D.Rotar Pavli，I.vab，R.Brinovec Pribakovi

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

斯洛文尼亚共和国位于中欧，国土面积20273平方公里，人口205万(Statistical Office of the Republic of Slovenia，2010)。

斯洛文尼亚属于老龄化国家，1991年的人口调查显示，65岁以上老年人超过11%，2006年底已经达到15.9%。到2009年，65岁以上老年人接近32万。在斯洛文尼亚，老龄化指数(65岁及以上老年人与0~14岁人群之比)已经超过100，2006年为113.7，也就是说2006年底每100名15岁以下的青少年人群，对应114名65岁以上老年人(Statistical Office of the Republic of Slovenia，2010)。

1.2  经济与发展

斯洛文尼亚为议会制民主共和国，2004年加入欧盟并将欧元作为国家货币。人力发展指数为0.929，在182个国家和地区中排名29位(UNDP，2009)。2008年GDP为371.3亿欧元，人均GDP为18400欧元。

从2008年第三季度起斯洛文尼亚失业率和失业人数一直不断攀升。1993年开展了第一次劳动力调查，失业率最低值出现在2008年第三季度，为4.1%。由于失业率不断攀升，到2009年增加到6.4%(Statistical Office of the Republic of Slovenia，2010)。

斯洛文尼亚49%的人群受过中等以上的教育，15%的人群接受终身教育，还有22%的人群只受过基础教育或者没有接受过教育(Statistical Office of the Republic of Slovenia，2010)。

1.3  人口健康

2007年斯洛文尼亚男性出生期望寿命为74.8岁、女性为82.1岁，与欧盟25国数据大致相当(Albreht et al.，2009)。

斯洛文尼亚生育率从2003年起开始攀升，2009年出生了21817名活婴(男孩11126，女孩10691)，比上一年度增长10%。2003年斯洛文尼亚出生的活婴登记数最低，此后数字一直攀升，到2009年每千人口生育10.8名婴儿(2007年为9.8)。斯洛文尼亚目前仍然是欧洲国家中婴儿死亡率最低的国家之一，婴儿死亡率由2007年的2.8‰下降到2008年的2.4‰(Institute of Public Health of the Republic of Slovenia，2009)。

发病率和死亡率数据显示，斯洛文尼亚与其他西欧或中欧国家有类似的特征，2008年心血管疾病造成的死亡占39.5%。恶性肿瘤是第二大死因，占全国死亡的31.5%(Institute of Public Health of the Republic of Slovenia，2009)。

1.4  卫生保健体系的特征

斯洛文尼亚2008年健康总支出占GDP的比重为8.3%，略低于OECD国家的8.8%的平均水平(表26.1)。从人均卫生支出看，斯洛文尼亚低于欧盟平均水平，2008年以购买力平价计算为2329美元，而当年欧盟平均水平以购买力平价计算为2788美元(WHO Regional Office for Europe，2010)。2005年，74.8%的卫生支出用于治疗服务或者医疗产品。就健康总支出的构成而言，长期护理服务2008年占8%，居第二位，这些保健服务与社会服务一起，构成了当年总的长期护理支出，大概占GDP的1.1%。2005年，住院服务(包括专科门诊检查)，加上护理和住院保健设施的投入，共占健康总支出的44.1%，而用于门诊卫生保健的费用占25.1%(Statistical Office of the Republic of Slovenia，2010)。

数据来源：欧盟和斯洛文尼亚的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2008年。

2008年，斯洛文尼亚每千人拥有2.4名全科医生，要远低于欧盟平均水平。2008年每千人拥有护士7.8名，与欧盟7.5的平均数据相当。根据2009年的数据，斯洛文尼亚每人每年到门诊就医6.6次，低于2004年和2007年加入欧盟国家的平均水平，与欧盟(6.9次)的平均水平相当(WHO Regional Office for Europe，2010)。

受政治意愿的影响，斯洛文尼亚卫生保健的私有化是一个渐进的过程。2008年，已经有30%的初级保健提供者私有化(全科医生、儿科医生和校医)，还有60%的牙医和20%的门诊专科服务也私有化了。就医院而言，私有化仍然有限，卫生设施的私有化投资并不显著。

医院主要提供二级和三级保健服务(Markota et al.，1999)。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

