S.Veide，M.Lember，K.Pólluste

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

拉脱维亚是北欧三个波罗的海国家之一，领土面积64589平方公里，人口225万(2010)，男性占46%，女性占54%。拉脱维亚人口密度约为每平方公里34.8人，城市人口占68%。目前全国人口呈现老龄化的趋势，1~14岁儿童占总人口的比例从1990年的21.4%下降到2008年的13.8%，65岁以上老年人占总人口的比例由1990年的11.8%上升到2008年的17.3%。2008年，每千人出生率和死亡率分别为10.6和13.7(Statistics Latvia，2011；WHO Regional Office for Europe，2010)。

1.2  经济与发展

拉脱维亚是议会共和制国家。议会有100名议员，每四年选举一次。拉脱维亚共有109个行政管理区和9个直辖市。国家于1991年恢复独立，随后在社会、经济和健康领域开展了众多经济、政治改革。1990—2008年，人均国民收入以PPP计算已经翻倍，由1990年的7810美元上升到2008年的16740美元(WHO，2010a)。经历了20世纪90年代早期的经济滞胀后，拉脱维亚GDP的增长率1998—2006年处于欧洲领先地位。在2008—2010年全球经济危机中，拉脱维亚是欧盟成员国的重灾区，GDP下降了26.54%(WHO，2010b)。从2006年起，拉脱维亚GDP增长率由12.2%下降到-18.0%，再恢复到2010年的-3.5%。2010年3月的失业率为20.1%，为欧盟最高(Eurostat，2010)。

1990—2007年，拉脱维亚人力发展指数由0.803上升到0.866，年均增长0.44%，2007年在182个国家和地区中排名48位，成人识字率为99.8%(UNDP，2010)。

1.3  人口健康

在20世纪90年代早期，由于社会的迅速变化，拉脱维亚同其他中东欧国家一样，经历了公共卫生指标的迅速恶化。人均期望寿命迅速下降，到1994年达到最低值65.5岁(1995年男性为59.0岁，女性为72.9岁)。从1995年开始，人均期望寿命开始增长，2008年已达72.5岁(男性67.0岁，女性77.8岁)(WHO Regional Office for Europe，2010)。2007年，拉脱维亚出生健康期望寿命为64岁(男性59岁，女性68岁)(WHO，2010b)。婴儿死亡率由1995年的每千人18.9下降到2008年的每千人6.78(WHO Regional Office for Europe，2010)。总生育率由2000年的1.2上升到2008年的1.4(WHO，2010b)。

心血管疾病、肿瘤和事故是拉脱维亚的死亡率的主要原因。2008年死亡率前五位的分别如下(包含所有年龄段，每10万人)：①动脉粥样硬化心脏病-275.1；②肿瘤-261.7；③脑血管疾病-216.0；④事故与中毒-108.1；⑤急性心肌梗死-69.8(Health Statistics and Medical Technologies State Agency，2009)。

1.4  卫生保健体系的特征

过去几年，拉脱维亚健康总支出占GDP的比重一直在增长，到2008年增长为7.5%，2008年前人均健康总支出也是一直增长(表16.1)。拉脱维亚卫生保健体系主要通过税收筹资，占到健康总支出的58%。2007年，卫生支出占到政府支出的10%(WHO，2010b)。健康支付中心负责提供全国的资金安排，主要是通过与服务提供方签约，签约方需要提供国家要求的基本卫生保健服务，药物支出也可以获得补偿。在政府卫生保健支出中，门诊保健至少占38%，医院不超过52%，急诊服务至少9%(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。门诊卫生保健包括初级保健和二级保健，即专科门诊保健。初级保健是病人接触健康系统的第一环，主要由独立签约的家庭医生根据病人清单提供服务。二级保健主要由健康中心和独立的专科医生提供，有时候也由医院住院部和门诊部提供。

