A.Windak，M.Oleszczyk

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

波兰位于中欧，国土面积322575平方公里。2008年人口为3814万，女性人口占51.7%，0~15岁人口占16.7%，65岁以上老年人占13.5%，人口密度约为118人/平方公里。波兰是议会共和国也是欧盟成员国，议员任职为每四年一届。波兰共和国总统采取普选，每届任期5年(Central Statistical Office，2010a，2010b)。

1.2  经济与发展

波兰2008年人均收入按照购买力平价计算为17294美元。波兰人力指数2010年为0.795，排名世界41位。

目前(2010年)波兰失业率为13%。15岁及以上人口受过高等教育的比例为10.2%(Central Statistical Office，2010a，2010b；Klugman et al.，2010)。对外移民率为5.1%，主要目的地为西欧国家。

1.3  人口健康

2008年，波兰女性出生期望寿命为80岁，男性为71岁。60岁预期生存期男女分别为23岁和18岁。2008年婴儿死亡率为5.64‰(Central Statistical Office，2010b)。波兰最常见的死亡原因为心血管疾病、肿瘤、事故和中毒，目前心血管疾病导致的死亡在不断减少，但是肿瘤致死的数量在不断增加(Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia，2009b)。

1.4  卫生保健体系的特征

波兰几乎所有人群都享有国民健康基金(Narodowy Fundusz Zdrowia，NFZ)提供的服务——中央政府管辖的垄断机构(Central Statistical Office，2010a，2010b)。

波兰卫生保健资源在过去15年里一直处于不断增加的态势(表22.1)，但仍然只达到欧盟平均水平的65%。同时初级保健医生的门诊诊疗也一直稳步上升。在波兰，虽然在过去的12年里医院床位数下降了1/3，但是住院比例却上升了，同时平均住院时间下降了一半(Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia，2002，2006，2008；OECD，2010)。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。波兰平均值来源于Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia(2002，2006，2008；OECD，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。4除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

20世纪90年代中期，波兰曾经期望通过推出政策来规划本国初级保健，但由于当时政府人员的频繁更换，目标并没有实现，政府一直没有出台有关初级保健的清晰政策，譬如如何促进初级保健提供方的公平分配，或者促进不同专业之间的合作等。目前，波兰卫生部也没有专门的部门来管理初级保健，而是交给地方政府以社区为单位进行管理。根据波兰法律，地方政府必须改善初级保健服务并保障全民的公平性和可及性。部分地方政府通常会直接参与服务并辖有专门的初级保健机构，但有些地方政府只是拥有私立健康服务机构的产权并采取雇佣服务的形式。

根据波兰法律规定，只有经过家庭医学或者全科医学培养的医生可以在公立服务机构提供初级保健服务(Act on Health Services Financed with Public Funds，2004)。不过，波兰目前仍然允许所有医生都能在初级保健机构工作，但是2017年之前必须完成家庭医学课程，否则就离开家庭医学的岗位(Zimna，2008)。初级保健服务的组织，包括设备设施等，都由国民健康基金(波兰唯一的健康保险公司)的主席负责具体的订购和管理。在波兰，偶尔会出版初级保健指南，主要是波兰家庭医学学会和其他专业科协共同编撰，多数情况下是以大家的共识为前提改编自国际通用的指南，有些指南会定时更新(如高血压和糖尿病)。

病人权利受法律保护，如知情同意权、医疗档案的获取权以及申诉权等(Act on Patients’ Rights and Patient Rights Spokesman，2009)。

2.2  初级保健的经济背景

2009年，波兰计划用13%的国民健康基金预算提供初级保健服务，这一数字在过去五年一直在增加。此外，还有2%的预算用于预防服务，因为这些预防服务有一部分也是由初级保健机构提供(Narodowy Fundusz Zdrowia，2010)。

