A.Windak，M.Oleszczyk，E.Jurgova

1. 初级保健背景

1.1  国家与人口

斯洛伐克位于中欧内陆，国土面积49034平方公里，2008年人口约541万，女性占51.5%。人口密度平均为110人/平方公里，2006年斯洛伐克人口自然增长率为0.1%。15岁以下人口占总人口的15.8%，65岁以上人群为12%(Národné centrum zdravotníckych informácií，2008；Statistical Office of the Slovak Republic，2008)。

1.2  经济与发展

斯洛伐克是单院制议会共和国(Národná Rada Slovenskej Republiky)，议员每隔四年进行普选，总统每隔五年由普选产生。斯洛伐克2004年成为欧盟成员国(Národné centrum zdravotníckych informácií，2008；Statistical Office of the Slovak Republic，2008)。

2008年，斯洛伐克人均GDP按照PPP计算为22141美元，为欧盟平均水平的72%。2010年失业率为13%，同年人力发展指数为0.818，世界排名31位。2007年对外移民为8.2%，主要目的地为西欧国家(OECD，2010；Statistical Office of the Slovak Republic，2010；UNDP，2010)。

1.3  人口健康

2008年，斯洛伐克人均出生期望寿命男性为70.9岁，女性为78.7岁。2006年，60岁预期生存时间男性为16.5岁，女性为21.1岁。2007年斯洛伐克人的主要死因为心血管疾病、肿瘤、外部原因、呼吸道疾病和消化道疾病。2006年药物消费为1.495亿包(Národné centrum zdravotníckych informácií，2008；Statistical Office of the Slovak Republic，2008；Szalay et al.，2011)。

1.4  卫生保健体系的特征

斯洛伐克所有居民都能享受普通健康保险。全国有多个健康保险公司，但是公立健康保险公司占主导地位(Národné centrum zdravotníckych informácií，2008；Statistical Office of the Slovak Republic，2008)。

表25.1显示，斯洛伐克卫生支出的费用不断增加，但仍然低于欧盟平均水平。过去数十年，医院住院人数基本上保持稳定，但住院时间在不断缩短，门诊诊疗的次数也在下降，但仍然高于欧盟平均水平。全科医生占成人的比例基本稳定，全科医生数量占所有医生的18%(Národné centrum zdravotníckych informácií，2001，2006，2008；OECD，2010；WHO Regional Office for Europe，2010a)。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。斯洛伐克数值来源于：Národné centrum zdravotníckych informácií，2001，2006，2008；OECD，2010；WHO Regional Office for Europe，2010a。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2007年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

虽然初级保健一直被广泛讨论，但是就当前和未来初级保健的发展愿景而言，斯洛伐克一直没有清晰和明确的政策。2010年，新政府发表了一项声明，主要是促进卫生保健体系的深刻变革，包括取消全科服务转诊。但是，声明似乎更多地是表明一种政治态度而不是实际的行动计划(Government of the Slovak Republic，2010)。

斯洛伐克卫生部没有专门的部门处理初级保健问题，因此政府很难有清晰的初级保健政策，譬如怎样才能改善初级保健服务的公平提供，以及如何促进卫生职业之间的多学科合作等。初级保健没有专门的预算，一般都是从医疗费用中分出一块。相关利益者组织或者社区组织一般不参与初级保健政策的制定。

在斯洛伐克，只有完成了五年研究生培养课程并经过职业培养的医生才被允许在初级保健机构工作。从事全科服务还需要专门的执照(Ministry of Health，2004d)。

斯洛伐克推出了一些临床指南，多数都由斯洛伐克全科医学/家庭医学学会来组织制定，还有一部分交给各类专业科学协会承担。病人的权利受到法律的保护，包括知情同意权、医疗档案的获取权和机密使用权，也包括病人的申诉权(Ministry of Health，2004e)。

