V.Kasiuleviius，M.Lember

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

立陶宛共和国是欧盟活跃的新成员(2004年加入)，位于巴尔干海东岸，海岸线绵延90公里，国土面积65300平方公里。立陶宛人口约335万，84%为立陶宛族，此外，还有如波兰人(6.1%)、俄罗斯人(4.9%)和白俄罗斯人(1.1%)。2009年人口增长率为-0.279%。根据2009年的估计，人口年龄结构如下：0~14岁儿童占14.2%，15~64岁占69.6%，65岁及以上占16.2%。平均年龄约为39.3岁(男性36.8岁，女性41.9岁)。2008年人口密度约为每平方公里51.3人(Eurostat，2011)。

1.2  经济与发展

立陶宛总统是国家元首，每隔五年选举一次。总统由立陶宛议会任命，同时也任命总理，总理提名组成内阁以及其他高级公务员和法官。立陶宛是单院制议会，共有141名议员，每四年选举一次(Lithuanian State Department of Tourism，2010)。按照2010年的估计，立陶宛人均国民收入按照PPP计算为16481美元。1990—2007年，立陶宛的人力发展指数年均增长0.29%，由0.828上升到0.870，排名世界46位。2009年的调查显示，当年立陶宛的失业率为15%，有13%的人受过高等教育(Department of Statistics to the Government of the Republic of Lithuania，2010)。

1.3  人口健康

立陶宛人均出生期望寿命为74.9岁，男性为70岁，女性为80岁。婴儿死亡率为6.5‰，生育率为1.47(2008)。

立陶宛的死亡率结构多年没有变化，其中一半以上(54%)为循环系统疾病，其中缺血性心脏病占62%，脑血管病占25%，因肿瘤致死占19%。即使2008年由于外部原因致死的比例下降为8.8%，但是死亡率仍然很高，尤其是中青年人群，自杀是最主要的外部死亡原因，占整个外部致死人群的23.2%。从2004年开始，消化系统疾病已经攀升到常见死因的第四位(2008年为5.8%)，超过了呼吸系统疾病死亡率(Health Information Centre，2009；WHO Regional Office for Europe，2010)。

1.4  卫生保健体系的特征

1990年独立之后，立陶宛继承了原有的集权式体系，卫生保健服务和资源配置的效率较低。此后立陶宛选择了重构和分权的战略以提高卫生服务的效率和服务水平。2008年，该国大概有163家医院和430个初级保健单位(包括其分支机构)，还有2341个私立卫生保健机构，不过只有1403(60%)家能够每年提供其服务记录和资源配置情况，这其中包括174家初级保健机构和803家牙科诊所。到2008年年底，全国共有13403名内科医生(每万人40名)，牙医2287名(每万人6.8名)，有92%的医生目前在岗(表17.1)。2000年后，立陶宛不同专业的医生数量发生了很大改变，家庭医生(全科医生)翻了三倍，麻醉师增加了25%，儿科医生下降了29%，内科医生下降了26%，其原因是他们都转型做了家庭医生。2008年底，护士数量是23976名(每千人拥有71.6名)。

数据来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷ 2008年。

2008年立陶宛共有27358个床位，平均每万人81.7张，与2000年相比，医院床位下降了20%，而护理床位相应增加了35%。据初步估算，卫生支出大概是64亿立陶宛立特(18亿欧元，以当时价格估算)，占GDP的5.98%，其中公共支出是48.6亿立特(14.1亿欧元)，占GDP的比重从1998—2004年一直下降。直到2005—2006年才恢复增长，到2008年达到GDP的4.37%，公共部门人均卫生支出达到1916立特(556欧元)(Health Information Centre，2009；Ministry of Health，2010)。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

