D.S.Kringos，J.van Riet Paap，W.G.W.Boerma

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

荷兰是个小国，但是人口有1650万，人口密度相当大。荷兰国土面积41526平方公里，25%的土地低于海平面并居住着21%的人口，另有50%的国土位于海平面以上不到1米。荷兰人中20%有外国血统。65岁以上(拿养老金)人口比例低于欧洲平均水平但是增长很快。估计从2005年到2030年，65岁以上老年人占比将从14.2%上升到24.1%，80岁以上高龄人口占比从3.6%增长到6.8%。

1.2  经济与发展

荷兰是个君主立宪的议会制民主国家。国家比较富有，人均GDP显著高于欧盟15国水平(Eurostat，2009)。荷兰人力发展指数为0.890，排名第7(UNDP，2010)。相对于其他欧洲国家，荷兰老年人贫困的风险较低。女性参与劳动力市场的比例也较欧洲其他国家高，15~64岁人群中就业比例为69.5%(Eurostat，2009)，但是多数女性都是兼职工作。

1.3  人口健康

荷兰65岁身体健康的老年男性预期生存期为10.9岁，女性为11.2岁(2006)，要显著高于欧洲平均水平(Eurostat，2009)。婴儿死亡率2008年为3.8‰，略低于欧盟4.4‰的平均水平(WHO Regional Office for Europe，2009)。

荷兰主要的五种死因如下：缺血性心脏病，脑血管疾病，气管、支气管和肺部肿瘤，下呼吸道感染和慢性阻塞性肺部疾病(WHO，2006)。

1.4  卫生保健体系的特征

荷兰卫生服务的筹资主要来源于强制性的社会保险和私立保险，加上长期服务的自费部分。健康总支出占GDP的比重为9.9%，与欧盟15国平均水平相当(见表20.1)(WHO Regional Office for Europe，2009)。荷兰急诊病床数低于欧盟15国平均水平，但是急诊住院天数要相对较长(WHO Regional Office for Europe，2009)。相对而言，家庭护理和老年护理床位要高于欧盟平均水平(WHO Regional Office for Europe，2009)。慢病和失能人群如果满足一定的条件，可以享受减免税收或支付的优惠。荷兰全科医生的数量相对较少(WHO Regional Office for Europe，2009)。荷兰人均每年看门诊5.9次，低于欧盟平均水平。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。

目前，由医疗向护理方向的转移是荷兰卫生体系的重要主题。目前在荷兰以实物形式出现的社会保障福利计入GDP的比例较高，为10.4%，高于欧盟27国8.7%的平均水平(Eurostat，2009)。长期看护社会服务的支出(如针对功能限制的人群)也高于欧盟平均水平，虽然目前只有12个国家的数据。很多社会服务的焦点在于提高失能人群在社会中的参与，这些资金由市政资金负担。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

初级保健是荷兰卫生体系的支柱，目前的卫生政策着力于解决初级保健组织框架的整合和透明度。目前荷兰正在实施新的政策评估措施，目的是改善急诊服务的组织框架(如激活诊疗中心)，提高初级保健机构内不同专业的合作或者不同服务提供者的合作。同时，措施还将促进荷兰卫生保健体系的改革和创新，增加病人在卫生决策中的参与度，提升其服务的透明度(Actiz Visienota Eerstelijn，2008；Klink，2008)。预防保健和健康促进服务的最优提供也是当前卫生政策的热点问题(Bakker et al.，2005；Samenwerkende Gezondheidsfondsen，2010)。

荷兰有很多利益相关者对初级保健的政策制定提供了帮助，需要重点提到的包括荷兰皇家医学协会、荷兰全科医学院、荷兰健康保险学院、荷兰病人和消费者联合会、各市政公共卫生部门、省级支持部门以及全国初级保健协会(Schfer et al.，2010)。

荷兰卫生、福利和运动部每年都会制定卫生保健预算。不过，没有专门的初级保健预算。在总预算中，全科医生、药剂师、理疗师等其他在初级保健机构工作的卫生保健专业人员有专门的工资预算。全科医生就诊的成本通过健康保险补偿。收费水平和人均费用由政府限定一个比较小的讨价还价范围(Ministerie van Volksgezondheid，2010)。

