D.Rotar Pavli，R.Miftode，A.Balan，Z.Farkas Pall

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

罗马尼亚位于东欧，国土面积237500平方公里，排名欧洲第12位。罗马尼亚是以总统为元首的共和国，议会为国家最高代表机构，参议院有153名议员，众议院有343名议员。从1989年起，罗马尼亚经历了一场巨变，经济改革过程却不是那么激进，主要部门的经济都掌握在国家手里，这使得罗马尼亚的经济得以在竞争性的环境中存活并发展(Predescu，2008；European Observatory on Health Care Systems，2000)。1992年的调查显示，罗马尼亚人口为2279万，人口密度约为每平方公里96人。2003年，65岁以上人群占14%左右，15岁以下人群占18%。2003年男女比例为95∶100。根据联合国的数据，2000—2005年人口增长率为-0.23%(UNECE，2004)，2010年人口为2146万。

1.2  经济与发展

世界银行将罗马尼亚划为中等收入国家，2008年的人均国民收入(GNI)为7930美元。1997年罗马尼亚的通胀率达到154.8%，2003年下降到15.3%，2004年为10%，到2007年为7%(European Observatory on Health Care Systems，2000)。1990—2007年，罗马尼亚的人力发展指数由0.786增长到0.837，每年增长0.37%，在182个国家和地区中排名63位(UNDP，2009)。有1/4的罗马尼亚人生活在贫困线以下。从经济的角度看，罗马尼亚仍然处于从苏联模式逐步转型的过程中。

官方数据表明，罗马尼亚的失业率在2009年上升到7.6%(Eurostat，2010)。2003—2008年的成人识字率为98%，主要的文盲为女性和65岁以上老年人(Unicef，2010)。近来，罗马尼亚一项关于25万人工业小镇的研究表明，全国有11%的人没有接受初等教育。2010年失业率上升到8.4%(765 285 人)。

1.3  人口健康

罗马尼亚全人群出生期望寿命为72.5岁，男性为69岁、女性为76.2岁(2009年估计数)。2008年罗马尼亚婴儿死亡率中女婴为9.46‰，男婴为12.38‰。标准化死亡率为欧盟的两倍。

2008年罗马尼亚专项死亡率如下(National Institute of Public Health，2010)。

·循环系统疾病：712.12/10万。

·恶性肿瘤：216.17/10万。

·消化系统疾病：71.86/10万。

·外部伤害与中毒：59.92/10万。

·呼吸系统疾病：57.24/10万。

罗马尼亚产妇死亡率在保加利亚、匈牙利、摩尔多瓦、塞尔维亚和乌克兰等几个国家中排名仅次于摩尔多瓦，婴儿死亡率在上述国家中是最高的。

罗马尼亚卫生状况的数据呈现金字塔形，即从县(42个县公共卫生部门)到金字塔最高层(健康与家庭部卫生统计计算中心)。该中心每隔5~6年就会开展一次全国卫生调查以评估死亡率指标(USAID，2008)。在罗马尼亚，心血管疾病和神经系统疾病是人群失能的主要原因，也是其代表性疾病(National Institute of Public Health，2010)。

1.4  卫生保健体系的特征

1999年健康保险计划的实施，使公共部门卫生支出由1998年的2.8%增加到1999年的3.4%，与欧洲其他国家相比，罗马尼亚的数值是最低的(Vladescu et al.，2008)。85%的人群(2100万人中的1800万)享有国家健康保险机构提供的保险，每个罗马尼亚公民都必须强制性购买该保险。一般来讲，雇员每年需要交工资的5.5%，雇主需要另交5.6%。自由职业者至少需要交整个收入的5.5%。国民健康保险机构的预算包括预防性医疗服务、初级保健服务、门诊服务、住院、家庭护理以及部分药物的成本。初级保健服务、医疗服务门诊和住院一般来讲都是免费的，但是药物一般要部分自费，一些门诊调查、实验室分析、高水平的医院调查和整形手术同样也要病人承担部分费用。公立部门的卫生支出由2004年的21亿欧元上升到2007年的43亿欧元。虽然罗马尼亚期望将卫生预算增加到占GDP的6%，但不论是相对值(占GDP的比例)还是绝对值(Prvu，2008)，罗马尼亚在卫生方面的支出还是要低于其他欧盟国家。由于罗马尼亚无法在经济上支撑中央政府控制的大量卫生保健机构及其设施的成本，政府已经宣布了未来的改革计划，主要目标是公立卫生机构的分权，提高稀缺资源配置的效率和透明度。这种分权化的战略决策已经在2009年通过政府决议的形式得到了批准。