斯洛文尼亚最新的有关卫生保健发展的立法政治文件，是关于实施《国民卫生保健规划2008—2013》的决议(Ministry of Health of the Republic of Slovenia，2007)，该文件明确规定了初级(社区)健康中心在提供急诊、治疗和预防服务方面的各种角色。该决议还确立了全科医生/家庭医生和具有执业资格的护士在初级保健中的作用。初级保健一般由各地自行组织，社区卫生保健中心是主要的服务机构，在那里可以提供基本的医疗和牙科服务(Markota et al.，1999)。初级保健服务也可以由称作“卫生站”的更小的健康中心提供。在斯洛文尼亚，初级保健的资金主要是由服务提供者与国民健康保险机构的契约通过合同来具体安排，这种契约安排也主要是根据人头费和付费服务来制定相应的标准。初级保健由市行政当局管辖，同时也负责制定本地的卫生保健政策，市政当局也是初级保健机构的所有者。斯洛文尼亚初级保健的私有化开始于1992年，目前越来越多的初级保健医生选择个体行医，他们直接同国民健康保险机构签约。起初，选择独立行医的专业人员多数为牙医(其中有部分选择完全自费支付)，随后是全科医生。这些全科医生直接同国民健康保险机构签约。其中有些医生会给病人提供“附加收益”的服务并据此收取额外的费用，譬如提前预约、单独的私人医生服务、24小时服务等。初级保健机构的医生承担了“看门人”的角色，每位病人必须要选择自己的全科医生或家庭医生。

2002年，根据欧洲全科医生联盟(UEMO)提供的建议，斯洛文尼亚开始引入新的家庭医学职业培养模式。根据新的项目要求，全科医学培养要持续四年时间，其中一半时间在医院，一半时间在全科服务机构，每位受训者都配备有专门的培训人员负责监督(Bulc et al.，2006)。

在保护病人权利方面，最近实施了新的《病人权利法案》(Ministry of Health of the Republic of Slovenia，2008)。该法案赋予病人享有卫生服务的权利，尤其是当病人在服务过程中的权利受到侵害时。因此，所有的服务提供者更要注重强化病人的权利以避免上述情况的发生。该法案的目的在于促进公平、合理、一致和安全的并以医患双方信任和尊重为基础且合乎标准的卫生保健服务。除了《病人权利法案》，《卫生服务法案》(Ministry of Health of the Republic of Slovenia，1992)也对病人的权利提供了法律保障。《卫生服务法案》要求，医生必须采取措施和行动来保障健康、预防疾病和诊疗病人。该法案同时明确了医学治疗和公共卫生保健服务的性质和过程，以及卫生保健组织和各种协会、学会医学专业人员之间的联系(Ministry of Health of the Republic of Slovenia，1992)。

2.2  初级保健的经济背景

2003—2007年，斯洛文尼亚健康总支出的名义增长率为5.6%，落后于GDP的增长。2006年，斯洛文尼亚卫生保健支出为25.64亿欧元，2007年为27.02亿欧元，比2006年增长了5.4%。其中3/4(2007年为77.9%)用于治疗和购买医疗产品(Statistical Office of the Republic of Slovenia，2010)，12.23%的卫生支出用于初级保健部门。

在斯洛文尼亚，所有的人群都有由保险来支付全科服务的费用(包括坐诊和出诊)。72%的全科医生都从不同层级的政府领取薪酬，剩余的28%为个体医生，他们同健康保险基金或者卫生当局签约。全科医生的薪酬同服务人群的数量，以及全民健康保险公司提供给全科医生的具体卫生保健项目有关(共占92%)，另有4%为预防保健服务的费用。一个中等职业生涯的全科医生每年收入为44877欧元，技术人员或护士的年收入为16169欧元，管理辅助人员的年收入为5088欧元。如果考虑所有的全科服务(团队建设、设备折旧、实验室成本/原料成本等)，团队每年的毛收入为115000欧元。当然，根据医生服务的病人人数，金额可能会增加。团队收入包括所有的工作成本，平均有1名医生和1.1名护士或者其他医技人员，也包括了管理成本，原料成本和设备折旧费用等。图26.1显示，全科医生的平均收入比专科医生和牙医的收入低，但是比护士和其他医务人员的收入高。

通常，斯洛文尼亚病人就医时需支付15%的药物成本，除非根据《卫生系统和卫生保险法》第23条明确要求全额补偿，该法案第23条第一段明确规定，多数传染病都可以全额补偿，包括艾滋病和性传播疾病，糖尿病，主要的精神病、癫痫、肌肉萎缩以及多发性硬化症和牛皮癣(Fürst，2006)。

图26.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

资料来源：欧盟统计局，2011。

2.3  初级保健人力资源的发展

2006年，斯洛文尼亚每千人口拥有0.46名全科医生，远低于欧洲其他国家(图26.2)(Institute of Public Health of the Republic of Slovenia，2009)。其中外国医务人员不到1%。2006年，同全科医生一道工作的团队护士共有1045名(全职)。其中25名护士有大学文凭，985名护士上过四年(相当于中等教育)的护校。初级保健机构没有高等级的护士。保健护士负责家庭看护，尤其是老年人和失能人群。其他初级保健医务人员包括口腔医生(无需转诊)、药剂师、理疗师和助产士。初级保健儿科医生和校医也是初级保健的一部分。可以无需转诊的专科医生还包括妇科医生和心理医生。

