D.S.Kringos，M.Aubart，J.Leners，R.Stein

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

卢森堡是西欧小国，国土面积2586平方公里，人口密度约每平方公里194人。卢森堡居民约有502100人，其中卢森堡人285700，也就是说剩下43.1%的居民为外籍(2010年)。2010年1月，卢森堡14%的人口为65岁及以上老年人，68.3%为劳动人口(15~64岁)，17.7%为0~14岁儿童。

从地理上讲，卢森堡分为两个地区，北部的奥斯林人口较少(32%)，南部的“优势区域”人口更多(68%)，工业化和城市化程度更高。国家从行政上分为3个省，12个专区和116个市镇。官方语言包括法语、德语和卢森堡语(STATEC，2010)。

1.2  经济与发展

卢森堡是君主立宪制的代议制民主国家。国家元首是亨利大公殿下。政府由议会任命，政府首脑是首相。

卢森堡人均GDP是欧盟最高的，2008年按照购买力平价计算估计为62119美元(OECD，2009)，这主要得益于外籍劳动力的涌入(Eurostat，2010)。卢森堡人力发展指数为0.852，世界排名24位(UNDP，2010)。2009年的失业率为5.9%，到2010年10月攀升到6.1%。

1.3  人口健康

2008年卢森堡全人群期望寿命为81岁(World Bank，2010)。2005—2007年男性期望寿命为77.6岁，女性为82.7岁。2009年，婴儿出生率为11.3‰(卢森堡居民每千人为9.5，外籍人员每千人为13.7)。2009年卢森堡生育率为1.59(STATEC，2010)，2007年活产婴儿死亡率为1.82‰，出生婴儿死亡率为3.82‰(STATEC，2010)。

2007年，卢森堡人群的主要死因包括心脏病、脑血管疾病和肿瘤(消化系统和呼吸系统)(STATEC，2010；Ministere de la Santé，2007)。男性肿瘤死亡率更高(男性∶女性=570∶470)，循环系统疾病是女性的主要死因(女性∶男性=781∶613)。其后是慢性呼吸道疾病(122)和外部死因(270)。

卢森堡男性住院的主要原因是肿瘤，女性则首先是关节疾病，其次是心血管疾病，两项共占住院的17.1%(IGSS，2008)。

1.4  卫生保健体系的特征

表18.1显示卢森堡人均卫生支出是欧盟国家最高的。卫生保健经费来源于强制性卫生保健险、自愿保险和共付机制收取的费用。健康保险对劳动人群及其亲人是强制性的，因此，健康保险基本上是覆盖全人群的。卢森堡护理人员的短缺目前是个小问题，护理人员占人口的比例只比欧盟平均水平高2/3左右。但是医生的情况却相反。2008年，医生(不包括牙医)的数量为每千人3.1名，大概2/3为专科医生，1/3为全科医生(STATEC，2010)。病人可以自由选择专科医生而且补偿很高，消费也非常高。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙，塞浦路斯，希腊，马耳他，波兰，罗马尼亚，斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯，西班牙，希腊，马耳他，波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚，塞浦路斯，西班牙，希腊，马耳他，荷兰，波兰，罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯，西班牙，希腊，马耳他，荷兰，波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。由于近年来门诊手术的增加，卢森堡病人的平均住院时间在减少，2008年，69.3%的病人住院4天或更少，81.5%的病人少于7天。

从2003年起，卢森堡的药物处方以每年4.4%的速度增加。2008年药物成本为1.545亿欧元，比2007年增加了5.9%(IGSS，2008)。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

卢森堡的初级保健没有公开设定的目标，政府没有签发相应的文件，也没有重要的利益相关者就目前和未来的初级保健提出清晰的发展愿景。因此，没有相关的政策措施来管理和确认初级保健人力资源和机构的公平分配。卢森堡没有管理初级保健的部门，也没有相应的监督部门，甚至没有区别于其他工作的专门预算，这些都是初级保健缺乏目标的具体表现。

卢森堡医疗协会(AMMD)与疾病基金和政府保持联系，并负责保护医生和牙医利益，初级保健医生也是其成员。因此，该组织对初级保健的具体发展计划，以及初级保健医生的报酬、工作条件都要负责。此外，全科医生专业协会(the Cercle des Médecins Généralistes，CMG)在全科医生的职业规划中扮演了催化剂的作用。

从科学角度看，卢森堡医学科学会(SSLMG)是发动、推进和支持全科医学科学项目、研究的组织，同时也负责研究生培养。多数成员是卢森堡大学全科医学职业培养的老师。卢森堡继续医学教育协会(ALFORMEC)是负责全科医学继续医学教育的协会，由药厂、卫生部及其成员缴费共同筹资运作。

卢森堡的医生可以在初级保健机构工作，前提是必须通过研究生培养，在卢森堡或者其他欧盟成员国都行。继续医学教育是强制性义务，但全科医生不是(Ministere de la Santé，2004)。卢森堡对初级保健机构的运行没有专门的要求。