除了分配财政资源，中央政府还负责基本健康保险服务包的内容，确定那些还无法自由协商服务的价格，制定公共卫生目标，确定长期服务机构的能力，保障卫生保健可负担并高效、可及和高质量地提供。市政公共卫生当局在公共卫生中扮演了主要角色，负责预防(如定期收集人群健康数据、组织开展预防项目等)服务，促进市政当局制定公共卫生政策，为急诊精神病病人提供需求评估等。从2007年起，市政当局负责实施社会支持法案，包括一系列的家庭保健服务(Schfer et al.，2010)。

通常，学生如果完成6年的医学教育并通过了医学学位考试，他们就可以开始行医，包括提供处方和诊断书，不过，这时候还不能作为全科医生或者其他医生行医。全科医学研究生培养还需要3年时间，包括理论和实践学习。每年大概有20%的医学生完成该培养课程。

全科医生像其他医生一样，可以根据《卫生保健职业法案》注册，成为专门的职业。全科医生如果要重新登记，需要每年培训40小时，并参与至少10小时的同伴评议活动。2011年将访问/进修计划也列入了重新注册的必要条件。

根据《卫生服务机构质量法案》，卫生保健服务供方提供的服务必须是根据质量体系制定的“负责”的服务。这种“负责”的服务是指“以病人为导向，高质、有效、高效并针对实际需求”的服务。除了该法案，初级保健医生必须在工作中遵循众多指南的要求，一般这些指南都是由专业组织负责制定和提供，如荷兰全科医生学会和荷兰全科医生协会。对全科医生而言，这些指南包括治疗标准，也包括疾病的处方指南。对初级保健行业而言，这些指南也包括全科医生服务所在的建筑物的要求(Schfer et al.，2010)。

病人的权利，如知情同意权、医疗档案的获取权以及申诉权等受到法律的保护。根据法律要求，所有的卫生保健服务者(包括机构和私立行医者)必须强制组织成立病人委员会(消费者代表法)以确认病人的法律地位并维持良好的医患关系。在荷兰，保持着根据病人经验进行日常评估的惯例，目的是可以改善服务体系的反应性(Schfer et al.，2010)。

2.2  初级保健的经济背景

基于初级保健行业的支出数据，估计荷兰健康总支出的14.7%用于初级保健。2003年，18.4%的卫生支出用于预防和公共卫生(Schfer et al.，2010；Witte，2006)。

99%的荷兰人都有健康保险，主要包括基本健康保险和自愿健康保险。基本健康服务包括全科医生、助产士、理疗师(每年头十次需要病人自费)提供的服务，以及职业医师、语言治疗师、营养师和康复治疗师提供的最大限度的服务。但是，对所有接受除全科服务之外的服务内容，病人每年都享有一定的折扣(2010年为165欧元，包括全科医生开的处方)。该折扣不能通过自愿健康保险承担。不过，治疗成本不在基本健康保险中的费用(超过最大服务量或者需要病人自费部分费用)可以通过自愿健康保险来承担。92%的病人都有额外的自愿健康保险。患有慢病的人群如果使用药物清单上的药物，可以获得一定的补偿(Schfer et al.，2010)。

2007年，荷兰只有9%的病人声称全科服务不能负担(Grol & Faber，2007)。

荷兰85%的全科医生都是个体行医，15%为受雇于全科医生并拿固定薪酬服务的全科医生(该机制称为全科医生服务于全科医生)。

全科医生的支付机制包括多种因素，如登记病人的人头费、全科医生问诊费、全科护士咨询费(如果有)，为提高全科医生效率或者替代医疗服务的费用(病人自费)，提供出诊服务的费用(Gusdorf，Smit & Voorbraak，2009；LHV，CNV Publieke zaak & ABVAKABO FNV，2009；Schfer et al.，2010)。个体行医的全科医生每年平均收入按购买力平价计算为124961欧元(2006年)，不包括服务成本(OECD，2009)，专科医生的收入要高得多，如图20.1所示。