图26.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

在斯洛文尼亚，每个病人只要愿意加入卫生保健体系，都可以选择他们自己的家庭医生。家庭医生必须为其管理的病人提供初级保健服务，包括24小时全天候的服务。同样，这些家庭医生为其病人提供急诊服务是其日常工作之一，包括加班服务或者单独服务。家庭医生的“看门人”角色，意味着他们承担着整个卫生保健体系成本控制和质量保障的任务。

卢布尔雅那大学医学院有家庭医学系，另一个家庭医学系在马里博尔大学，其医学院2003年才成立。斯洛文尼亚家庭医学会是一个非营利性的家庭医生组织，其目的在于促进斯洛文尼亚家庭医学的发展，开展家庭医学培训，为家庭医生提供服务，譬如继续医学教育、开设论坛以及为开展研究和改善质量提供技术平台等(Slovene Family Medicine Society，2011)。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

斯洛文尼亚医学会自1995年之后就曾讨论过医生的短缺问题，在下个十年内，斯洛文尼亚将有540名家庭医生退休(2006年统计总数为904名)。在某些地区，家庭医生的平均年龄为50岁。因此，在下个十年共需要500名家庭医生(或者说每年需要50名)(Matos，2000)。

斯洛文尼亚的公立和私立机构都可以提供相应的初级保健服务。在公立服务机构，有卫生保健中心和卫生服务站。卫生保健中心的选址要与相应社区的容量相匹配(1995年以前)，卫生服务站的选址要与重要的中心位置有关(如小城镇、屯或村)。初级保健中心在过去十年经历了环境巨变所带来的转型。社会和政治生态的变化引起了需求的改变，如竞争机制的引入、其他改善卫生保健需求和效率之市场要素的改变等(Albreht，Delnoij & Klazinga，2006)。卫生保健中心会使用预约系统，通常提供电话问诊(图26.3)。电子邮件问诊偶尔才会有，虽然这些卫生保健中心一般都有自己的专门网站。

图26.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

据一项病人满意度的研究发现，72.9%的受访者对卫生保健服务的组织比较满意，95.5%的受访者对他们自己选择的家庭医生表示满意，58%的受访者对其家庭医生提供的服务水平表示非常满意。通常，病人对家庭医生更高的满意度最能反映病人对卫生保健体系的满意水平。结果显示，斯洛文尼亚的卫生保健改革对消费者的某些观点有正面影响，譬如提高了卫生保健质量，实施了改善消费者满意度的措施，提高了病人选择家庭医生的概率以及对家庭医生的总体满意度(Kersnik，2001)。

3.2  初级保健服务的连续性

斯洛文尼亚的全科医生有自己的病人清单系统。所有在私立全科医生清单上注册的病人都可以享受转诊服务。每位全科医生的清单平均有1798名病人(2004年最少862人，最多3186人)(vab et al.，2005)。2007年，几乎所有的全科医生都会为病人保存病历，38%的全科医生报告称他们在使用计算机储存病人的药物使用信息，78%的全科医生报告称会使用计算机记录和储存病人的诊断数据(Dobrev et al.，2008；Kolek，2009)。通常，全科医生都会采用转诊单与专科医生联系，转诊单包括咨询、诊断和治疗的过程等内容。如果转诊单明确提出需要治疗，那么专科医生必须为病人提供所有必需的服务，包括开具药物和随访。当然，专科医生在治疗后一般也会与全科医生沟通。

一项2000年的研究表明，58.2%的斯洛文尼亚受访者认为全科医生的服务水平非常优秀，但是有部分受访者(26%)对等待时间的评价非常低。受访者对自身感知的诊疗时间表示满意，认为优秀的为51.6%，良好的占40%(图26.4)。不过，病人对医生的服务评价处于中等水平，认为家庭医生对病人身体状况显示关心的占46.5%，认为家庭医生问题解释得到位的占49.1%。另外，病人还称赞了家庭医生在其他方面的服务，譬如病历的机密使用(77%)，家庭医生的倾听能力(69.4%)，与家庭医生电话沟通(72%)等方面。总体结果显示，服务质量仍需要改善，譬如缩短等待时间和强化沟通技能等问题(Kersnik，2000)。

(www.daowen.com)

图26.4  病人对服务的满意度

3.3  初级保健服务的合作

团队合作将会成为斯洛文尼亚卫生保健体系的标志，主要是以健康中心的形式表现。这些机构也是组织和提供初级保健服务的地方。实际上，目前的这种方式还有很多问题，远谈不上完美。但不同服务之间的横向合作在小的健康中心还表现较好。