数据来源：欧盟和拉脱维亚的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2008年。⁸1996年。

2006年，拉脱维亚的护士人数增长到最大值，为每10万居民拥有544人，到2009年下降到465人。医生人数2008年上升到每10万居民拥有311人，2009年下降到300人。家庭医生的数量从1995年的每10万居民拥有7.5人上升到2009年的58.5人，这意味着原来社区成人医生、社会儿科医生和综合门诊专科医生被经过训练的家庭医生所替代(WHO Regional Office for Europe，2010)。拉脱维亚人均门诊数量从1990年的8.1次下降到1996年的4.3次，后来又缓慢增加，2008年为每人每年6.0次。1990年，全国有188所医院，到2009年医院数量下降到69所，医院床位也由1990年的每10万人拥有1344张下降到2009年的642张。过去几年急诊住院率，每百名就诊病人中大约20人住院，医院住院天数从1990年的平均17.3天下降到2009年的8.5天(WHO Regional Office for Europe，2010)。2008年，每1000名登记病人的药物处方为1760张(Health Payment Centre，2010)。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

初级保健体系有一系列针对性的法案，目前的政策文件看不到初级保健的共同愿景，但有两个针对初级保健服务人员或机构的规定(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b，2009c)。农村地区的服务可以获得额外的报酬，主要与该地区的人口密度、距离医院的远近等因素有关，护士的薪酬同样也是基于人口密度而定的。完成三年住院医生实习后，年轻医生必须与健康支付中心签约，然后再到需要医生的地方服务(如医生不足的地区)，或者在五年内向国家支付其培养成本。

初级保健预算由中央政府负责。2007年，立法规定初级保健预算必须保证达到卫生保健服务支出的20%，门诊必须达到38%。目前，拉脱维亚固定的初级保健预算比例已经取消，初级保健预算通过不同的服务价格进行调整(如人头支付、维持服务的固定费用、医疗操作价格、护理收费等)，并明确与实验室预算和专科服务区分开来(Ministry of Health of the Republic of Latvia，2010；Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2004，2009c)。

包括初级保健服务在内的卫生服务质量监测，由拉脱维亚卫生督查组负责。对人员、场所、设备的要求，有多个法案提出了明确的规定(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，1997，2002，2004，2006b，2009a)。拉脱维亚家庭医生必须完成三年的家庭医学研究生培养，每隔五年还必须接受强制性的医学教育或考试并重新注册。初级保健服务的主要提供者是家庭医生，但是根据2010年的数据，其中6%的初级保健医生(社区医生)、儿科医生和内科医生年龄偏大，他们都是跟国家签订合同的服务人员。从2010年起，健康支付中心重新将儿科医生纳入初级保健体系注册并签约，不过2011年这些合同又被取消了。牙医也属于初级保健服务提供者。

直到2008年，全科诊所必须每隔五年再认证一次，他们必须具有家庭医生强制性要求的所有设备，不过2009年开始要求有所放松(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2009a)。

目前家庭医生共有16个临床指南，由家庭医生和其他专科医生共同拟定并经卫生部核准，同样，拉脱维亚家庭医生协会也会制定家庭医生从业规范。

社区的影响，主要是通过满意度调查体现。实际上，医务人员和病人的代表也会对初级保健政策有潜在的影响。2010年拉脱维亚颁布了一部关于病人权利的法律。在此之前，病人的相关权利体现在《治疗法》中。在拉脱维亚，没有规范性法律处理病人在初级保健中的申诉，但是病人申诉可以提交到拉脱维亚卫生督查组或者提交到法院处理(Saeima of the Republic of Latvia 1997；Saeima of the Republic of Latvia，2009)。

2.2  初级保健的经济背景

2005年，拉脱维亚门诊服务支出占卫生总费用的23.4%(Eurostat，2010)。根据拉脱维亚卫生部数据，初级保健支出占2009年卫生总费用的9.7%(包括儿童牙医服务，占卫生总费用的1%)(Ministry of Health of the Republic of Latvia，2010)。在拉脱维亚，病人只需要支付最低的分摊成本(1.4欧元)，其他的初级保健服务都是免费的。当然，对一些特殊群体的病人，他们的费用全部由国家负担(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。不过，只有27%的居民享受免费的医生出诊服务(包括18岁以下和80岁以上人群以及失能(病残)人群，接受家庭保健、姑息治疗以及肺部长期负压通气治疗的病人)。另外，在流感流行时期，如果病人要医生出诊就必须自费部分费用(Health Payment Centre，2010；Health Statistics and Medical Technologies State Agency，2009；Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。医生每次出诊服务的费用是2.8欧元。