罗马尼亚的医疗服务主要由公立医院、综合诊所、诊疗点、疗养院和药房提供。初级保健的医生有两种称谓，即家庭医生和全科医生，家庭医学属于初级保健专业。在初级保健领域，所有的医生都是家庭医生(并非职业头衔)。多数都是家庭医学专业的医生(需要完成三年的研究生职业培养)，少数家庭医生不是家庭医学专业，但是全科医生(没有经过职业培养)在2005年以前都被认证为家庭医生(证明他们有能力在家庭医学领域工作)。

罗马尼亚卫生服务的私有化进程延续到2000—2006年，私有化的卫生网络在2005—2006年得到了发展。根据国民健康保险机构(National Health Insurance House，NHIH)数据库提供的数据(NHIH，2009)，罗马尼亚共有11743名家庭医生与NHIH签约，还有其他卫生服务机构的2452名门诊专科医生同NHIH签约，另有签约的药房4626个(2008年)。每10万人中，罗马尼亚拥有社区药剂师23.13名。在签约的药房中，城市有3502个，农村为1124个。2003年每10万居民拥有的药剂师数量低于某些(35.86%)欧洲国家(Prvu，2008)。

表24.1比较了罗马尼亚卫生资源的发展、利用与欧盟平均水平的数据。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷1994年。⁸2006年。⁹2008年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

罗马尼亚卫生部下属公共卫生、医疗救助和项目办来处理初级保健的相关事务，但没有专门的初级保健主管部门。初级保健多学科团队的建设，是由针对卫生体系发展的“总统战略”提到的发展愿景。根据罗马尼亚服务地域的特征，譬如农村或者城市，期望每个初级保健团队服务3000~7000名个体(National Institute of Statistics，2008)。通常，服务支付要算进投入成本：初级保健服务的支付方式是综合的，包括根据年龄调整的人头费(70%)和付费服务(30%)，2011年的《国民框架协议》规定两种方式各占一半。但是目前的改革(如2006年卫生改革法案)主要集中于持续的分权化、私立部门的发展以及明晰社会福利和卫生系统的关系(Vladescu et al.，2008)。

2.2  初级保健的经济背景

从1994年开始，罗马尼亚居民可以自由选择全科医生。同时，家庭医生的支付方式也发生了变化，由原来的固定工资制改为人头费加付费服务的混合支付制(Vladescu et al.，2008；Florescu，2006)。人头费主要是根据年龄来调整，最高的是1岁以下的婴儿，最低的是5~59岁的普通人群。常见付费服务包括：疫苗接种，孕期妇女和0~18月婴儿监测、检查，计划生育和慢病随访(糖尿病、高血压和心力衰竭)。在罗马尼亚，每一种服务每年都有相应的积分，并会不断调整积分的价值。某些缺医少药地区的家庭医生，另外还会有额外的人头费和付费服务积分，即使他们服务的人数超过2000仍然要给予加分。家庭医生还可通过职业认证来加分，譬如有职业认证的高级家庭医生会加分20%，家庭医生如果不能通过相应的考试，那么就会罚扣除掉10%。此外，NHIH给予新参加工作的家庭医生在入职最初的六个月以同等待遇(每月300~350欧元，不包括工作经费)，直到他们拥有最低限度的病人清单(根据框架协议)。如果他们有最低限度的病人清单(农村地区为每位医生服务600人，城市为1000人)，医生可以加入国民卫生保健服务体系并根据他们服务病人的数量以及服务水平获取相应的报酬。医生的最低收入(除工作经费)是每月300~350欧元。2010年，国家医师协会的主席称10%的罗马尼亚医务工作者当年已经或正在离开罗马尼亚。一名年轻医生每月平均收入为250欧元，家庭医生每月平均收入为350欧元。当前，罗马尼亚国家医疗体系已经逐渐呈现出人员不足的状况(Ciobanu，2010)。根据罗马尼亚医师协会的数据，住院医师每月平均工资为200欧元。2008年NHIH付给家庭医生的总收入为14560亿罗马尼亚列伊(3.64亿欧元)，即每年每人11400欧元。家庭医生每年的平均收入为31818欧元，而专科医生的收入要比全科医生的平均水平要高(图24.1)。

图24.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

根据2006年Eurostat(2010)提供的数据，罗马尼亚每10万居民拥有80.9名家庭医生。

1990年，罗马尼亚开始引入家庭医学研究生培养课程。所有12所公立和私立医科大学都开设有三年的研究生家庭医学培养课程，其中一年用于初级保健实习。家庭医学共有10所院系，即布加勒斯特、雅西、克鲁日、蒂米什瓦拉、阿拉德、锡比乌、特尔古穆列什、克拉约瓦、布拉索夫和康斯坦察。不是所有的家庭医学院系都由教授主导，2010年，全国家庭医学教授只有8名。