2.2  初级保健的经济背景

2006年，斯洛伐克超过23%的卫生支出用于门诊服务。这项支出不仅包括初级保健，还包括了门诊专科服务。根据专家的估计，初级保健支出估计占卫生总费用的8%。同年，4.5%的卫生保健预算用于公共卫生和疾病预防工作(Eurostat，2010)。

所有的斯洛伐克人都享有医疗保险，包括初级保健服务和全科医生开出的药物服务(Ministry of Health，2004c)。

几乎所有的初级保健医生都是与健康保险基金签约的个体医生。只有1%左右是拿工资的雇员，一般是受雇于其他全科医生或者当地卫生行政部门。后者的工资薪酬通常都是固定的，而其他医生的收入来源呈多样化，包括人头费、出诊费、接种费以及其他预防工作的费用。虽然公开的数据显示全科医生年平均收入超过28000(PPP)美元(OECD，2009)，但多数初级保健专家认为，扣除税收和开支后的实际收入大约为12000欧元。图25.1表明，专科医生、牙医和职业医师通常比中等职业生涯全科医生的收入要高。不过全科医生比护士和其他医务人员，如语言治疗师的工资要高，在斯洛伐克，全科医生的平均工资是医院护士的两倍多。

图25.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

在斯洛伐克，只有全科医生、儿科医生、妇科医生、眼科医生和牙医无需转诊(Ministry of Health，2004a，2004b)。如果要找其他专科医生就医，需要初级保健医生的转诊。根据斯洛伐克医学会数据库的数据显示，全国全科医生的平均年龄为56岁。只有11%的医生小于35岁，16%为35~45岁，38%为45~55岁，35%高于55岁。

斯洛伐克卫生部明确规定，全科医生必须每周工作40小时(Ministry of Health，2006)。

全科服务在斯洛伐克并不太受欢迎，开展服务的补偿正如图25.1所示，只能是中等水平。2007年，只有6%的医学生选择全科医生作为未来的职业。2002—2006年，经过全科医学职业培养的专科医生下降了1/6。初级保健职业供给的变化如图25.2所示(Eurostat，2010；WHO Regional Office for Europe，2010a)。此外，多数专业的医务人员还是呈现增长的趋势。2007年，全科医生占所有斯洛伐克专业医务人员的12%(Ministry of Health，2006；Národné centrum zdravotníckych informácií，2008)。

1978年，全科医学在斯洛伐克成为医学专业的一员。医学研究生院(一个中央机构，负责医生的研究生教育)负责家庭医学的职业培养。目前全国各所大学没有家庭医学系，但是都开设有家庭医学课程，一般由专科医生授课，职业培养要持续五年，包括一年的全科医学实习(Ministry of Health，1988)。社区或实习护士没有专业的培训。

资料来源：国家卫生信息中心(Národné centrum zdravotníckych informácií)1997，2003，2004，2005，2006，2007，2008。斯洛伐克全科医生有自己的组织来处理科研和职业发展问题，也有教育类双月刊杂志《斯洛代克医生》和科学类季刊杂志《医学实践》。护士既没有专业协会，也没有家庭护士或者社区护士之类的专业杂志。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健过程

2007年，每10万成年斯洛伐克人拥有50.5名全科医生，每10万名儿童和青年拥有68.2名全科医生、28.7名妇科医生和48.6名牙医。2007年，各地每10万居民拥有的全科医生略有不同，最高的是布拉迪斯拉夫斯基克拉伊(54.6%)，最低的是普雷绍夫州(47.3%)(Národné centrum zdravotníckych informácií，2008)。城乡差异的数据目前还没有看到，相关专家也还未发现城乡全科服务或者社区药房可及性的主要问题。

图25.3显示初级保健机构或者健康中心的组织结构和工作范围。现代通信技术，如电子邮件或网页很少被使用。有限的数据显示，1/4的全科医生有自己的网站，但是只有2%多一点的医生使用电子邮件与病人沟通(Dobrev et al.，2008)。预约系统不是日常工作的一部分，偶尔才会使用。全科医生很少为特定病人(如糖尿病病人、孕妇)提供特定专业服务。

