D.Rotar Pavli，J.K.Soler，M.R.Sammut

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

马耳他面积315平方公里，是欧盟25个成员国中最小的，主要由马耳他岛(最大)、戈佐岛和科米诺岛组成。马耳他1974年成为独立的共和国(Azzopardi Muscat & Dixon，1999；Pace Asciak，Camilleri & Azzopardi Muscat，2002)，并于2004年加入欧盟。马耳他的人口估计为405200人(Pirjol，2010)。0~14岁人口比例从2002年的19%下降到2008年的15.4%，65岁及以上的人口2008年占总人口的14.4%(WHO Regional Office for Europe，2010a)。

1.2  经济与发展

马耳他有68个地方市政委员会，每隔三年选举一次。政府负责提供卫生服务。马耳他议会是单院制。马耳他GDP增长稳定，卫生费用占GDP的比重也是如此。2004年马耳他人均GDP为13256美元(Pirjol，2010)。2005年卫生总费用占GDP的比重为8.5%。1985—2007年，马耳他的人力发展指数每年增长0.5%，由0.809上升到2009年的0.902，由HDI可知(UNDP，2010)，马耳他在175个联合国成员中排名34位。2010年7月马耳他失业人数为6828人，与2009年7月失业人数相比，下降了693人(National Statistics Office Malta，2010)。

2000年，马耳他15岁及以上成人文盲率为8%(Pace Asciak，Camilleri & Azzopardi Muscat，2002)。基于1995年的调查数据，估计马耳他50%的男性和44%的女性至少接受了中等教育(Pace Asciak，Camilleri & Azzopardi Muscat，2002)。

1.3  人口健康

2008年马耳他男性人均期望寿命为77岁，女性为82岁。2008年根据国家死因登记，围产儿死亡47例，这些都不包括500克以下的胎死。2008年，马耳他居民死亡3243人，其中男性1668名，女性1575名。马耳他过去10年死亡率有下降趋势，这种趋势也反映在65岁以下人群中。马耳他标准死亡率(SMR)与欧盟15国(2004年5月前加入欧盟)相当，但是低于新的欧盟成员国。马耳他居民的主要的死因为循环系统疾病，即缺血性心脏病、中风和心力衰竭，大概占到死因的40%。除了缺血性心脏病死亡率有下降的趋势，其他比例都高于欧盟15国平均水平。糖尿病是缺血性心脏病的一个重要的风险因素，大概占死亡人数的5%。肿瘤是次重要的死因，大概占死亡人数的26%。马耳他的总死亡人数有增加的趋势，SMR在所有年龄段与欧盟15国相当，但是要好于欧盟12国的水平(1986年的成员国)。不过，在马耳他由肿瘤导致的死亡年龄平均为70岁，比循环系统疾病导致的死亡年龄要小很多。由于呼吸道疾病导致的死亡人数为298人，占9.2%。另外，在马耳他青年人群中由于交通事故和自杀所致的死亡占绝对多数，虽然这些数据要好于欧盟15国和欧盟12国的数据(Department of Health Information and Research，2008)。

马耳他人群出生率为10.2‰。但人口自然增长率一直在下降，主要是婴出生率在下降，由此导致2001年总生育率下降到1.5(Pace Asciak，Camilleri & Azzopardi Muscat，2002)。

2007年，马耳他急诊入院率为10.7%，低于欧盟15国的水平(European Hospital and Healthcare Federation，2009)。

1.4  卫生保健体系的特征

马耳他卫生体系的主要特征是高度集中的服务模式。卫生保健的筹资主要来源于税收，直到最近才逐步改变了这个趋势，以自愿保险或自费形式出现的私人分担机制开始增加。在马耳他，由于健康市场规模较小，一些高端服务不太可行。因此，如果一些高端的专科服务确实有需要，马耳他政府也会支持去海外治疗(McKee，MacLehose & Nolte，2004)。马耳他的医疗部门在卫生费用中占支配地位，也是健康相关预算的主要部分。医院床位数2004年后增长很快，2001年总床位数为1950张，到2007年增加到3192张，增加了63.7%(European Hospital and Healthcare Federation，2009)。