多数(90%)家庭医生都是同健康保险基金签约，即健康支付中心签约的个体营业者，另有8%的家庭医生由卫生行政部门支付薪酬，有2%是不签约的个体医生，其收入来源于病人的自费支出(Health Payment Centre，2010)。拿固定工资的医生其薪酬要根据其服务病人的多少和具体的绩效而定。

同健康保险基金签约的医生，收入来源有多种方式，包括人头费、服务收费和其他特殊收费。一个家庭医生的收入具体由以下部分组成。

(1) 总人头费(85%人头费+15% 根据绩效发放的奖金)，人头费系数要看病人的具体年龄。

(2) 额外的固定支付，包括在人口密度较低地区服务的补贴，远距离就医补贴(病人离医院太远)，维持服务的运转和认证的补贴等(与家庭医生服务的常规结构保持一致)。

(3) 对于一些慢病管理和特殊的诊疗，还有一些额外的补贴，比如接种和预防活动。

譬如2009年，设定的质量标准包括：成年登记病人至少覆盖65%；儿童登记人群的预防性服务至少要覆盖90%；登记的Ⅱ型糖尿病病人，每年做两次HbA₁C检测的人数必须达到80%；为哮喘和初期高血压病人提供急诊呼叫帮助(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。

2008年，拉脱维亚家庭医生平均毛收入为45000欧元，此收入包括运营成本(场所、设备、服务以及人员雇佣等)在内，但不包括实验室检测及其他调查成本等费用。此外，该收入已经包括了国家支付的薪酬、病人支付的费用及其他费用。同其他专科医生相比，家庭医生的收入要低一些，但是比护理人员和助产士的工资要高(图16.1)。

图16.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

拉脱维亚家庭医生的任务和职责通过立法的形式做了明确的规定，并由拉脱维亚部长内阁所确认(2006b，2009b)。家庭医生提供的综合服务可以不考虑病人的年龄、性别和健康问题。家庭医生每周工作至少40小时，根据立法，全科服务机构每周必须营业至少40小时，但是没有要求医生必须工作到晚上7点以后或者周末也必须工作。

拉脱维亚的家庭医生在里加斯特拉金什大学或拉脱维亚大学培养，1993年开始引进家庭医学研究生培养，培养对象需要在初级保健机构学习11~12.5个月。家庭医学也是医学本科生的主要课程。目前，对社区护士和初级保健护士没有专门的职业培养。从2009年起，刚开始只有一个“门诊护理”专业，但是目前也陆续开设了一些社区护理专业(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006c)。

现在还找不到预测初级保健人力资源需求的研究。2003—2007年，全科医生/家庭医生的供给在不断增加，但是其他医学专业没有什么变化(图16.2)(Eurostat，2010)。2008年，拉脱维亚的家庭医生数量为1304名，平均年龄47岁，其中6%的医生年龄在35岁以下，28%为35~44岁，39%为45~54岁，27%在55岁或以上(Latvian Family Physicians Association，2010)。

拉脱维亚有两个家庭医生协会。拉脱维亚家庭医生协会有1225名成员，拉脱维亚农村家庭医生协会有503名成员。两个协会主要是保护家庭医生的财务或者实体利益，拉脱维亚家庭医生协会还负责处理医生的职业发展(包括职业指南)和教育问题。目前拉脱维亚没有家庭医学或全科医学杂志。初级保健护士也没有相应的组织。

图16.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

2008年，拉脱维亚每10万居民拥有58名家庭医生(Health Statistics and Medical Technologies State Agency，2009)。目前没有相关数据反映城乡和地区之间家庭医生的区别，不过在有些地区家庭医生存在着短缺现象。