图20.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

保险方和代表全科医生的机构以及荷兰全科医师协会的代表，会就达成合同进行谈判，收费价格(自费服务和人头费)的谈判范围很小，政府设定了范围。

此外，保险公司与个体全科医生会在一个较小的范围内达成一致。这种个体的谈判主要涉及 “现代化与创新”行动。平均来看，一名全科医生要同14家健康保险公司签约，这要看保险公司签约的病人数量(NIVEL，2009)。

2.3  初级保健人力资源的发展

2008年荷兰在岗的全科医生数量占所有执业医生的56%(Capaciteitsorgaan，2008)。

即使初级保健服务主要由全科医生提供，荷兰初级保健的人力资源还包括牙医、职业医师、助产士、理疗师、家庭护理护士、专科护士以及初级保健/全科服务护士(Kroneman，Maarse & Van der Zee，2006；Schfer et al.，2010)。

在荷兰，关于未来初级保健人力资源需求和发展的计划有比较多的研究(Capaciteitsorgaan，2009)。

图20.2显示了五年内初级保健职业的供给发展趋势，理疗师的需求增长最为引人注目。全科医生、牙医、助产士和职业治疗师看起来增长比较稳定(Eurostat，2009)。

图20.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

2009年，28%的荷兰全科医生年龄在55岁及以上，36%年龄在45岁以下。因此，全科医生大多数处于45~55岁(NIVEL，2009)。全科医生每周工作时间为31.2小时(Van den Berg et al.，2006)。荷兰多个法案对全科医生的职责有具体的规定，包括《医疗行为法》(WGBO)和《卫生保健职业法》(Ministerie van Volksgezondheid，1993，1994)。

从1974年开始荷兰的八所大学就有家庭医学研究生培养项目(Huisartsopleidingen Nederland，2010)。2008年，20%的医学生选择家庭医学研究生专业(Capaciteitsorgaan，2008)。同时，家庭医学也作为本科生的主课，但每所医学院允许调整相应的医学课程。不过课程安排要与学生将来从事的职业高度相关。家庭医学研究生学习需要三年时间，其中21~30个月在全科服务机构，6~15个月在医院三个不同的专业实习(College voor Huisarts Geneeskunde，2008；Erasmus MC，2009；Rijksuniversiteit Groningen，2010；Vrije Universiteit Amsterdam，2009)。

荷兰初级保健全科护士也有相应的培养，要看其具体文凭，一般都是1~2年。要成为地区护士或社区护士，需要接受全科护理培养(4级或5级)，培养时间为4年(Beroepsvereniging Prakrijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners，2007)。

2009年，绝大多数全科医生(88%)报告称对他们的职业满意(Faber，Voerman & Grol，2009)。

几乎所有的初级保健学科都有其相应的协会，大概95%的全科医生是荷兰全科医生协会和荷兰全科医生学会的会员(LHV，2010；NHG，2010)。荷兰有好几种同行评议的初级保健杂志(Capaciteitsorgaan，2008)。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

荷兰全科医生在不同地理位置上的分布略有差异，地区(以地区为主的配置结构)最高和最低的差距为每10万人16.7名。城乡平均水平之差为每10万人3.6名(NIVEL，2009)。只有少数地区存在全科医生短缺现象。估计在荷兰任何地方，只需要开车1~3分钟就可以找到全科医生，大概0.1%的荷兰人需驱车超过10分钟找到全科医生(Westert et al.，2010)。目前药剂师的供给没有任何问题，通常有三种类型，即公立药剂师、医院药剂师和配药全科医生。大概1900名公立药剂师为92%的人群服务，剩下的8%的人群主要集中在农村地区，由家庭医师负责配药。2008年，荷兰大概有459名配药全科医生(Schfer et al.，2010；Westert et al.，2010)。