马耳他的卫生保健服务人员可以同时在公立和私立部门提供服务，政府不负责任何私立医院或健康中心针对欧盟公民的服务，或者任何一种私人提供的服务。公立部门的卫生保健是可以免费提供的，病人只需要出示健康卡就可以获得公立部门提供的卫生保健服务，但是病人需要支付义肢及处方药的费用，不包括出院后头三天的医药费。马耳他多数牙医都在私立诊所，由病人自费就医，只有医院门诊和健康中心限制范围内提供的急诊牙医提供免费服务。此外，所有住院治疗使用的药物和出院头三天的药物都是免费的，否则其他处方药需要全额支付。

初级保健由国家和私立家庭医生提供，这两套初级保健体系是独立运作的。据估计私立部门占初级保健人力资源的2/3。最近一项调查显示，80%的受访者证实，他们会把私立家庭医生提供的服务作为初级保健服务的选择(Soler et al.，2009)。国有的初级保健体系包括家庭医生、社会保健、免疫和学校卫生服务等。这些服务主要由8个政府健康中心协商提供，服务范围包括预防、治疗和康复等(Ministry of Health the Elderly and Community Care，2008)。在马耳他还有职工保健医生，他们由公司雇佣，主要是通过出诊的方式检查雇员是否真的生病。在马耳他，如果员工不上班，对员工因病请假的第一天进行确认是强制性的，这些医生就主要扮演疾病确认的角色。因此，他们在职工医疗、健康和工作场所的安全性等方面起到了重要作用。职工保健医生对生病的雇员来讲是初级保健的主要提供者。私立部门可以为所有自费或购买了私人健康保险的人群服务，这部分人群目前在不断增加(Sammut，2000)。

数据来源：欧盟和马耳他的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。7 2008年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

2003年，马耳他加入欧盟，随后对卫生保健行业进行了改革，家庭医学成为一门独立的医学专业(Malta College of Family Doctors，2006)。

马耳他第一个政府健康中心成立于1979年。如今，马耳他的家庭医生服务由大约150个私立部门的全职家庭医生和57个政府部门的全职家庭医生提供(2009)。马耳他没有病人注册系统，家庭医生也没有正式的病人清单。80%的病人报告说他们至少拥有一名家庭医生提供初级保健服务，只有4%的病人报告说健康中心的医生是他们的首选。但是13%的病人声称，他们找不同的医生就诊，主要依赖于病人自身有没有特别的需要(Soler et al.，2009；Sciortino，2010)。公立部门家庭医生“看门人”的角色很有限，譬如病人可以绕开家庭医生不经转诊直接找专科医生或者其他医务人员。此外，家庭全科服务是有限制的，如社区内科医生会给全科医生划定他们诊疗相关慢病的范围，家庭医生只有有限的处方权等。遇到急诊或者日常诊疗，公立家庭医生提供的服务都是免费的，如果是一些疑难情况，病人会选择找专科医生或者私立医生(Department of Health Information and Research Strategy and Sustainability Division MfSP，2010)。

2.2  初级保健的经济背景

目前马耳他没有正式的初级保健总支出的统计数据。医院是卫生支出的主要部门，预算同样如此。过去几年，为了适应技术和卫生需求的发展，卫生费用也相应迅速增长。由于医疗部门的医生通常也会在健康中心兼职，所以在统计上没法精确计算初级保健的具体费用。财政部负责资源配置计划，卫生部及其下属部门负责卫生保健服务、公共卫生管制、资源和支持、战略与可持续性计划的实施。

在马耳他，政府为所有居民提供综合免费的健康服务并主要由税收支撑。所有的居民可以在政府举办的健康中心和医院享受预防、调查、治疗和康复服务(Exposure Jobs，2010)，健康中心的服务人员是拿薪酬工作。私人家庭医生的收入每年25000~75000欧元不等，很少有医生每年收入超过50000欧元，不过极少数也会超过60000欧元。不同私立医院医生的年收入也大不相同(Reed Specialist Recruitment，2009)，目前还没有关于初级保健和医疗部门收入比较的数据。

2.3  初级保健人力资源发展

家庭医生只提供初级保健服务。家庭医学的专业培养由政府初级卫生部门和马耳他家庭医生学院负责，他们还负责家庭医生学术培养的质量和评估。由于马耳他2004年加入欧盟，家庭医学成为一门专门的学科并开设“马耳他家庭医学专业培养项目”，从2005年起由马耳他家庭医生学院(MCFD)负责培养，并由健康专业委员会负责认证(Sammut et al.，2006)。“马耳他家庭医学专业培养项目”由马耳他家庭医生学院2009年公布，项目到2010年共有29名人员参加培训(2008年为12名，2009年6名，2010年有11名)。2010年，首批11名学员完成了结业考试，他们主要由马耳他家庭医生学院和英国皇家家庭医生学院联合培养。