所有的家庭医生和初级保健中心都必须每周开业40小时(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。拉脱维亚医生出诊不多，平均每名医生每周3.6次(不包括私立医生的出诊)(Health Payment Centre，2010)。通常，家庭医生不提供加班服务。如果在全科医生下班后遇到急诊问题，病人可以去医院急诊部(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。初级保健中心偶尔才会处理加班服务。电话问诊比较频繁，也是病人预约的主要途径。医生通常都有自己的网页，但是通过电子邮件等其他方式为特殊病人提供服务的机会不是很多(图16.3)。(Dobrev et al.，2008)

图16.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

家庭医生服务存在共付机制，不过根据医生的处方诊断可以获得补贴的药品。补贴要根据诊断来具体判断，一般为100%、75%或者50%。有些病人不需要自费而由国家负担，如2.2部分提到的人群。同时共付机制也有封顶，每年个体最高支付为570欧元。

2007年，5%的病人认为家庭医生的服务无法负担，73%认为比较容易获得家庭医生的服务(European Commission，2007)。

3.2  初级保健服务的连续性

拉脱维亚所有的家庭医生都有病人清单，2009年平均服务1585人(Health Payment Centre，2010)。近些年，80%的病人称遇到健康问题都会去找家庭医生。为了保护服务的连续性，除了电话和电子邮件咨询，所有的家庭医生必须为签约病人保存病历(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006a)。2007年，51%的家庭医生报告其工作地点有计算机，67%的家庭医生声称他们工作中会用到计算机，但是他们没有具体说明是在工作地点使用还是在家里使用(Latvian Family Physicians Association，2008)，计算机主要用于保存病历、开处方、财务和日常管理活动、预约以及在网上搜索专家信息等(Dobrev et al.，2008)。临床记录系统可以通过诊断和判断病人的健康风险而分配病人清单。如果病人要转诊，家庭医生要开转诊单给专科医生，专科医生在治疗后也要与全科医生沟通或者反馈。如果病人在全科医生加班时间就诊，全科医生24小时内一般不会获得病人的就诊信息(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。

病人可以自由选择家庭医生登记，如果人口密度太低或者全科医生只有一个，他们的选择是非常有限的(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。拉脱维亚病人对家庭医生的满意度非常高(2008年报告)，2010年大多数病人报告称他们对家庭医生的服务满意，且他们对家庭医生每次的就诊服务时间也很满意(见图16.4)(Health Payment Centre，2010；Toma，2010)。

图16.4  病人对服务的满意度

3.3  初级保健服务的合作(www.daowen.com)

拉脱维亚初级保健起到部分“看门人”的作用。一般来说，公众看专科医生需要家庭医生的转诊，妇科和运动医学医生(只对运动员服务)除外。儿科医生、眼科医生和儿童外科医生从2009年起可以直接为病人服务。如果病人需专业诊断，心理医生、内分泌科医生、肿瘤科医生、呼吸科医生、麻醉科医生、皮肤科医生和性病医生都可以直接为病人服务。由国家付费的儿童牙科服务也是可以不经转诊的。当然，如果是病人自费，病人可以直接找任何专科医生(Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。

拉脱维亚的多数家庭医生都是独立行医(92%)，8%是家庭医生和专科医生共同服务(Health Payment Centre，2010)，这是因为法律地位的保护，但是也不排除医生分享服务地点，尽管目前还没有这方面的数据。专科医生之间的合作不是很紧密，譬如联合问诊或者专科医生替代治疗的现象很少，但是专科医生给家庭医生授课是常见的事情。初级保健内部最紧密是全科医生和全科护士、实习护士之间的合作。家庭医生和家庭保健护士、社工或者其他初级保健专科医生之间的合作不太常见。由护士主导的健康教育或者糖尿病保健在初级保健中不常见。

通常，家庭医生提供的临床病人病历不会用于全国或者地区的卫生统计，也就不会用来分析和解决政策的优先问题和卫生与健康需求，全国范围的调查偶尔才会有一次。

3.4  初级保健服务的复杂性

家庭医生执业必须具备的最低限度设备要求由部长内阁专门设定，根据规定家庭医生每隔五年要重新认证一次执业条件，不过此规定2009年取消了(Ministry of Welfare，1999)。