2007年，立陶宛卫生部批准了一项初级保健发展的文件，该文件具体阐明了本国初级保健面临的形势、发展目标、服务提供、评估标准和实施计划等内容。这些服务文件明确了个体初级保健、精神卫生保健、牙科、护理以及如何发展服务等内容，同时也提出了2007—2015年个体初级保健的发展计划。通过明确划分初级保健(家庭医生)、次级卫生保健(专科医生)和三级卫生保健(高度专业化的大学门诊)，立陶宛得以推行分散化的卫生保健体系。当然，初级保健的改革在整个卫生保健体系的改革中起到了关键作用。一般来讲，立陶宛主要由市一级政府来实施社区卫生保健中心的建设，占到整个初级保健的70%。病人的权利得到立陶宛宪法、民法及其他相关法律的保护，新的民法于2001年生效并分为两个部分，一部分是将病人的权利作为基本人权处理，另一部分处理居民健康服务的签约权。这些权利都以《病人权利法》和1996年的《健康伤害补偿法》为基础进行管理，新的民法实施前旧法仍然有效。

2.2  初级保健的经济背景

立陶宛门诊支出占卫生总费用的15.88%(Eurostat，2011)，用于预防和公共卫生的费用占卫生总费用的1.3%(2006)，立陶宛99%的人群都免费享有初级保健，95%的人享有社会健康保险，主要是补偿初级保健全科服务和处方药。有80%的全科医生在国家、地区和市政当局的服务机构领薪酬工作。私营的全科医生同健康保险基金或卫生行政部门签约，大概占19%，还有1%的私人医生没有签约。立陶宛全科医生的收入与就诊病人的数量和绩效挂钩。私营的全科医生一般都会有人头费，也会有付费服务收入。绩效指标包括儿童预防检查依从率、慢病(高血压、糖尿病、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病)住院率、宫颈癌和前列腺癌预防项目参与率等。一名十年医龄、服务人口中等的全科医生年收入大概是10782欧元(Ministry of Health，2005b，2010)。专科医生和牙医的收入会更高，但其他初级保健专业人员收入相对较低。内科医生、儿科医生与全科医生的收入相当(图17.1)。

图17.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源发展

图17.2显示了全科医生的增长趋势(Eurostat，2011)。2006年，在岗全科医生与专科医生之比为0.23∶1。立陶宛家庭医生的职责和任务，在《立陶宛医疗规范MN 14：2005—家庭医生》中有明确的描述。立陶宛的全科医生每周工作38个小时。1993年从维尔纽斯大学和考纳斯医科大学开始，目前立陶宛所有医学高校已经都有家庭医学的研究生培养项目。家庭医学在维尔纽斯大学和考纳斯医科大学本科医学生中有40个小时的课程。家庭医生的培养需要三年，并至少在初级保健机构有12个月的实习。该国有两个家庭医生的职业学会，即“立陶宛全科医生学会”和“全科医生学会”。这些社会组织的目标是提供更高水平的标准和服务。两个学会都是立陶宛培养全科服务的机构。《立陶宛全科医生》(Lithuanian GP)是关于全科医学、家庭医学的公开发行月刊，有英文文摘(Ministry of Health，2010)。

图17.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

立陶宛每10万人拥有全科医生52.6人(Eurostat，2011)，乡村地区全科医生密度最低的为42人，立陶宛在某些地区仍存在着全科医生短缺的现象。全科医生或者初级保健中心每周开业时间是有要求的，一般每天最少6小时。平均每位全科医生每周出诊10次。医院急诊通常也在全科医生下班后提供初级保健。立陶宛的强制性健康保险会覆盖以下一些项目：预防性医疗救助、医疗康复、护理服务、社工服务和个体体检等。大概80%的立陶宛病人认为比较容易获得全科医生的服务，有10%的病人认为初级保健服务不太能或者完全不能负担(Ministry of Health，2005b，2010)。全科医生通常都有自己的网页和预约系统(图17.3)。

图17.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

3.2  初级保健服务的连续性

立陶宛的全科医生都有自己管理的病人清单，平均服务1550人。所有的全科医生都要保存病人的病历，其中29%是电子档案(2007)。如果有必要，全科医生会使用转诊单推荐病人找专科医生，转诊单上包括诊断、治疗等信息。如果病人是在全科医生下班后找其他医生看病，全科医生一般在24小时内不太可能获得病人的相关信息。如果病人转诊后经过治疗，专科医生会将信息反馈给全科医生。在立陶宛，病人可以自由选择初级保健中心的医生和全科医生看病(Ministry of Health，2005a，2005c，2010)。病人对全科医生的服务比较满意(70%)，满意度最高的是医患关系，最低的是看病时间，满意率只有50%(图17.4)。(www.daowen.com)