作为支持和改善保健质量的自愿机制，卢森堡专门成立了独立的科学组织“科学研究理事会”，主要牵头负责卫生保健良好质量规范的制定(不一定只限于初级保健)。科学研究会目前已经制定了抗生素处方、医学影像、实验室检测、心血管疾病的初级预防及肿瘤(防治)指南，这些指南主要是提供给全科医生使用，一般根据国外指南改编或者由专科医生编写。

另外一个支持和发展卫生保健质量的重要措施由卢森堡继续医学教育协会负责，他们主要提供全科医生的继续教育(ALFORMEC，2010；Conseil Scientifique，2010)。

卢森堡病人的知情同意权法律上没有相关规定，其他病人权利，如获得自己病历的权利、病历的机密使用，以及对初级保健的申诉权都受到法律的保护。

2.2  初级保健的经济背景

目前卢森堡关于初级保健的总支出没有官方统计数据，只知道健康总支出的1.1%用于预防和公共卫生(OECD，2009)。

健康保险对劳动人口、退休人员、接受最低工资或者替代支付的人员，或者接受失业救济的人员都是强制性的。因此，97.9%的人群直接(68.3%)或者通过家庭成员间接享有相应的健康保险(包括初级保健)(Caisse Nationale de Santé，2009；IGSS，2009)。

卢森堡的健康保险通常支付病人90%的就医费用，包括找全科医生或者专科医生，如果是医生出诊，则支付80%。药物的自费部分差别很大，要看药物类别。慢病药物一般都是全部负担(Caisse Nationale de Santé，2010)。

卢森堡几乎所有的全科医生(90%)都是同健康保险基金或卫生部门签约的私营医生，他们都会接受自费服务。只有10%是拿薪酬的雇员，这些医生为健康保险公司、卫生当局或者社区医院工作，其薪酬是固定的。2006年，私营医生的平均收入按照购买力平价计算为128875美元(115987欧元)，拿固定薪酬的全科医生收入为107558美元(96802欧元)。图18.1显示，一个中等职业生涯的全科医生和专科医生的收入差距巨大，专科医生要高得多。所有其他卫生保健职业及护士的收入要比全科医生要低。

图18.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

在卢森堡，病人可以直接找全科医生或者任何专科医生获取初级保健或者专科服务。因此初级保健可以由全科医生、牙医、妇产科医生、儿科医生、内科医生、眼科医生、耳鼻喉科医生和外科医生等提供。病人找护士或助产士需要医生转诊。图18.2显示近五年来每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化，其中，增幅最大的是牙医。内科医生、眼科医生和心脏病科医生呈现负增长的趋势(Eurostat，2009；OECD，2009)。

图18.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

根据2008年的统计，卢森堡全科医生占医生总数的30%，70%为专科医生(IGSS，2009)，最近未见卢森堡初级保健劳动力发展和需求的数据。全科医生的年龄分布显示8%在35岁以下，22%在35~45岁，38%在45~55岁，32%年龄超过55岁。

在卢森堡，没有医学系能够提供一个完整的基础医学培养或在本科阶段开设全科医学课程。不过卢森堡大学从2004年就开始提供全科医学研究生培养。参加培养的人数由2005—2006年度的14人增加到2007—2008年度的37人。完成三年培养(包括理论和实践)后，学生可以获得欧盟统一发放的全科医学证书(Ministere de la Santé，2004)。全科医学的任务和责任在《医疗行为守则》中有明确规定(Ordre National des Médecins，2005)。

目前卢森堡还没有开展针对社区护士或初级保健护士的职业培养，多数卢森堡的全科医生不雇佣护士。

目前卢森堡也没有公开发行的全科医学杂志。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健的可及性

虽然卢森堡全科医生的密度在北部农村地区有些低，但整个全科医生的分配情况在城乡还是不错的，不过目前全国全科医生的分布没有具体数据，也没有关于将来人力资源发展的规划。目前卢森堡主要的问题是有1/3以上的医生在未来10年内会退休，因此将来全科医生的供给还是会面临一定的压力。

2008年，卢森堡共有89家药房。某一地区的居民必须达到一定数量才能批准新建药房(IGSS，2009)。

2007年的调查显示，89%的病人认为比较容易获得全科医生的服务(European Commission，2007)。卢森堡法律上没有规定初级保健服务机构的最少营业时间，但这些机构一般都有预约系统，还可以提供专门的临床会诊(见图18.3)。全科医生几乎不用电子邮件咨询(2007年只有2.7%)，电话问诊也很少。部分初级保健机构有自己的网站(Dobrev et al.，2008)。

卢森堡全科医生每周平均工作时间为60小时，每次就诊时间为15~20分钟。出诊次数差别很大，年轻医生出诊次数要比年长医生少，全科医生出诊在城乡之间的差别也很大，1~20次不等。

图18.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

卢森堡全科医生提供的加班保健服务主要有两种模式：第一种是由医院急诊提供；第二种是由从2008年12月后开设的社区便民中心提供，在那里有全科医生提供面对面的服务。这些中心每天晚上8点开业到深夜，周末和节假日同样如此。另外，从半夜12点到次日早晨7点，全科医生一般只提供电话问诊或者出诊服务(Government of Luxembourg，2008)。