斯洛文尼亚的全科医生作为“看门人”的角色已经存在数十年了。当然，还有很多儿科医生、校医和妇科医生在医疗和康复机构工作。因此，转诊服务是必须的。女性病人可以直接找初级保健妇科医生。但专科护士，如糖尿病护理，发展得并不好，虽然有些护士会在初级保健健康教育中心工作，有些在综合门诊，有些在医院工作。

多数全科服务都是在健康中心提供集体服务(图26.5)。全科医生与社区护士至少每月会召开一次面对面的会议，会议频率要由全科医生自己决定。

图26.5  共享的服务

全科医生与社区药剂师的会面非常少见。虽然有些时候全科医生会打电话给社工，或者写信给市政当局的社会保健中心阐述一些社会问题，但是社工认为与全科医生的会议不是其工作内容，与全科医生讨论社会问题也不一定恰当。

全科医生同医疗服务和其他卫生服务之间的合作都是一些例行的工作安排。联合诊疗或者专科医生替代诊疗的事情很少发生，虽然全科医生有时候也会打电话给专科医生寻求建议。

全科服务中的病人病历和相关信息，会被国家和地方政府用于服务供给方和政策制定者提供建议。

3.4  初级保健服务的复杂性

据估计，斯洛文尼亚全科医生单独处理80%的病人而不经转诊。来自于2010年和2011年的实地调查显示，全科医生自己会提出4%~6%的转诊。在所有的转诊中，专科医生认为有必要开展检查而转诊的比例大概不到40%。全科医生提供的服务范围往往非常广，包括诊断、慢病随访等，虽然尽管表面上看起来他们提供的服务没有那么强的技术性(如妇科检查或小手术等)，见表26.2。过去数年斯洛文尼亚转诊病人的数量有所增加，主要是由于全科医生的负担过重。

全科医生一般会参与心血管风险因素和肠癌的筛查。但是他们不太常参与一些特殊疾病的筛查，如性传播疾病或宫颈癌筛查。全科医生需要接种破伤风和流感疫苗，但是儿科医生会完成针对儿童的多数其他接种服务。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

至于健康教育和健康促进，主要是一对一地针对病人进行，健康中心的健康教育老师也会组织一些集体健康教育活动。在斯洛文尼亚，有很多用于组织病人戒烟、减重或者锻炼身体的活动场所。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

斯洛文尼亚初级保健质量的数据非常少。

目前，全科医生开处方的趋势越来越明显，2008年每千次诊疗的处方量为1904张(Kersnik，2000)，每千次诊疗开出115.9张抗生素处方。

儿童疫苗接种率非常高，但仍然需改善，其中百白破为97.4%，麻腮风为95.9%，乙肝为97.3%(Institute of Public Health of the Republic of Slovenia，2009)。

4.2  初级保健的效率

在vab等2005年的研究中显示，斯洛文尼亚全科服务平均诊疗时间为7分钟(2003—2004年)，对单一健康问题的咨询时间为6.9分钟，如果还有其他的健康问题，问诊时间平均延长2分钟。在一次就医中，病人平均咨询的健康问题为1.6个(范围为1~8个)(Deveugele et al.，2002)。全科医生每天平均会接受9次电话咨询(Dobrev et al.，2008)，不过电话咨询不能替代医生的坐诊。如果病人不需诊断而只是咨询，可以打电话给医生，当然，病人也可以当面找医生寻求正式的诊断。如果通过电话咨询，可能会有涉及病人的身份确认的问题，以及病人相关数据的机密性等问题等。通过电话告知病人检查结果是一项精细活，只有部分医生通过电话告知检查结果。多数情况下，检查结果直接交给个人或者通过常规的邮寄送达。不过，对于那些慢性病病人，医生还是希望通过电话来复述处方。

在斯洛文尼亚，大概20.2%的全科诊疗会转诊给专科医生(2004年，17%为急诊转诊，83%为非急诊转诊)。这些转诊中，有46%使用转诊单，主要由全科医生决定是否需要转诊；此外，32%的转诊由临床专科医生向全科医生提出申请，并决定病人是否需要进行治疗和康复服务(vab et al.，2005)。

致谢

感谢斯洛文尼亚卫生部的国务秘书Ivan Eren医学博士，感谢健康保险研究所的计划与分析顾问Karmen Grom，医学院卫生经济、计划与分析系主任Nika Sokoli，以及梅德沃德社区健康中心的Rajko Vajd医学博士，感谢他们参与了数据的收集和分析工作。同样也要感谢马里博尔大学家庭医学系主任、Janko Kersnik医学博士，以及卢布尔雅那大学家庭医学教授Marija Petek ter博士。

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