2007年，在欧洲晴雨表公司开展的一项调查中，92%的荷兰受访者自认为对全科服务的可及性较满意(European Commission，2007)。

荷兰所有的全科医生都有预约系统，全科医生必须在周一到周五的8：00—17：00为病人提供全科坐诊服务。此外，全科医生还要24小时全天候为病人提供服务，所以下班后为病人提供服务也是可能的。在过去，全科医生采用小范围的倒班制度。如今，已经有机构大规模地提供全科医生下班后的治疗服务(Schfer et al.，2010)，全科医生平均每周出诊8.75次(NIVEL，2009)。全科医生通常也会使用电话问诊，为一些特殊病人提供特殊的门诊服务，他们一般也都有自己的网站，如图20.3所示，但是电子邮件咨询很少用到(NIVEL，2009；Verheij，Ton & Tates，2008)。

图20.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

3.2  初级保健服务的连续性

荷兰居民都可以在全科医生处登记注册。从原则上讲，所有病人可以自由选择全科医生，但在实际操作中还是有限制。譬如在乌特勒支市，居民和全科医生签署双方协议时就有限制。由于病人的选择受到限制，他们实际上只能同位于居住区附近的全科医生签约，而且全科医生有权拒绝病人。拒绝病人可能是因为他们离门诊太远，或者全科医生病人清单上的病人太多(Schfer et al.，2010)。

荷兰全科医生协会制定了全科服务的范围(800~2750人)，对新的全科服务机构的分布也做了规定。荷兰全科医生2008年平均服务2322名居民(Hingstman & Kenens，2008)。有71%的病人称他们一直同全科医生保持联系(n=9334)(超过18年)，剩余的病人称他们也会找其他全科医生就医(Jabaaij et al.，2006)。

图20.4显示，几乎3/4的病人对医患关系、服务质量都比较满意。在一项国际调查中显示，26%(n=1557)的荷兰人称他们对医生的就诊时间满意(Grol & Faber，2007)，通常标准就诊时间为10分钟(Verheij et al.，2010b)。

荷兰所有的全科医生都会例行保存临床记录，并且都有计算机。98%的荷兰全科医生使用全科医生信息系统(Huisarts Informatie Systeem，HIS)帮助工作，譬如财务管理、开药物处方并同药剂师沟通，或者使用病人信息系统保存病历等(Dobrev et al.，2008；Faber，Voerman & Grol，2009)。

图20.4  2007年病人对服务的满意度

在荷兰，病人找专科医生就诊需要转诊。所有的全科医生都要使用转诊单，要么通过全科医生信息系统(58%)，要么采用常规的手写方式(40%)(Van den Heuvel & Kaag，2004)。

2009年，电子病历开始在全科服务机构大规模使用，也包括加班公司提供的服务。如果他们都使用电子病历系统，那么信息就会及时传递。一般来说，全科医生从专科医生那里获得治疗后的信息需要两周时间(Faber，Voerman & Grol，2009)。

3.3  初级保健服务的合作

全科医生是卫生服务体系的“看门人”，找专科医生看病需要转诊。但病人可以直接找家庭护理护师、理疗师、急诊助产士、职业医师、康复治疗师和牙医就诊(Verheij et al.，2010a)。

荷兰大多数(58.1%)的全科医生目前处于2个或以上集体行医的状态。剩下的都是独立行医(见图20.5)(NIVEL，2009)。

图20.5  共享的服务

在荷兰，初级保健团队之间的合作是一件比较普遍的事情，主要存在于全科医生之间或者全科医生与其他专业人员之间，他们通常会定期开碰头会，尤其是那些在一栋大楼内一起行医的医务人员。全职工作人员与全职全科医生之比为1∶4，主要为医务助理和护士(Faber，Voerman & Grol，2009)。在初级保健机构，由护士完成护理主导的糖尿病门诊非常普遍，也包括健康教育活动(Nielen & Schellevis，2008；Van den Berg et al.，2004)。