图25.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

资料来源：Dobrev 等，2008 和专家访谈。

法律对全科服务的工作时间没有特定限制。加班服务主要由便民服务中心提供，实际上主要也是由全科医生或者护士提供。在有些情况下，代理服务、医院急诊都有可能提供全科医生下班后的服务。多数服务如全科服务、专科诊疗和出诊，在斯洛伐克都是免费的。共付机制一般只针对一些特殊药物。2007年，只有14%的斯洛伐克人认为卫生保健体系(的费用)不太容易或者完全不能负担。同年，83%的病人发现比较容易找全科医生就诊(European Commission，2007；Projekt rozvoja kvality zdravotnej starostlivosti，2005)。

3.2  初级保健服务的连续性

所有的斯洛伐克居民都在初级保健医生清单中。根据斯洛伐克大众健康保险公司的内部数据，全科医生服务清单平均为2163人。98%的病人报告称碰到一般健康问题会找初级保健医生。

所有的全科医生必须保存医疗就诊的记录。计算机目前在斯洛伐克广泛使用，90%的全科医生会利用计算机从事管理。大概89%的全科医生使用计算机储存病人的档案，79%的全科医生使用计算机开具处方(Dobrev et al.，2008)。

图25.4  病人对服务的满意度

资料来源：优质医疗项目开发(Projekt rozvoja kvality zdravotnej starostlivosti)，2005 和专家访谈。全科服务一般都会用到转诊单转诊，专科医生在治疗后也会将信息反馈给全科医生。如果是全科医生下班后的服务，普通的就诊信息也会反馈给全科医生。在斯洛伐克，病人可以自由选择全科医生或者健康中心(Ministry of Health，2004c)。图25.4显示，84%的病人报告称自己对医患关系比较满意，90%的病人相信全科医生，87%对医生的专业管理和解释表示满意(Projekt rozvoja kvality zdravotnej starostlivosti，2005)。尽管全科服务的问诊时间通常为4~5分钟，但是大部分的病人对此表示满意。

3.3  初级保健服务的合作

在斯洛伐克，病人可以直接找全科医生、儿科医生、妇科医生、眼科医生和牙医就诊。若是找其他医生，需要初级保健医生开具的转诊单。如果病人没有转诊单，那么找其他专科医生看病就需要自费(Ministry of Health，2004c)。斯洛伐克所有的全科医生都是个体行医，也就是说每位医生的病人清单都是独立的。因此，病人一般情况下都是找自己的全科医生就诊，只有病人自己的全科医生不在岗的时候才会找其他专科医生。护士开展专科(如糖尿病)门诊或者从事健康教育活动的现象不太常见。专科医生在一般情况下不会找全科医生咨询或者联合问诊。全科医生也很少或者几乎不会电话咨询专科医生寻求专业建议。全科医生的病历几乎不会用于分析健康需求或者政策制定。斯洛伐克偶尔会开展地方健康调查，主要是改善全科医生的服务质量。

3.4  初级保健服务的复杂性

斯洛伐克的全科服务机构都有辅料和绷带、尿糖试纸或者血糖测试等设施设备。通常，这些机构都还配备有耳镜，但是心电图仪只有少数机构有，峰值流量计以及妇科和外科检查设备一般都没有。

表25.2提供了初级保健服务机构开展不同初级保健服务的概况。

(www.daowen.com)

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

斯洛伐克某些地区的全科服务受到年龄、性别、病人投诉的类型等相应限制(表25.2)(Ministry of Health，2008)。儿童一般会找儿科医生(为儿童和青少年服务的全科医生)就诊；妇女通常找妇科医生就诊，咨询怀孕相关问题时通常也是找妇科医生。多数全科医生可能也会处理病人的心理或者精神紊乱(如有自杀倾向或者酒精成瘾等)问题，至少他们可能最先了解病人的这些情况。