卢森堡病人的共付金额较小，病人对初级保健的负担确实不是一个问题。根据2007年的调查显示，只有4%的受访人群认为初级保健支出不能负担(European Commission，2007)。

3.2  初级保健服务的连续性(www.daowen.com)

卢森堡的全科医生没有专门的病人清单，病人可以自由选择医生或者随时更换全科医生。目前没有官方数据说明医患关系和病人的满意度，也就无法知道他们对服务质量的评价了。一般来说，病人除非碰到特殊的疾病找专科医生就诊，其他情况都会找全科医生。据估计全科医生每个月会诊疗500名左右的病人。

卢森堡法律规定，全科医生必须为病人保存所有的接诊病历(Ordre National des Médecins，2005)。2007年，72%的全科医生在办公室会用计算机处理相关问题，譬如进行财务管理、药物处方以及保存病历等。全科医生一般不用计算机同其他同事(如药剂师等)联系，也不会用来预约或者上网搜寻医学信息(Dobrev et al.，2008)。计算机的利用率(如产生病人清单)要根据使用的软件而定。

如果病人要转诊，全科医生会开转诊单，病人经过治疗后，专科医生通常也会写一个简单的出院小结，再由病人带给全科医生。

如果病人在医生加班时间就诊，全科医生一般不会在24小时内获得病人诊疗的信息，多数情况都是病人下次诊疗时告诉全科医生，如果病人住院，医生会收到住院通知。

3.3  初级保健服务的合作

卢森堡没有“看门人”系统。病人可以自由选择全科或者专科医生看病。也可以选择护士提供家庭护理，当然，这种情况下病人就要自费了。如果要找医学辅助人员(如药剂师、职业治疗师)、专科护士、助产士或者牙医，还需要通过全科医生和专科医生的转诊。

卢森堡大多数的全科医生都是个体经营(图18.4)，不过联合行医目前已经在卢森堡比较普遍，30%的服务由2名及以上的医生联合提供。

图18.4  共享的服务

由于个体行医是卢森堡全科服务的主要方式，全科医生只会偶尔同其他同事面对面交流，极少同全科护士、助产士以及社区心理社工等合作，他们更多的是与家庭保健护士、社工和初级保健理疗师合作，与药剂师一般都是通过电话联系。初级保健不存在任务替代现象，譬如初级保健机构护士主导的门诊，包括糖尿病门诊、健康教育门诊都不存在，对病人的健康教育一般都是由病人协会组织。

在联合提供初级保健服务的机构中，一般每个月组织一次会议，专门组织全科医生同专科医生及其他医务工作者商讨临床问题，或者专门提供继续医学教育。在卢森堡，一般不会发生专科医生和全科医生的联合诊疗的现象，从专科医生寻找建议纯属是全科医生个体的行为，要看全科医生的技术、服务地点以及工作习惯等，但是一般情况下全科医生都不会找专科医生寻求建议。

3.4  初级保健服务的复杂性

初级保健服务除了由全科医生提供外，其他专科医生也可以提供，也就是说全科医生的角色是受到一定限制的，如表18.2所示。因此，卢森堡的全科医生不一定承担首诊的角色，虽然多数病人碰到新的健康问题一般还是找全科医生。同样，后续的治疗和疾病护理及其他专业医学技术的提供也是如此。目前没有官方数据说明病人不经转诊而单独由全科医生处理其健康问题的比例。卢森堡的全科医生通常也会参与预防性保健(儿童除外)，但是参与健康教育的活动很少。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

2008年，卢森堡12.9%的卫生总费用用于初级保健，一年多的时间又增加了5.8%。在处方药中，69%可以完全免费，26%报销达80%，还有5%报销不超过40%(IGSS，2009)。2007年，门诊医生每千人每天抗生素的使用量为27.3 DDD。

关于卢森堡初级保健的质量，几乎没有相关指标的信息。就糖尿病而言，据称2008年48%的糖尿病人群HbA₁C水平高于7.0%(Cebolla & Bjornberg，2008)

1999年，每10万居民中有2135人因为呼吸系统疾病住院(Ministere de la Santé，2006)。

卢森堡婴儿疫苗接种率大约为96%(Ministere de la Santé，2009)。不过，预防性保健的供给还可以提高改善，如60岁或以上人群流感疫苗的接种率比较低，2001年为42%，2007年不超过55%。卢森堡从1992年就有全国性的乳腺癌筛查项目，50~69岁女性每两年接受一次检查，2008年的数据表明只有64.5%的目标人群接受了乳腺放射检查(OECD，2009；Schopper & De Wolf，2007；Von Karsa et al.，2007)。在20~69岁妇女中，2008年巴氏涂片宫颈癌筛查率低于49.3%(Linos & Riza，2000；OECD，2009)。

4.2  初级保健的效率

目前没有官方数据描述卢森堡初级保健的效率。

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