图17.4  病人对服务的满意度

3.3  初级保健服务的合作

1996—1997年，立陶宛推出了全科医生服务操作标准，初级保健服务包括提供儿科、妇科等众多内容。1998—2002年，全科医生由部分看门逐渐过渡到完全的“看门人”角色。角色的改变增加了全科医生的责任和负担，除了诊断和看病之外，其50%的时间用于提供问诊服务(Ministry of Health，2005a，2005b，2005c)。在立陶宛，多数全科医生会同专科医生一起共同工作(见图17.5)。

图17.5  共享的服务

3.4  初级保健服务的复杂性

在立陶宛，病人遇到问题都会找全科医生首诊(见表17.2)，如遇到儿童严重咳嗽，20岁以上女性确认是否怀孕或者月经不规律等问题。大约70%的病人诊疗由全科医生独立处理，全科医生要为高危人群开展免疫接种、性传播疾病筛查、HIV/AIDS筛查、流感接种以及宫颈癌和乳腺癌筛查等活动。全科医生还要提供个体问诊和群体性健康教育服务。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

立陶宛全科医生2008年提供的处方量是每千次诊疗980张(每千名登记病人是3400张)。95%的立陶宛婴儿要接种百白破、乙肝、麻风疫苗。60岁以上的成年人中有10%会接种流感疫苗，30%的52~69岁龄女性在过去三年中至少接受过一次乳腺放射检查，44%的21~64岁女性在过去三年中接受过宫颈细胞学检查(Ministry of Health，2005b，2010)。

近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数的情况见图17.6。

图17.6  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

4.2  初级保健的效率

在立陶宛，全科医生出诊占所有接诊服务的10%左右，电话问诊的比例占1%。全科医生每年平均接受每人5次问诊(Ministry of Health，2005b，2010)，人均问诊时间为15分钟。

4.3  结论

近几十年来，立陶宛初级保健的变化是巨大的。首先是立法对初级保健结构和教育的重塑，尤其是引入了“看门人”制度和病人清单管理。不过，目前仍然有很多初级保健单位仍采取原有的非综合性营业模式，这也让以后的初级保健改革有了进一步发展的空间。

 参考文献

［1］Department of Statistics of the Government of the Republic of Lithuania(2010).Statistics Lithuania.Vilnius，Department of Statistics(www.stat.gov.lt/en/，accessed 1 October 2010).

［2］Eurostat(2011).Eurostat statistics 2011.Luxembourg，Eurostat(http：//epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/，accessed 1 October 2010).

［3］Health Information Centre(2009).Health statistics of Lithuania 2008.Vilnius，Ministry of Health，Institute of Hygiene.

［4］Lithuanian State Department of Tourism(2010).［web site］.Vilnius，Lithuanian State Department of Tourism(www.tourism.lt/en/，accessed 1 October 2010).

［5］Ministry of Health(2005a).Lithuanian medical norm MN 14：2005 Family physician.Order of Ministry of Health.Vilnius，Ministry of Health.

［6］Ministry of Health(2005b).Lithuanian primary health care development conception.Order of Ministry of Health.Vilnius，Ministry of Health.

［7］Ministry of Health(2005c).Organization of personal health care outpatient services in Lithuania.Order of Ministry of Health.Vilnius，Ministry of Health.

［8］Ministry of Health(2010).National Health Insurance Fund.Vilnius，Ministry of Health(www.vlk.lt/vlk/en/，accessed 15 June 2010).

［9］WHO Regional Office for Europe(2010).European Health for All database.(HFADB)［online database］Copenhagen，WHO Regional Office for Europe(http：//www.euro.who.int/hfadb，accessed 13 April 2010).