2008年，98%的波兰人都享有国民健康基金并覆盖所有初级保健服务(Narodowy Fundusz Zdrowia，2009)，这些服务不需要任何自费。波兰初级保健医生开具的处方药，包括同国民健康基金签约的其他医生开具的处方药，可以分为三类：一类完全免费；第二类需要自费部分费用；第三类是完全自费。2007年只有8%的波兰人认为初级保健服务不能负担(European Commission，2007)。

波兰初级保健医生可以受雇拿薪酬也可以独立签约。2007年，57%的初级保健医生拿固定薪酬并受雇于公立健康中心、私立公司和其他组织，其中只有19%的医生有家庭医学文凭(Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia，2008)。通常医生拿的薪酬都是固定的，根据他们的服务年限会有少部分奖金，要依机构所有者、门诊负责人或者管理人员的意见而定。私立开业的医生，其收入主要来自于根据服务人群的年龄等因素调整的人头费(如是否患有心血管疾病、糖尿病或者是否住在本地居民区等)，另有少部分收入来源于付费服务，主要是国民健康基金和地方政府支持的预防服务项目经费。在波兰，一个管理1600名病人的全科医生年收入在38400欧元左右，包括他们的服务成本(场所、人员及基本的附加检查)在内。不过收入会随着他们管理病人的数量急剧增加，同样，如果预防服务项目或者其他职责越多(如加班服务)，收入也会越多。虽然目前还没有中等职业生涯全科医生净收入的官方数据，但大致相当于内科医生或者耳鼻喉科医生的水平，比护士或者助产士的工资要高很多，不过低于妇科、眼科、精神科或者外科医生的收入(图22.1)(Stefanska & Szarkowska，2009)。

图22.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

资料来源：Stefanska和Szarkowska，2009，不包括专家访谈。

2.3  初级保健人力资源的发展

所有享有保险的波兰居民可以不受限制地直接找初级保健医生(家庭医生或者内科和儿科医生)、牙医、初级保健护士和社区助产士问诊。虽然在波兰找心理医生、肿瘤医生、皮肤科或者眼科医生不需转诊，但他们的服务一般不被划入初级保健(Act on Health Services Financed with Public Funds，2004)。波兰的初级保健医生从周一到周五每天要开业10小时，不包括官方休假，这意味着每周要工作50小时(Ministry of Health，2009)。目前波兰初级保健工作人员的年龄没有可靠的数据来源。虽然初级保健医生的财务补偿比较吸引人(尤其是个体医生)，但是波兰全科服务对医学毕业生来讲仍然不是很受欢迎(Windak et al.，2009)。家庭医学属于“赤子专业”，政府必须提供更多的激励才能吸引年轻的医生加入这个队伍。目前这些努力收到了一些成效，2003年到2006年期间波兰家庭医生数量增加了27%(图22.2)，而同一时期其他专科医生增长的比例较小。2007年，家庭医学的医生大概占所有在职医生的10%(Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia，2004，2008)。目前，关于初级保健劳动力需求和发展的研究没有能提供相应的数据。

图22.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

资料来源：卫生部，2009；国家健康基金(Narodowego Funduszu Zdrowia)，2009；包括专家访谈。

家庭医学在波兰13所大学的12个医学院系都设有本科和研究生课程，所有的大学至少有一个家庭医学系，医学生必须完成至少100小时的家庭医学培养。波兰家庭医生的职业培养需要48个月，其中26个月要在全科服务机构学习。波兰家庭护士的专业培养需要665小时(Centrum Medyczne Ksztalcenia Podyplomowego，2003；Ministry of Health，2005)。

在波兰初级保健有很多活跃的专业组织。波兰家庭医学学会成立于1992年，主要负责全科医生的组织、质量监督、教育和科研工作。波兰家庭医学学会主要负责家庭医生的教育和研究，而初级保健就业者联盟作为独立的签约者，根据“绿山(Porozumienie Zielonogórskie)”协议负责保护家庭医生的经济利益。