荷兰的初级保健和专科服务之间也保持着频繁的合作。譬如专科医生通常要为全科医生教授临床课程，全科医生也会经常通过电话向专科医生咨询。

荷兰有范围很广的(公立)卫生保健监督体系，全国92家全科服务机构构成了荷兰全科医生信息网络。有超过35万病人的数据通过系统自动处理并进行监控，如疾病的流行、医患行为、服务提供过程的监督等(Verheij et al.，2010a)。另外，荷兰还有特殊的供需监测(VAAM)机制，可以通过常规的数据收集来分析某种人口学条件下某种疾病所需的卫生保健服务，或者判断针对这些疾病需要提供哪些不同的服务。根据上述信息，卫生保健相关的供需信息就可以提供给决策者作为参考(NIVEL，2010)。

3.4  初级保健服务的复杂性

荷兰96%的病人都是由全科医生独立处理而无须转诊(Verheij et al.，2010a)。这是衡量全科医生提供复杂、综合服务的指标，其他初级保健职业同样如此。

考虑到首诊问题的类型，全科医生可能会经常关心18岁以上的女性是否服用口服避孕药，或者确认是否怀孕，或者看儿童是否有严重的咳嗽以及其他心理问题。全科医生也会经常提供诊疗和跟踪服务，如针对Ⅱ型糖尿病、轻度抑郁、肿瘤(需要姑息治疗)以及充血性心力衰竭等(见表20.2)。

全科医生也会参与预防保健活动，譬如国家免疫规划项目、性传播疾病的检测、HIV/AIDS筛查等。全科医生还会参与计划生育活动，助产士会负责产前服务等，不过常规妇科监测由婴儿保健中心来完成。全科医生也经常会参加健康促进活动，譬如关于饮酒、戒烟以及体育锻炼活动的咨询等(Verheij et al.，2010a)。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

2008年，荷兰全科医生人均每年提供6.7张处方(Verheij et al.，2010a)。2007年抗生素的全身用量为每千人每天12.8 DDD(Cars，Molstad & Melander，2001；ESAC，2009)。(www.daowen.com)

荷兰慢病质量管理还有很大的提高空间，年满25岁糖尿病人群的指标如下：

·45%的病人胆固醇含量超过5 mmol/L；

·过去12个月做过高血压检查的人群中，42%血压高于140/90 mmHg；

·48%的病人HbA₁C水平>7.0%；

·过去12个月测量过BMI指数的病人，38%超重或者肥胖；

·过去12个月，38%的病人做过眼底检查。

对于患有COPD的个体(Dutch Institute for Healthcare Improvement，2008；RIVM，2009；Verheij et al.，2010a)：

·33.9%的病人在过去12个月都做过功能测量；

·77.0%的病人在过去12个月内接受过随访。

因初级保健无法治疗而住院的人数反映了初级保健的质量。图20.6显示2008年耳鼻喉感染的住院率极高，但是脱水和哮喘的住院率只是相对略高一些(Prismant，2008)。

图20.6  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

2007年，荷兰74%的风险人群(指标风险较高的60岁及以上人群)选择注射流感疫苗。

在荷兰，除了年满12岁的女孩子会接种HPV疫苗之外，对儿童一般会注射联合疫苗，如麻腮风、百白破等，一般从出生到10岁之间注射。如果这些孩子的父母愿意，或者他们因生活环境感染乙肝病毒的风险较高，这些儿童也会注射乙肝疫苗。每年大概有3.6万名儿童因为高风险接种乙肝疫苗(Zwakhals & Van Lier，2009a，2009b，2009c)。

荷兰每年大概有110万女性受邀接受乳腺癌筛查，但是实际检查的人数只有85万人，一般只有50~75岁的女性会受邀接受检查(Centraal Bureau voor de Statistiek，2008；Schopper & De Wolf，2007；Von Karsa et al.，2007)。

荷兰每年有85万名女性(年龄30~60岁)受邀接受巴氏涂片检查，其中66%会参加筛查(2003年)。巴氏涂片检查一般由全科医生及其助手完成(Isken，2009；Linos & Riza，2000)。

4.2  初级保健的效率

在2008年的全科诊疗服务中，有5.8%是出诊服务，19.8%为电话问诊(Verheij et al.，2010a)，平均问诊时间为10分钟(Van den Berg et al.，2010b)。

每位荷兰公民平均每年要找全科医生就诊3.4次。一个全科医生每周要接诊123次，其中直接花在病人服务上的时间占69%(Faber，Voerman & Grol，2009；Verheij et al.，2010a)。

2008年，荷兰大概每千名病人中有188名通过全科医生转诊到专科医生(Verheij et al.，2010a)

参考文献

［1］ActiZ Visienota Eerstelijn(2008).Zorg in de toekomst-Toekomst in de zorg［Health care in the future-future in health care］.Utrecht，ActiZ.

