T.Hasvold，B.Christensen

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

挪威位于北欧，与(大西洋)北海和北大西洋相邻，与瑞典、芬兰和俄罗斯接壤。

挪威受北大西洋气流影响，属于温带海洋性气候，内陆比较寒冷。国内居民480万，生活在386958平方公里的土地上，人口密度约为每平方公里12.4人，是欧洲人口最稀少的国家之一。

2009年挪威人口增长1.2%，妇女生育率为1.98(Statistics Norway，2010c)。人口从北向西逐渐增多，到东南部趋于稳定(Statistics Norway，2010c)。挪威人口人均年龄39岁，25.5%的人口在20岁以下，61.5%的人口为20~66岁，13%的人口高于66岁。挪威人口呈现老龄化的趋势，2002年有60万67岁以上老龄人口，估计2050年老龄人口将在110万~140万之间(Statistics Norway，2010c)。

1.2  经济与发展

挪威是君主立宪制国家，世袭制君主是国家领袖，首相是政府首脑。议会共有169个席位，每隔四年进行一次普选。

2009年，挪威人均GDP为493032挪威克朗(62043欧元)，比欧盟27国平均水平高78%，在欧盟，只有卢森堡比挪威高。

1.3  人口健康

挪威女性期望寿命为83岁、男性为78.5岁(Statistics Norway，2010c)。婴儿死亡率为3.7‰(2008)。2008年主要死因中，循环系统疾病占34%、肿瘤占25.5%、呼吸道疾病占9.6%(Statistics Norway，2010c)。

1.4  卫生保健体系的特征

从2001年医院改革开始，挪威从分散化决策的国民卫生服务模式转向了半集权化的模式。2001年以前医院归县所有。2001年国家收回了医院，但是建立了郡卫生行政部门，作为提供专业卫生服务的企业。这种兼有卫生行政部门和卫生企业性质的组织架构是挪威独有的。郡卫生行政部门有两种角色，即行政职能和企业职能。在提供专业卫生保健服务方面，首先应具备的是“保健角色”，即确保人群获得某种特定的卫生保健服务；其次就是专业卫生服务的生产和提供，因为这些卫生服务供给方属于每个郡所有。在过去的三十年里，挪威发展了一种类似于私立部门的具有自由精神的服务提供企业，但是国家仍然从宏观上负责建立、指导并控制着这些企业，这显然是一种管理上的“折中办法”。因此，挪威初级保健和次级保健服务就分摊给了不同层级的政府来负责，郡卫生行政部门负责专科服务为主的次级保健服务，而市政行政部门负责初级保健。

挪威健康总支出占GDP的比例比欧盟平均水平略高，每10万人拥有的医院床位数比欧盟平均水平低一半，因急诊住院的人数与欧盟平均水平相当，但是住院时间更短(表21.1)。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。挪威数据来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)和挪威统计局(2010c)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷数字来源于挪威统计局(2010c)。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

挪威卫生保健体系以提供独立于社会地位、区域和收入基础上的平等服务为基本原则。国家的角色是提供国民政策，起草和监督立法以及分配资金，卫生保健服务提供的主要职责在郡政府和431个市政当局。市政当局负责初级保健，初级保健的目的在于改善人群的一般健康问题，或者提供不需住院治疗的健康相关服务，包括预防和治疗活动，具体内容如下：

·健康促进和疾病、伤害的预防，包括学校卫生，健康中心的运转，以及随访医生、助产士和医生提供的儿童保健，孕产检查以及根据免疫规划要求的接种服务；

·诊断、治疗和康复，包括全科诊疗(包括急诊)、理疗和护理；

·机构内外的护理服务，市政当局负责养老护理、家庭护理和家庭帮助护理服务。

由市政当局和私立卫生服务提供方签订的合同，在保障卫生保健服务质量方面起到了重要的作用，也保障了卫生体系内相关各方的良好合作。市政当局与全科医生也会签约，这些签约医生通常是国家正式全科医生计划的重要组成部分；同时，双方签订的合同主要是用来协调全科医生和市政当局的关系。譬如，市政当局有权命令全科医生完成市政当局的卫生保健工作(每周最多7.5小时)；当然，前提是这个条款被写进合同。2006年，99%的人群与正规的全科服务方签约，这实际上是一个清单系统，目的在于给予病人选择医生的权利来强化医患关系。