卫生保健标准委员会(DHCSS)2007年9月成立，这是公共卫生管制部门新成立的委员会。认证过程以前由卫生机构负责，现由DHCSS负责，其范围更广，责任更加明确。DHCSS的主要职责在于改善保健服务的质量并通过管理来保证病人的安全。为了能够实现改善马耳他卫生保健服务质量的目标，在众多利益相关者和相关团体的积极参与下，DHCSS规划并提供了医院服务、老年家庭保健服务和社区保健服务的标准。该标准在公立和私立服务机构中建立一种有利于提高服务质量和病人安全的文化，包括医院认证和检查，门诊，社区和初级保健服务，老年家庭服务，血液机构，医院血库和组织机构。DHCSS也监督医院和医疗服务的临床绩效和具体指标的落实情况，并将此作为认证和管制机制的一部分，通过劝诫、教育、说服以及必要的法律行动来强制实施卫生保健法和卫生保健的管制。

马耳他全部登记的医生大约为1150人，包括60名由政府雇佣并在卫生部担任特殊职位的外国医生。其中81%为男性，19%为女性。这些医生中有马耳他居民1020人、外国居民130人。在1020名本国医生中，政府雇佣其中的560人(Sciortino，2010)，其余的在私立部门，或者已经退休。

马耳他医学会曾表示医生越来越难以应对不断增长的服务需求，并呼吁当局要重视病人的需求(Medical Association of Malta，2007)。护士和药剂师也面临一定的短缺问题(Ministry of Health the Elderly and Community Care，2006)，全国大概还需要200名护士和30名药剂师。马耳他多数病人(96%)认为比较容易找家庭医生就诊(TNS Opinion & Social，2007)。虽然到2007年底护理职位都已经满了，但初级保健部门仍然要花力气来处理人力资源的短缺。2010年家庭医生的人数有所增加，主要是由于从2007年开始培训的11名家庭医生结束了家庭医学的培养，现在每年培养12名左右家庭医生的办法是一个中长期计划。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

病人到健康中心就可以获得综合性的初级保健服务。健康中心是政府提供初级保健服务的核心机构。除了家庭医生和护理人员，还有其他专业的健康服务，譬如免疫接种、语言矫正治疗、牙医服务、产前产后门诊服务等。目前马耳他有八个健康中心，其中Floriana健康中心有两个分中心，即Gzira和Qormi。Paola健康中心只有一个分支机构即Rabat健康中心。居民一般要求加入其居住地附近的健康中心。健康中心主任通过组织和协调中心的各个部门为居民提供初级保健服务。健康中心主任要确保初级保健服务的连续性、整体性、可及性和可持续性，他们在强化初级保健策略中扮演了重要的领导角色，这些主任既要保证提供的服务必须与政府政策、战略、管理和相应标准保持一致，也要确保服务必须与病人的需求相匹配从而充分保障病人的权利。

只有在公立服务机构找家庭医生、妇科医生、足医、语言治疗师、实习和接种护士可以不用转诊，如果找理疗师、验光师及糖尿病门诊、婴儿保健门诊、专家问诊或者家庭护理问诊就需要转诊了。

在私立部门，病人可以直接找不同医生，因为他们自己承担就医的成本，如妇产科、儿科、内科专科、眼科、耳鼻喉科、心脏病科、神经科、外科，以及职业治疗师、理疗师、心理咨询师和语言治疗师等，当然，不同的服务其收费也是不同的。

健康中心的营业时间不太一样，一般是8：0020：00，不过家庭医生都是在17：00就下班，周末营业时间更短。有些健康中心24小时营业，但过了17：00，只有部分家庭医生从17：00到第二天早上8：00看急诊，如果是周末，他们要从周六的13：00开始一直看急诊到下周一早上8：00。