在罗马尼亚，要通过全国统考才能进入家庭医学培养。一名医生通常要在教学医院各个科室以住院医师的身份学习三年，包括在城市初级保健站(诊疗所)为成人和儿童服务一年。通过上述每个阶段后，这些学生还必须通过笔试和临床考试。三年的学习和工作之后，学生还要通过家庭医学执业医师的考试，以及两个大学教授和两个高年资家庭医生(家庭医学讲师或培训师)专家小组的笔试、临床考试和口试。

全科医生的职责包括诊断和病人的随访(包括外科、儿科、老年看护、心理和妇科临床管理等内容)，这些职责还包括出诊和加班服务，以及监测、支持、治疗、疫苗接种和筛查、参与临床质量改善活动等。而且，家庭医生要知晓血常规检查、子宫涂片检查和心电图检查。家庭医生还要负责很多专业咨询和住院等问题。他们必须看懂实验室检查和X线检查结果，会做孕检和产前保健，尤其是主动的产前保健，还有预防服务、计划生育、医疗咨询和慢病管理等内容(图24.2)。

图24.2  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

全国家庭医学学会是初级保健医生的专业组织，负责职业发展、教育、科研、立法和乡村医学等活动；全国家庭医生职业组织主要负责保护家庭医生的经济和实物利益。目前罗马尼亚有两本家庭医学杂志，即《罗马尼亚医学》(Revista Medicala Romana)和《家庭医学》(Medicina Familiei)。《家庭医学通讯》几年前停刊了，目前，布加勒斯特家庭医生协会(AMFB)每个季度都有自己的通讯，即《家庭医生》(Jurnalul Mediculuide Familie)。此外，还有《罗马尼亚医学》。2010年10月，全国家庭医生学会开始刊印《家庭医生》(Ziarul Medicului de Familie)报纸，暂定为月刊(Marginean，2005)，但是这些报纸没有经过同行评议。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

在罗马尼亚，多数人群(55.2%)居住在城市地区(320个市、镇)，44.9%的人居住在农村地区(2860个农村社区)。在农村地区，目前还缺乏基本的卫生保健，农民还只能接触有限的现代医学服务(Predescu，2008)。平均来看，每10万罗马尼亚居民拥有53名家庭医生；城市地区每千人拥有1名家庭医生，农村是每2500~3000人拥有1名家庭医生。医疗专业人才的短缺在东部有些县表现得非常明显，多瑙河三角洲地区也是如此。根据健康保险法，地方议会可以为医生和护士提供不同的激励机制，促使他们在服务水平低下的地区更好的工作。NHIH为那些在生活水平低下或者偏远农村地区工作的家庭医生增加20%~100%的收入。为促进医疗服务的广泛普及，家庭医生不得不为所有服务名单上的保险人群提供医疗支持。因此，根据基本医疗服务包，一旦病人有急诊需求，就要为他们提供医疗支持。按照法律要求，这种服务主要是为那些没有保险或者没有交保险的人群提供，也包括那些选择性投保的人群(Predescu，2008)。

当前罗马尼亚针对卫生保健服务的分配还不公平，农村地区卫生保健服务的可及性还不够。家庭医生的数量各地有所不同，这与每个地方的经济发展和基础设施有关，当然，也包括社区规模和居民人数。在城市地区，家庭医生实际上是过多的，尤其是大城市(县内主要的城镇)以及大学城市中心(如布加勒斯特、雅西和克鲁日)(Predescu，2008)。此外，罗马尼亚每千人诊疗次数为2970次，意味着平均每个病人每年要找家庭医生就诊3次，或者说一名服务2000人的家庭医生每年要诊疗6000次。2009年，预约系统并未普及，不过从2010年开始要强制执行。

3.2  初级保健服务的连续性

罗马尼亚家庭医生平均要服务1200~1500名被保险人。要成为一名与健康保险机构签约的家庭医生，必须最低服务1000名病人。在某些地区，家庭医生服务的最少病人数量由地方自行决定，主要是要考虑当地家庭医生的数量，这种情况下家庭医生服务的人数可以低于1000人。

如果家庭医生的服务人群超过2000人，他们在经济上会受到处罚。罗马尼亚所有的病人可以自由选择任何健康中心或者家庭医生。一般来讲，为病人保存病历是提高服务质量和连续性的主要指标，也是多数医生的日常工作之一。虽然信息的重新提取有些不同，但仍然很重要。在罗马尼亚，80%的病人对他们与初级保健医生之间的医患关系表示满意，75%的病人对全科医生或者初级保健医生的就诊时间表示满意，75%的病人信任他们的初级保健医生，60%的病人对初级保健医生针对具体问题给予的服务过程和治疗表示满意，见图24.3。

