨询的数量还是稳定地增加了一些。根据2009年加泰罗尼亚自治区的数据，全科医生的坐诊服务时间为次均13.4分钟。自从2010年早期引入电子处方系统之后，到初级保健机构咨询问题的病人数量减少了12%，但是医生的工作量增加了。2009年每位病人的诊疗次数为4.3次(Institut Catala de la Salut，2009/2010)。

致谢

感谢Carmen Ibanez、Anna Moleras、Edurne Zabaleta、Francesc Fina和加泰罗尼亚卫生部健康研究所提供的支持和意见。

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