［2］Bakker DH et al.(2005).Op een lijn：Toekomst-verkenningen eerstelijnszorg 2020［Primary care forecast to 2020］.Bilthoven，NIVEL/RIVM.

［3］Beroepsvereniging Prakrijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners(2007).Opleiding Praktijkondersteuner in de Huisartsenpraktijk［Training for practice assistants in the general practice］.Utrecht，V&VN(http：//www.praktijkverpleegkundigenpraktijkondersteuners.nl/pages/opleiding.php，accessed 15 September 2010).

［4］Bovendeur I(2008).Preventie van influenze samengevat［Prevention of influenza：summarized］.Bilthoven，RIVM.

［5］Capaciteitsorgaan(2008).Capaciteitsplan 2008 over de medische，tandheelkundige，klinisch technologische en aanverwante opleidingen［Capacity plan 2008 for medical，dentist and clinicaltechnological training cohorts］.Utrecht，Capaciteitsorgaan.

［6］Capaciteitsorgaan(2009).Capaciteitsplan 2009［Capacity plan 2009］.Utrecht，Capaciteitsorgaan.

［7］Cars O，Molstad S，Melander A(2001).Variation in antibiotic use in the European Union.The Lancet，357：1851-1853.

［8］Centraal Bureau voor de Statistiek(2008).GGD-regio periode gemiddelde［Municipal health centre time-period average］.The Hague，Centraal Bureau voor de Statistiek.

［9］College voor Huisarts Geneeskunde(2008).V.e.m.z.v.v.g.Besluit Huisartsgeneeskunde［General Practice Act］.Utrecht，KNMG(http：//knmg.artsennet.nl/Opleiding-en-Registratie/opleiding/hvrc.htm，accessed 15 September 2010).

［10］Dobrev A et al.(2008).Benchmarking ICT use among general practitioners in Europe.Bonn，Empirica.

［11］Dutch Institute for Health Care Improvement(2008).Final report，European Core Indicators in Diabetes project.EUCID Project.Utrecht，Dutch Institute for Health Care Improvement.

［12］Erasmus MC(2009).Studiegids 2009-2010.Beschrijving bachelorfase［Study guide 2009-2010］.Rotterdam，Erasmus MC［http：//www.erasmusmc.nl/onderwijs/geneeskunde/studiegids/curriculum/algemeen/1955609，accessed 15 September 2009).

［13］ESAC(2009).［web site］.Antwerp，European Surveillance of Antimicrobial Consumption(http：//app.esac.ua.ac.be/public/index.php/en_gb/home，accessed 9 December 2009).

［14］European Commission(2007).Special Eurobarometer 283：Health and longterm care in the European Commission.Brussels，European Commission.

［15］Eurostat(2009).Eurostat Statistics 2009.Luxembourg，Eurostat(http：//epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/themes，accessed 15 September 2009).

［16］Faber M，Voerman G，Grol R(2009).International Health Policy Survey 2009 Commonwealth Fund：Onderzoek onder huisartsen in 11 landen.Nijmegen，Radboud University Nijmegen Medical Centre.

［17］Grol R，Faber M(2007).Onderzoek onder consumenten en patienten in 7 landen［Study of patients and consumers in seven countries］.Nijmegen，Centre for Quality of Care Research UMC St.Radboud.

［18］Gusdorf LMA，Smit M，Voorbraak B(2009).Zorgthermometer［Health care measurement tool for general practice：first study］.Zeist，Vektis.

［19］Hingstman L，Kenens RJ(2008).Cijfers uit de registratie van huisartsen［Data from the registration of general practitioners］.Utrecht，NIVEL.