《家庭医学问题》(Problemy Medycyny Rodzinnej)是波兰公开发行和同行评议的杂志，每季度发行一次，每次页面2000页。目前没有关于初级保健护理的杂志。

3. 初级保健过程

3.1初级保健服务的可及性

2009年，大概每10万波兰居民拥有20名经过职业培养的家庭医生，但是不同地区差异很大。实际上，很多内科和儿科医生也在初级保健服务机构工作(每10万人中有55名医生在初级保健机构工作)。2008年，每10万人拥有67名初级保健护士和18名社区助产士(Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia，2009a)。目前没有相关数据反映波兰城乡初级保健水平的差异，不过专家估计初级保健医生不存在短缺现象，农村药剂师的供给也比较充足。

根据法律，波兰全科服务机构和其他初级保健中心必须每周8：00—18：00开业(Narodowego Funduszu Zdrowia，2009)。图22.3显示了初级保健机构的服务范围。对于多数波兰病人，可直接接触到广泛分布的初级卫生预约系统(Dobrev et al.，2008)。在波兰，加班服务可以直接同专科或者初级保健医生签约，他们一般采用就近轮班制或者转包给代理商。电子邮件问诊和某些病人的特殊问诊很少见。

购买了保险的居民可以免费享受坐诊和出诊服务，如果有转诊单，专科医生的服务也是免费的。根据法律，某些专科服务不需要转诊。一般来讲，90%的病人认为比较容易获得全科医生的服务(Paczkowska，2009)。

图22.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

资料来源Dobrev等，2008；Marcinowicz，Konstantynowicz 和Chlabicz，2008。

3.2初级保健服务的连续性

在波兰，病人可以自由选择初级保健医生、护士和助产士。所有这些专业人员都有自己的服务病人清单(《公共资金资助卫生服务法案》，2004)，2009年每位初级保健医生平均服务1539人。2008年，有85%的病人声称他们碰到一般健康问题时去找初级保健医生就医(Paczkowska，2009)。绝大多数(86%)的病人对医患关系满意(Marcinowicz，Konstantynowicz & Chlabicz，2008)。

波兰规定所有的初级保健服务者必须为病人保存临床记录(《病人权利和病人权利代言人法案》，2009)，不过只有三分之一的病人使用电子记录系统，初级保健中心的计算机主要用于管理(Dobrev et al.，2008)。

如果病人需要转诊，初级保健医生需要开具转诊单(《公共资金资助卫生服务法案》，2004)。反过来，专科医生也要给全科医生相应的反馈，但是专科医生只会偶尔这样做，因为波兰法律要求他们每年只需要做一次就可以了。此外，专科医生加班时间提供的服务信息就更少传递给家庭医生了，主要是由于这些服务都代理给了其他医生。

3.3  初级保健服务的合作

在波兰，即便没有转诊，病人也可以找家庭医生或者其他初级保健医生、牙医和社区护士和助产士。找妇科、皮肤科、眼科、精神科或者肿瘤科医生也不需要转诊单，尽管这些医生一般不认为是初级保健医生。如果要找其他专科医生看病就需要转诊单(《公共资金资助卫生服务法案》，2004)，通常是由初级保健医生或者与国民健康基金签约的医生提供。在某些情况下，出院单可以被看作是转诊单。

波兰多数初级保健服务工作人员在健康中心工作或者集体行医，2009年，只有6%的初级保健医生独立行医。初级保健工作者一般都是团队合作，家庭医生会定期与社区护士、助产士以及其他工作人员开碰头会，但很少直接与理疗师和社区药剂师接触。社区护士很少参与诸如糖尿病门诊之类的集体健康教育活动，不过他们经常会提供单独的健康咨询，譬如健康营养咨询等。门诊专科医生通常在医院门诊独立提供服务并且很少在工作中找初级保健医生。