2008年，16%的签约病人由家庭医生独立完成诊疗而不经转诊(转诊包括了实验室诊断、视觉和功能诊断以及其他辅助服务)(Health Payment Centre，2010)。病人出现各类健康问题通常都会找家庭医生(如肺部疾病、心脏疾病、消化性溃疡以及Ⅱ型糖尿病等)，一些心理问题，如轻度抑郁或者儿童健康问题也会找家庭医生(表16.2)。有心理健康问题的病人也可以找心理医生或者精神科专家，女性怀孕或者有妇科问题的病人可以直接找妇科医生或者助产士。4岁以下儿童的常规监测，包括婴儿接种，基本上都是由全科医生完成，另外，如破伤风疫苗接种、胆固醇水平检测，以及流感接种和过敏免疫接种等服务通常也由家庭医生完成。宫内节育器植入、角膜锈斑剔除、关节内注射以及眼底检查之类的工作，家庭医生只会偶尔参与完成。乳腺癌和宫颈癌筛查、性传播疾病的检测等活动对家庭医生来说不太常见，集体健康教育也是如此，但是关于健康风险的个体问诊基本上都是由家庭医生来完成。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

2008年家庭医生的处方量为每1000名登记病人1760张(Health Payment Centre，2010)，2007年门诊系统使用抗生素的剂量为每千人每天13 DDD(ESAC，2009)。

2008年糖尿病服务的指标如下：①25岁以上糖尿病人群胆固醇>5 mmol的比例为65%；②25岁以上糖尿病人群过去12个月血压测量高于140/90 mmHg的比例为34.8%；③25岁以上糖尿病人群做过HbA₁C检测的比例为45.5%；④25岁以上糖尿病超重和肥胖人群过去12个月内做过BMI测量的占91.8%；⑤25岁以上糖尿病人群中过去12个月内做过眼底检查的比例为72.3%(Cebolla & Bjornberg，2008；Centre of Health Economics，2010)。

目前关于COPD和哮喘治疗的数据还未见到。2008年每10万人中因诊断为哮喘而住院的人数为160.6人(Cebolla & Bjornberg，2008；Centre of Health conomics，2010)。

2008年因感染而在初级保健机构注射疫苗的婴儿比例如下：①白喉为97.3%；②破伤风为97.3%；③百日咳为97.3%；④麻疹为96.6%；⑤乙肝为96.2%；⑥腮腺炎为96.6%；⑦风疹为96.6%。2008年，65岁以上流感接种的比例为2%(Infectology Centre of Latvia，2010)。

拉脱维亚2009年开展了有组织的肿瘤筛查并推出了为期两年的乳腺放射筛查项目。2006—2008年，20.1%的52~69岁女性在过去三年中接受过一次乳腺放射检查(Health Payment Centre，2010；Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b)。宫颈癌筛查也于2009年开始。2006—2008年，46.4%的21~64岁女性接受了巴氏涂片检查(Health Payment Centre，2010；Cabinet of Ministers of the Republic of Latvia，2006b；Viberga & Engele，2007)。

4.2  初级保健的效率

2008年，家庭医生年人均问诊3.0次(Health Payment Centre，2010；Health Statistics and Medical Technologies State Agency，2009)，2009年家庭医生出诊占整个诊疗的3.8%，私人医生出诊不包括在内(Health Payment Centre，2010)。估计医生每次问诊时间在12分钟。目前，没有关于电话问诊的数据，家庭医生每年每千人转诊的数量也不清楚。

4.3  结论

拉脱维亚已经从过去的苏联模式变革到基于家庭医生的现代健康服务体系。病人清单系统、综合支付系统、医生独立签约系统是初级保健的核心要素。家庭医生提供非常广泛的服务。拉脱维亚卫生保健的主要问题，是在决策中没有综合考虑卫生保健体系所有的要素。相对紧缺的资金也对卫生保健有一定影响。在拉脱维亚，家庭医生学术方面的发展远落后于爱沙尼亚和立陶宛，家庭医学在大学中的地位也比较低。

致谢

感谢拉脱维亚健康支付中心和卫生经济中心的专家为本文提供的必要的数据。

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