挪威的全科医生是专科服务的“守门人”。也就是说如果需要某种专科服务，全科医生必须要把转诊单交给医院或者私营的专科医生。在不违反法律和经济条件允许的前提下，郡卫生行政部门和市政当局可以因地制宜地制订和运行公共卫生规划。但实际上这些都受到了有限的资源的限制。

虽然市政当局负责初级保健服务，中央政府有五个直属的公立卫生机构，他们是由卫生和保健服务部管辖的专业的行政实体部门。第一是挪威健康理事会，这是卫生和社会事务领域内具有立法权的专业团体。该理事会负责调整卫生保健服务的发展方向，同时也对卫生领域国民政策的制定和实施，以及某些领域具体行为的国家标准做出贡献(Ministry of Health and Care Services，2011)。第二是卫生局，这是国家监督行政部门，职责是全面监督卫生和社会服务，确保卫生服务严格按照专业标准来提供。第三是国家公共卫生研究所，这是一个负责健康监测，以及提供流行病、感染疾病控制，环境医学，砷中毒以及药物滥用等专业知识和指导的国家机构。因此，虽然中央政府将管制的责任交给地方当局，但中央仍然通过指导、指令、指南、立法、预算等方式由不同的中央政府下属机构来实施。

2.2  初级保健的经济背景

2009年市政卫生费用总支出达到了105亿挪威克朗(18亿欧元)，比2008年增加了6.8亿挪威克朗(7600万欧元)，大概7%。支出包括工资成本、私立医生和理疗师的补助、健康中心的服务以及预防性卫生保健的支出，增加了相当于人均2160挪威克朗(242欧元)(Statistics Norway，2010a)。

2008年，初级保健占卫生总费用的5.8%(Helsedirektoratet，2010)。所有人群都享有公立健康保险提供的全科服务。不过，多数服务还是有自费部分，但费用一旦超过了某一设定的阈值，超出的部分就由健康保险负担，此封顶线跟收入无关。

2006年，全科服务的自费部分是12.4亿挪威克朗(1.6亿欧元)，这大概占全科医生支出的32.4%。大概40%的诊疗需要自费。全科医生在各级政府拿工资的比例占7%，其余的93%是同地方卫生行政部门(市政)签约的私营医生。他们收入有几个来源，人头费、付费服务和病人的自费部分。估计中等职业年限的全科医生收入在10万到13万欧元之间。其他初级保健工作人员，像护士、助产士和理疗师都是由市政当局发固定工资。

2.3  初级保健的人力资源的发展

护士和全科医生是初级保健的核心。白皮书《合作改革》(The collaboration reform)(Norwegian Ministry of Health and Care Service，2010)的目标是强化初级保健以便应付更多的卫生保健服务：过去属于专科服务的内容现今都转到初级保健。此外，全科医生需要将精力更多地放在慢病防治。因此，就需要其他更多的专业团体，如专业培养的护士、理疗师、社工和健康教育工作者(设想的新的工作团队，应该可以给予病人更好的应对慢病的能力)，以及将来更多的团队合作。

2005年，挪威每10万人中有45名全科医生和362名医生。全科医生由2003年的每10万人拥有43名，增加到2010年的每10万人拥有48名(图21.1)。同时，医生和理疗师的数量也在增长。2008—2009年增加了104名新的医生年工作量，每千居民拥有医生的数量达到了9.5名；2008—2009年增加了60名新的理疗师年工作量，达到了每千居民拥有8.7名理疗师，与2008年持平。护士由2003年的14103名增加到2008年的18514名(Statistics Norway，2010a)。

图21.1  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

在挪威，从2001年就开始实施合格全科医生计划，目的是改善初级保健服务的质量和可及性。通常，病人有权选择全科医生并促进改善医患关系，不过病人每年只有两次选择的权利。挪威有病人注册系统，病人可通过该系统与医生签约，99%的人群都在此系统内，2007年每位医生的病人清单大约为1219人，不过该数字差别很大。2006年，71%的人群平均会找医生进行2.5次治疗(图21.2)。如果包含电话问诊，总次数增加到2.9次。挪威统计局报告指出每人每年会寻求4.6次全科服务，其中面对面诊疗每人每年为2.2次(Broyn，Kvalstad & Skretting Lunde，2007)。

资料来源：Nossen，2007。

《挪威市政卫生服务法案》要求全科医生下班后提供急诊服务，通常由每个市安排一个急诊中心值班，并由本地的全科医生提供服务。此外，每千居民每年在急诊中心就诊数量为300次，找签约的专科医生就诊440次。