通常来说，医疗服务主要是专科医生负责，不过多数全科医生一般都会处理一些慢性疾病，如充血性心力衰竭、消化性溃疡和轻度抑郁以及肿瘤等。疗养院的病人一般也是由全科医生提供服务。但是像慢性支气管炎之类的疾病，偶尔才会由全科医生负责随诊，其他即使不复杂的疾病，如Ⅱ型糖尿病或者类风湿性关节炎，很少由全科医生随访。

在所有的诊疗中，72.2%由初级保健机构的全科医生独立处理而不经转诊。

在斯洛伐克，小手术(如嵌脚指甲楔形切除、伤口缝合、疣切除)，妇科操作(如宫内节育器的植入)或者其他人工操作(如眼底检查，角膜锈斑剔除或者关节内注射等)一般都不在初级保健机构完成，不过偶尔也会有一些静脉注射需要完成。多数上述服务由外科医生、妇科医生、眼科医生或者矫形外科医生完成。

斯洛伐克的全科医生一般只负责破伤风疫苗接种，或者高风险人群的流感疫苗接种，但需要负责HIV/AIDS和胆固醇筛查，包括性传播疾病的检查。乳腺癌筛查偶尔由全科医生完成，过敏接种和宫颈癌筛查几乎或很少由全科医生完成。计划生育和产前保健，或者儿童健康监测由妇科和儿科医生完成。儿童传染病接种(如白喉、百日咳、腮腺炎或风疹)完全由儿童青少年全科医生完成(地区儿科医生)。全科医生通常也会提供生活方式咨询，如肥胖、缺乏锻炼、抽烟和酒精滥用等问题。多数都是一对一的服务，集体健康教育活动基本上不会由全科医生来履行(Ministry of Health，2004b，2006)。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

2008年，斯洛伐克全科医生每千次诊疗开出的处方为418张。2007年的数据表明，所有的门诊医生每千人每天开出的抗生素为25.3 DDD(ESAC，2009)。

因初级保健机构无法治疗而住院的人数，深刻反映了初级保健的服务水平和质量。图25.5显示了2007年斯洛伐克患有盆腔炎性疾病、耳鼻喉感染和脱水等疾病人群的较高入院率数据(Národné centrum zdravotníckych informácií，2008)。

目前还没有关于糖尿病和慢阻肺病人的精确数据。图25.5显示哮喘病人住院率较低。

图25.5  近年来每10万人群中对初级保健诊断敏感而入院治疗的人数

资料来源：国家卫生信息中心(Národné centrum zdravotníckych informácií)，2008。由青少年儿童全科医生完成的儿童接种率达到了99%，是欧盟最高的之一(OECD，2009)。2007年，21.3%的斯洛伐克60~68岁妇女接受了乳腺放射检查(Masak & Plesko，2007；OECD，2009)，20%的18~64岁人群接受了巴氏涂片检查(Masak & Plesko，2007；OECD，2009)。这些操作主要在初级保健机构完成。

4.2  初级保健的效率

2007年，全科医生为成人提供的诊疗为人均4.75次，诊疗时间平均为4~5分钟(Projekt rozvoja kvality zdravotnej starostlivosti，2005)，出诊占所有病人诊疗的3.4%。

2008年平均每名全科医生每千人开具278次转诊。

致谢

感谢所有提供斯洛伐克初级保健相关信息的专家，特别感谢卫生部卫生保健中心主任Adam Hochel博士。

感谢所有的专家和同行，包括来自布拉迪斯拉发的全科医生Tibor Hlavaty和来自赫洛赫维茨的Peter Pekarovi，感谢他们提供的斯洛伐克初级保健渊博的知识。

本文部分信息是由大众健康保险公司的专家提供的友好、专业的帮助，如布拉迪斯拉发的Eva Andrejakova，特尔纳瓦的Anna Novakova 和Helena Szabova。

感谢特尔纳瓦地区当局卫生保健部主任Katarina Nadova博士为本文数据的收集提供的支持。还需要感谢斯洛伐克护理协会的Jana Solcanizova，以及斯洛伐克医疗专家协会(Slovenská lekárska únia pecialistov，SLÚŠ)主席Andrej Janco博士所提供的支持。

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