(www.daowen.com)

图24.3  病人对服务的满意度

3.3  初级保健的合作

罗马尼亚卫生保健改革之前，社区医生会将很大一部分病人转诊到专科医生或者医院，这显然会占用大量的医院病床。其结果必然导致服务质量降低、满意度下降和成本的不断上升，而医务人员也不满意工作环境和薪酬。这些因素曾被认为是导致处方药过度使用、多重转诊、床位拥挤和成本增加的原因。

目前，门诊服务和医院专科服务都需要转诊。90%的病人碰到新的健康问题，在找专科医生之前都会找家庭医生。目前报告的转诊率(占所有坐诊和出诊的比例)分别如下：经过专业培养的家庭医生为11.3%；没有经过专业培养的家庭医生为8.8%；农村家庭医生为8.9%；城市家庭医生为12.1%。家庭医生总诊疗次数每年都在增加。需要指出的是，一些强制性的转诊没有考虑进来，毕竟这是例外而不是常规。

罗马尼亚多数家庭医生都是独立行医的(图24.4)。

图24.4  共享的服务

3.4  初级保健服务的复杂性

家庭医生的临床服务有的好有的差，譬如在疾病治疗方面还不错，但是针对不同健康问题的首诊方面就还需要提高，尤其是家庭医生关于非医学问题(如社会问题)的首诊。罗马尼亚的设备设施水平比较差，譬如少量的初级保健机构才有心电图仪、尿糖试纸和峰值流量计。正如2.3部分所述，家庭医生要管理大部分慢病病人，他们偶尔也会照顾轻度抑郁症病人和住进养老院的病人(表24.2)。30%~40%的病人诊疗都是家庭医生独立处理而不经转诊。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

家庭医生的处方行为很难描述，因为在罗马尼亚，人群可以在药店购买抗生素进行自我药疗。每千名居民中有307人报告说在过去的12个月内使用过抗生素，每千名居民中有198位报告说在过去的12个月内进行了自我药疗(DeSchepper et al.，2008)。

依据IDF 2006年提供的糖尿病地图，估计罗马尼亚有9.4%的成年人患有糖尿病，150万人左右，预计该数字到2025年将增加到总人口的10.7%(World Diabetes Foundation，2006)。全科医生需要管理那些非胰岛素依赖型糖尿病病人，糖尿病专家则负责胰岛素依赖型糖尿病病人的管理。每年所有的糖尿病病人需要到42个指定的县健康中心找糖尿病专家做相应检查。如果症状没有改善或者出现糖尿病综合征，还需要提高检查的频率(FEND and International Diabetes Federation Europe，2008)。

在罗马尼亚，与家庭医学质量相关的重要项目于2001年启动，由国家家庭医学研究中心(NCSFM)同荷兰专家合作开展，项目称作“Qualy-Med”(Marginean，2005)。项目以循证医学为理论基础，在综合考虑欧盟推荐标准的前提下，为罗马尼亚40名家庭医生培训了编制指南的方法学问题(罗马尼亚NCSFM是国际指南协作网的成员)。2004年，共有5套以循证医学为基础的家庭医学指南在罗马尼亚出版，包括原发性高血压、Ⅱ型糖尿病、下脊柱疼痛、产前保健和女性尿道感染等。NCSFM也是世界家庭医生组织(WONCA)的成员。2009年，又出版了新的两本指南，一本是家庭医学抑郁管理，另一本是哮喘病人管理。

家庭医生和专科医生要完成巴氏涂片检查(宫颈细胞学检查)。在罗马尼亚性活跃期的妇女中，有80%从未做过巴氏涂片检查，还有37%从未听说过。宫颈癌的机会性筛查是从2005年开始的，主要由罗马尼亚卫生部的国家子项目支持。巴氏涂片筛查服务要想提高覆盖率，还有待家庭医生更加积极地干预(Minstry of Health，2005)。

4.2  初级保健的效率

初级保健由病人选择的家庭医生提供。当前，家庭医生承担了部分“看门人”的角色(Predescu，2008)。直到最近，罗马尼亚医生的活动主要局限于在办公室为享有医疗保险的病人提供医疗支持服务，他们很少出诊或者参与公共卫生服务活动。另外，还有很多无法证明是否已支付医疗保险的病人，他们被排除在家庭医生的服务清单外，这样就会失去持续的医疗救助。

罗马尼亚初级保健的资源还可更好地配置，包括效率和一体化的整合，只要通过多样化的支付机制就可以实现，譬如针对额外服务收取费用等。

致谢

向罗马尼亚家庭医学/全科医生学会的秘书Sandra Adalgiza Alexiu博士和George Haber博士表示感谢。

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