图19.1显示了病人到初级保健中心能够获取服务的程度和范围。

图19.1  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

3.2  初级保健服务的连续性

私立家庭医生服务的连续性较好(Soler et al.，2009)，相对而言公立家庭医生服务的连续性就要差一些。由于马耳他没有病人注册系统，病人可以随时到健康中心就医，碰到谁值班就找谁。而且，多数病人都是因一些小问题才到健康中心，因此从1997年开始要求记录病人病历的规定并未得到很好的执行。私立部门保存的病历也未必就做得更好，病人也不需要很正式的挂号(Sammut，2000)。实际上病人在家庭医生、专科医生和健康中心之间相互比较正是系统本身存在问题的体现(Mallia，2001)。马耳他初级保健主要的问题包括服务缺乏连续性，医患关系有待加强，资源重复利用，病历记录需要加强，缺乏IT设施，家庭医生设备有限，缺乏多学科的整合，缺乏资源利用的调查研究等(Ministry for Social Policy(Health，Elderly and Community Care)，2009)。

3.3  初级保健服务的合作

在马耳他，政府健康中心与日趋繁荣的私立机构共同为居民提供初级保健服务，但很多居民选择私立家庭医生和专科医生就诊。大概85%的马耳他人只有一名家庭医生，其中多数(75%)都会保持长达五年或更长时间的稳定关系(Soler et al.，2009)。(www.daowen.com)

虽然马耳他公立和私立初级保健部门的合作有限，但私立家庭医生也能获得由政府健康中心提供的检查(常用的血检、尿检，ECGs和胸部X片检查)。私立家庭医生也可能推荐病人转诊到公立健康中心就医。总体来看，马耳他私立家庭医生服务的可及性和病人数量还在不断增加，如图19.2所示，图中显示了不同专业的私立部门的不同专业是如何提供初级保健服务的。

图19.2  共享的服务

在马耳他，病人可以去私立医院找专科医生就诊，但如果去公立医院就诊，必须要有公立或私立家庭医生提供的转诊单。如果在公立医院住院，病人出院时也必须要有出院小结交给家庭医生，这是强制执行的。不过，一般都是病人出院以后才会送达家庭医生那里。

3.4  初级保健服务的综合性

私立家庭医生可以提供广泛的服务，包括小手术、影像学检查和私立专科服务。这些服务的质量目前总体上得到了改善，主要是针对家庭医生开办了专门的培训班，如女性健康、超声诊断、小手术等内容。家庭医学和护理医学是很多专科服务的补充，包括产前产后门诊、婴儿保健门诊、免疫接种门诊、妇科门诊、糖尿病门诊、医疗咨询门诊、眼科门诊、心理门诊、足科门诊、理疗门诊和语言门诊等。社区护理和助产士服务由马耳他纪念区护理协会(MMDNA)以签约的形式提供。

表19.2列举了全科医生融入不同初级保健服务的程度。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

马耳他针对白喉、破伤风和小儿麻痹症的接种是强制的，此外，对百日咳也接种但并非强制。整体上马耳他的免疫接种率还是非常高的，但是在私立部门接种的信息不完全，所以具体数据还不清楚。白喉和小儿麻痹症一度认为在当地人群中消失，白喉最后的记录是在1969年，小儿麻痹症是1964年。但由于马耳他百日咳接种率低，因此近年来连续出现了该病例。麻疹大概每隔四年在马耳他流行一次。1989年开展的大规模的接种运动遏制了1990年预期的疾病流行，同时也提高了针对麻疹的接种。

在马耳他第一次全国健康调查(HIS)中，24.9%的参与者认为他们长期有健康问题，其中，18.7%患有除哮喘以外的过敏，8.9%胆固醇增高，8.0%患有慢性支气管炎，7.26%患有哮喘，7.1%患有糖尿病。关于这些病人到初级保健机构复诊的数据很少，大概89%的哮喘病人至少每年由家庭医生复诊一次，有74%的病人每六个月复诊一次。

4.2  初级保健的效率

2006年马耳他家庭医生服务的绩效分析报告指出，在健康中心共有357100次服务，在社区门诊有197100次。白天出诊13200次，夜间出诊2019次。2006年家庭医生全部服务为569429次(Ministry of Health the Elderly and Community Care，2006)。

当病人被问到“在过去12个月内，你最后一次看家庭医生、或者到健康中心、或者急诊、或者看门诊医生是什么时候？在哪里？你是如何咨询医生的？”的时候，有40%的病人表示找私立门诊的医生就诊，私立医院占5.76%，健康中心占8.65%，急诊/门诊占4.55%，医生出诊占15.77%，还有0.7%通过电话问诊(Pace Asciak et al.，2003)。

致谢

感谢马耳他卫生信息和研究部的公共卫生专家Miriam Gatt博士对本文数据收集所做的贡献。

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