［20］Huisartsopleidingen Nederland(2010).Huisartsopleiding Nederland［Dutch training of general practitioners］.Utrecht，Huisartsopleiding Nederland(http：//huisartsopleiding.nl/organisatie/huisartsopleiding-nederland.html，accessed 15 September 2009).

［21］Isken LD(2009).Preventie van baarmoederhalskanker samengevat［Prevention of cervical cancer：summarized］，Bilthoven，RIVM.

［22］Jabaaij L et al.(2006)Altijd dezelfde huisarts? Een onderzoek naar wens en waardering van patienten［Always the same general practitioner? A study in relation to the satisfaction of patients with their experiences］.Huisarts en Wetenschap，49(13)：655-659.

［23］Klink A(2008).Een dynamische eerstelijnszorg［Dynamic primary care system］.The Hague，Ministerie van Volksgezondheid，Welzijn en Sport.

［24］Kroneman M，Maarse H，Van der Zee J(2006).Direct access in primary care and patient satisfaction：a European study.Health Policy(Amsterdam，Netherlands)，76：72-79.

［25］LHV(2010).［web site］.Utrecht，Landelijke Huisartsen Vereniging［Dutch Association of General Practitioners］(http：//lhv.artsennet.nl/Home.htm，accessed 15 September 2009).

［26］LHV，CNV Publieke zaak，ABVAKABO FNV(2009).CAO Huisartsenzorg 1 januari 2009-31 maart 2010［Collective labour agreement for general practice，1 January 2009-31 March 2010］.Utrecht，LHV

［27］Linos A，Riza E(2000).Comparisons of cervical cancer screening programmes in the European Union.European Journal of Cancer，36：2260-2265.

［28］Ministerie van Volksgezondheid，Welzijn en Sport(1993).Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg［Health Care Professions Act］.The Hague，Ministerie van Volksgezondheid，Welzijn en Sport.

［29］Ministerie van Volksgezondheid，Welzijn en Sport(1994).Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst［Medical Treatment Agreement Act］.The Hague，Ministerie van Volksgezondheid，Welzijn en Sport.

［30］Ministerie van Volksgezondheid，Welzijn en Sport(2010).Beleidsagenda 2010［Annual policy paper，2010］.The Hague，The Hague，Ministerie van Volksgezondheid，Welzijn en Sport.

［31］NHG(2010).［web site］.Nederlands Huisartsen Genootschap［Dutch College of General Practitioners］.Utrecht，Nederlands Huisartsen Genootschap(http：//nhg.artsennet.nl/，accessed 15 September 2009).

［32］Nielen MMJ，Schellevis FJ(2008).Preventie in de huisartsenpraktijk anno 2008.De vroege opsporing van hart-en vaat ziekten，diabetes mellitus en nierziekten.［Prevention in general practice 2008.The early detection of cardiovascular disease，diabetes and kidney diseases］.Utrecht，NIVEL.

［33］NIVEL(2009).Registratie van huisartsen［Registration of general practitioners］.Utrecht，NIVEL.

［34］NIVEL(2010).［web site］.VAAM［Demand and supply analysis monitor］.Utrecht，NIVEL(http：//www.nivel.nl/vaam，accessed 15 September 2009).

［35］OECD(2009).Health Data 2009.Paris，Organisation for Economic Co-operation and Development/IRDES(http：//www.ecosante.fr/index2.php?base=OCDE&langh=ENG&langs=ENG&sessionid=，accessed 15 September 2009).

［36］Prismant(2008).Landelijke LMRinformatieDiagnosen［Dutch National Medical Registration and Information Database：Diagnosis］.Utrecht，Prismant(http：//cognosserver.prismant.nl/cognos7/cgibin/ppdscgi.cgi?DC=Q&E=/Prisma-Landelijke-LMR/Landelijke+LMR-informatie+-+Diagnosen，accessed 15 September 2009).

［37］Rijksuniversiteit Groningen(2010).Het Gronings Curriculum voor de opleiding tot arts［The cohort of the faculty of medicine in Groningen］.Groningen，Rijksuniversiteit Groningen(http：//www.rug.nl/umcg/_shared/pdf/herzcurrgeneeskunde.pdf，accessed 15 September 2009).