初级保健工作人员必须向地区卫生监测机构报告法定传染病事件(《人类传染病防治法案》，2008)。不过，医疗档案几乎不会用于确定健康需求和卫生政策的制定。波兰偶尔会开展全国性的社区服务调查以提高初级保健的质量和反应(Kawecka-Jaszcz，PosnikUrbanska & Jankowski，2007)。

3.4  初级保健服务的复杂性

波兰初级保健机构必须遵守国民健康基金关于设备标准的规定。如婴儿和儿童秤、糖试纸、绷带、心电图仪以及伤口缝合器械是必须配备的基本设施(Ministry of Health，2009；Narodowego Funduszu Zdrowia，2009)。多数机构配有耳镜，不过窥阴器和峰值流量计不是太常见。

表22.2显示了初级保健机构工作人员在不同服务中的作用。

在波兰，初级保健工作人员提供首诊服务的范围相对较窄。患有严重咳嗽或者听力问题的儿童多数情况下会找全科医生或者儿科医生首诊，患有乳腺肿块或者抑郁的人同样也会将家庭医生作为首诊选择。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。初级保健医生主要负责治疗和随访。患有慢病的病人(如肺部疾病、单纯糖尿病或者轻度抑郁)几乎都由初级保健医生承担随访的责任，老年公寓的老年人也是由家庭医生负责跟踪服务。

初级保健医生几乎不做小手术。(www.daowen.com)

在波兰，儿童常规监测几乎都是由初级保健医生完成，他们还要负责儿童免疫规划并为儿童接种破伤风疫苗，或者为高风险成年人接种流感疫苗。生活方式咨询(如与肥胖、戒烟相关的问题)服务通常由初级保健医生和护士共同提供(Ministry of Health，2009；Narodowego Funduszu Zdrowia，2009)。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

波兰目前几乎没有数据来反映初级保健的质量。

虽然缺乏数据，但小范围研究的结果表明，急诊医生(普通医生和认可的专家)每天每千人开出的抗生素处方为20 DDD(Dziurda et al.，2008；OECD，2009)。

慢病管理的质量可以用糖尿病人群的数据来说明：

·52%的病人胆固醇含量>5 mmol/L(2004)；

·85%的病人超重或肥胖(2004)；

·34.1%的病人HbA₁C水平>7.0%(2008)(Cebolla & Bjornberg，2008；Fabian，2005；Fabian et al.，2008)。

这些数值相对较高，说明还有改善的空间。

波兰儿童疫苗接种率(如百白破)都高于98%(Czarkowski et al.，2009)。但是老年人接种流感疫苗的比例就要低得多。2007—2008年，只有46%的65岁以上老年人接种了流感疫苗(Blank，Schwenkglenks & Szucs，2009)。

因初级保健无法治疗而住院的病人人数来源于未公开的2008年国民健康基金数据，具体见图22.4(哮喘数据来源于2004年)。在波兰，患有哮喘脱水和耳鼻喉感染的病人住院率较高。

图22.4  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

资料来源：Kupczyk等，2010；国家健康基金非公开资料，2008。

4.2  初级保健的效率

波兰初级保健服务效率的数据十分有限。

一项区域研究表明，家庭医生平均诊疗时间为10分钟(Blank，Schwenkglenks & Szucs，2009；Pawlikowska et al.，2010)。88%的人群对初级保健医生就诊的时间满意(Marcinowicz，Konstantynowicz & Chlabicz，2008)。

波兰家庭医学专家平均每年为每位居民提供3.78次问诊(National Health Fund，2008)。

致谢

作者对提供波兰初级保健相关信息的所有专家表示感谢，感谢卫生部副部长Marek Twardowski博士，还要特别感谢国家健康基金中心办公室初级保健部的主任Krzysztof Klichowicz。感谢波兰家庭医学学会的董事和波兰EQuiP 的代表Tomasz Tomasik。同样感谢波兰首席卫生监督官Jacek uczak博士和卢布林农业医学院老师Lech Panasiuk博士提供的支持。

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