3.2  初级保健服务的连续性

如上说述，合格医生计划在于提高初级保健的连续性，尤其是老年人和慢病人群。病人似乎对此安排比较满意，调查显示，挪威94%的病人对初级保健医患关系比较满意(Godager，Iversen & Luras，2007)。

所有初级保健医生需要为病人保存病历，其中98%病人都有电子病历。根据挪威的规定，记录不可以给其他同行，即使是多名全科医生在同一场所工作，其他医生代班工作时也不行。挪威护理服务也有记录，但这有可能导致医生和护士产生不同的医疗记录。在挪威，在必需之时获取这些信息往往非常困难，这也是《合作改革》白皮书出台的主要原因之一。挪威卫生部尤其强调发展电子信息(Sosialog helsedepartementet，1996)。

3.3  初级保健服务的合作

在挪威，如果病人找专科医生就诊需要全科医生的转诊。不过病人也可以直接找专科医生，但是他们需要完全自费，也就是说国民健康保险完全没有补偿。如果病人出院，全科医生可以从医院领取电子出院单并负责病人出院后的随访服务，但是不包括同郡属健康保健机构签约的私人专科医生。市政护理服务通常与病人的家庭护理紧密相连。若病人需要转诊或直接看专科医生，他们必须先联系全科医生。病人出院，全科医生通常都会从医院收到出院单。(www.daowen.com)

初级保健不同职业之间一般没有固定的会议安排。

3.4  初级保健服务的复杂性

表21.2给出了全科医生参与初级保健服务的概况。在挪威，孕期保健由全科医生和助产士完成，全科医生在孕妇怀孕期间也会提供问诊，但多数情况下都是由助产士完成，助产士也会提供产前保健课程。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。公立机构的护士会根据国家接种项目和常规健康检查来跟踪12岁以下儿童出生以后的健康情况。公共护理服务也包括学校护理和学生问诊服务，其主要工作包括吸烟、饮酒和预防药物滥用的劝导以及避孕咨询等。当然，还有一项重要的功能是成为年轻人的对话伙伴以提高他们的认同感。

全科护理服务是每位市民的权利。除了疗养院，护理服务还包括为需要的人群提供家庭护理。

全科医生为所有成人和需要服务的儿童提供首诊。服务机构有诊断、治疗和小手术的设备。按通用代码ICPC-2排序，依次适用于肌肉/骨骼系统的疾病、心脏和循环系统的疾病、呼吸道/肺部疾病，这些疾病大概占整个问诊疾病的46%。在急诊服务中，最常见的是呼吸道/肺部疾病(Nossen，2007)。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

挪威2009年全科医生每千次诊疗的处方量为695次(表21.3)。

2007年，门诊抗生素的全身用量为每千人每天14.65 DDD(ESAC，2010)。

数据来源：(挪威)公共卫生研究所，2010b。

注释：数据库将每张处方记为一个病人，没有考虑一个病人可以有不止一张处方的情况。

挪威目前有14万人使用糖尿病药物。不过，还不知道究竟有多少确切的糖尿病病人，因为有些病人可能没有被诊断出来或者他们通过锻炼和饮食控制下来了。从挪威处方数据库获得的数据看，糖尿病药物使用量由2004年的7.9万片增加到2008年的10.5万片，尤其是随着老龄人群的增加变得更多(Norwegian Institute of Public Health，2010)。

使用量的增加，是由于预期生命的延长以及更多的人被诊断为糖尿病的缘故，所以更多的病人接受了药物治疗，也就是说接受强化治疗的人比以前增加了不少。糖尿病的风险随着年龄增长而增大。在60岁以上和75岁以上年龄人群中，分别有5%和10%的糖尿病病人(Norwegian Institute of Public Health，2010)。

挪威目前没有适当的数据来反映不当住院率指标。一项1999年的研究显示，有24%的长达6周的内科住院被专家陪审团诊断为不恰当(Eriksen et al.，1999)。图21.3显示，挪威慢病病人的住院率较高(Statistics Norway，2010b)。

图21.3  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

资料来源：挪威统计局，2010b。

挪威儿童接种项目确保92%的婴儿接种了百白破和麻腮风疫苗，但是没有乙肝疫苗接种的数据，因为乙肝疫苗接种不是项目的要求。只有高风险人群(药物滥用者、乙肝高风险地区的移民)才会接种。

4.2  初级保健的效率

2006年，挪威全科医生共提供了1160万次问诊。其中出诊服务不到10万次，占1%以下。关于问诊时间的数据很少，但是估计标准的问诊和预期问诊时间为20分钟。

2005年挪威人均全科问诊为2.2次(人均每年就医4.6次)。2005年，医生平均每周诊疗81位病人，同年直接用于病人服务的平均时间占67%(Faber，Voerman & Grol，2009)。

参考文献

［1］Bryn N，Kvalstad I.，Skretting Lunde E.(2007).SEDA-sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006.Ny statistikk fra allmennlegetjenesten?［Key data from general practice 2004-2006：new statistics form genral practice］.Rapporter 2007/15.Oslo，Statistisk sentralbyr.