［38］RIVM(2009).［web site］.EUPHIX.Bilthoven，RIVM(http：//www，euphix，org/object_do cument/o4581n27010.html，accessed 15 September 2009).

［39］Samenwerkende Gezondheidsfondsen(2010).Preventie met zorg［Prevention with care］.Amersfoort，Samenwerkende Gezondheidsfondsen.

［40］Schfer W et al.(2010)The Netherlands：health system review.Health Systems in Transition，12(1)：1-229.

［41］Schopper D，De Wolf C(2007).Breast cancer screening by mammography：international evidence and the situation in Switzerland.Bern，Krebsliga Schweiz/Oncosuisse，Bern.

［42］UNDP(2010).International Human Development Indicators.New York，United Nations Development Programme(http：//hdrstats.undp.org/en/countries/profiles/NLD.html，accessed 15 September 2009).

［43］Van den Berg MJ et al.(2004).Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.De werkbelasting van huisartsen［Second Dutch national study of diseases and procedures in general practice.The workload of general practitioners］.Utrecht，NIVEL.

［44］Van den Berg M et al.(2006).The workload of general practitioners in the Netherlands：1987 and 2001.Oxford，Radcliffe Publishing.

［45］Van den Heuvel L，Kaag M(2004).Protocollen voor de briefwisseling tussen huisarts en specialist［Procedures for the exchange of information(referral letters)between GPs and medical specialists］.Medisch Contact，32/33：1268-1270.

［46］Verheij R，Ton C，Tates K(2008).Huisartsenzorg in cijfers：Het econsult：Hoe vaak en met wie?［General practice care in numbers.The econsult：how often and with whom? Huisarts en Wetenschap，51(7)：317.

［47］Verheij RA et al.(2010a).Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg.Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland.［Netherlands Information Network of General Practice.Facts and numbers of general practice in the Netherlands］.Utrecht/Nijmegen，NIVEL/WOK.

［48］Verheij RA et al.(2010b).LINH Kerncijfers 2008［Netherlands Information Network of General Practice：statistics of 2008］.Utrecht，NIVEL.

［49］Von Karsa L et al.(2007).Cancer screening in the European Union.Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening.First Report.Luxembourg，European Commission.

［50］Vrije Universiteit Amsterdam(2009).Geneeskunde VUmc-compas.Studiegids 20092010［Study guide 2009-2010］.Amsterdam，Vrije Universiteit Amsterdam(http：//www.vu.nl/nl/Images/Geneeskunde%20VUmc-compas_tcm9-95937.pdf，accessed 15 September 2009).

［51］Westert GP et al.(2010).Zorgbalans 2010［Dutch health care performance report］.Bilthoven，RIVM.

［52］WHO(2006).Mortality country fact sheet 2006：the Netherlands.Copenhagen，WHO Regional Office for Europe(http：//www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_euro_nld_netherlands.pdf，accessed 15 September 2009).

［53］WHO Regional Office for Europe(2009).European Health for All Database(HFA-DB).(http：//www.euro.who.int/HFADB，accessed 15 September 2009).WHO Regional Office for Europe(2010).European Health for All database［online database］.Copenhagen，WHO Regional Office for Europe(http：//data.euro.who.int/hfadb/，accessed 13 April 2010).

［54］Witte KE(2006).Wat zijn de kosten van preventie？［What are the costs of prevention?］.Bilthoven，RIVM.

［55］Zwakhals SLN，Van Lier EA(2009a).BMR per gemeente 2009［Mumps，measles，rubella per municipality in 2009］.Bilthoven，RIVM.

［56］Zwakhals SLN，Van Lier EA(2009b).DKTP per gemeente 2009［Difteria，whooping cough，tetanus，polio per municipality in 2009］.Bilthoven，RIVM.

［57］Zwakhals SLN，Van Lier EA(2009c).Hepatitisch B endemisch per provincie 2009［Endemic information of hepatitis B per state in 2009］.Bilthoven，RIVM.