［2］Eriksen BO et al.(1999).The cost of inappropriate admissions：a study of health benefits and resource utilization in a department of Internal medicine.Journal of Internal Medicine，264(4)：379-387.

［3］ESAC(2010).［web site］.Antwerp，European Surveillance of Antimicrobial Consumption(http：//app.esac.ua.ac.be/public/，accessed Please give date accessed).

［4］Faber M，Voerman G，Grol R(2009).International Health Policy Survey 2009，Commonwealth Fund：Onderzoek onder huisartsen in 11 landen.Nijmegen，Radboud University Nijmegen Medical Centre.

［5］Folkehelseinstituttet(2010a).［web site］.Oslo，Norhealth(www.norgeshelsa.no，accessed 3 May 2010).

［6］Folkehelseinstituttet(2010b).Norwegian Prescription Database.Oslo，Folkehelseinstituttet(http：//www.norpd.no，accessed 28 September 2010).

［7］Godager G，Iversen T，Lurs H(2007).Fastlegeordningen.Utvikling i bruk，tilgjengelighet og fornydhet.［Physician system：trends in the use，availability and satisfaction of care providers］.Oslo，Helsekonomisk forskningsprogram ved Universitetet i Oslo.

［8］Helsedirektoratet(2010)Nkkeltall for helsesektoren 2009.Oslo，Helsedirektoratet v/helsedirektr Bjørn-Inge Larsen.

［9］Norwegian Institute of Public Health(2010).Diabetes in Norway-fact sheet.Oslo，Norwegian Institute of Public Health(http：//www.fhi.no/eway/default，aspx?pid=238&trg=MainLeft_5895&MainArea_5811=5895：0：15，4675：1：0：0：：：0：0&MainLeft_5895=5825：74058：：1：5896：1：：：0：0，accessed 26 May 2010).

［10］Norwegian Ministry of Health and Care Services(2009).The Co-ordination Reform.Proper treatment-at the right place and right time，Report no.47(2008-2009)to the Storting.Oslo，Norwegian Ministry of Health and Care Services.

［11］Norwegian Ministry of Health and Care Services(2010).The collaboration reform.White Paper.Stortingsmelding No.47/2010.Oslo，Ministry of Health and Care Service.

［12］Norwegian Ministry of Health and Care Services(2011).Norwegian Directorate of Health.Oslo，Norwegian Ministry of Health and Care Services(http：//www.regjeringen.no/en/dep/hod/About-the-Ministry/Subordinate-institutions/the-directorate-for-health-and-social-af.html?id=213297，accessed 7 February 2011).

［13］Nossen PJ(2007).Hva foregår på legekontorene? Ny statistikk fra NAV［What goes on in general practice?New statistics from NAV］.Arbeid og velferd，4：47-52.

［14］Sosial-og helsedepartementet(1996).Mer helse for hver B IT.Handlingsplan 1997-2000［More health for each B IT.Action plan 1997-2000］.Oslo，Ministry of Health and Care Services.

［15］Statistics Norway(2010a).Major increase in municipal health expenditure.Oslo，Statistics Norway(http：//www.ssb.no/english/subjects/03/02/helsetjko_en/，accessed 8 July 2010).

［16］Statistics Norway(2010b).Pasientstatistikk［Patient statistics］.Oslo，Statistics Norway(http：//statbank.ssb.no/statis tikkb anken/Default_FR.asp?PXSid=0&nvl=tru e&PLanguage=0&tilside=selecttable/hovedtabellHjem.asp&KortnavnWeb=pasient，3 October 2010).

［17］Statistics Norway(2010c).Statistics Norway.Oslo，Statistics Norway(www.ssb.no，accessed 29 September 2010).

［18］WHO Regional Office for Europe(2010).European Health for All Database(HFA-DB)［offline database］.Copenhagen，WHO Regional Office for Europe.