P.Tedeschi

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

意大利位于中南部欧洲，国土面积301338平方公里，常驻居民5699万(根据2001年的最近一次人口调查)，估计总人口6000万，意大利是欧洲第六大人口大国，世界排名第23位。

意大利分为21个大区，其中四个有自治权，即可以就本地问题进行立法。21个大区进一步分为110个省和8100个市(镇)。

意大利人口密度约为每平方公里199人，在欧洲排第五位。人口密度最高的是北部地区，三分之一的国土面积上生活着近一半的人口。自然增长率在欧洲是较低的之一(2006—2009年)：考虑到每年近0.3‰的移民涌入，实际每年增长率为5.7‰(ISTAT，2010)。

目前，意大利0~14岁人口比例为14%，65岁以上人群的比例为20%(ISTAT，2010)。

1.2  经济与发展

意大利是一个民主共和国，也是欧盟成员国和多边经济合作组织的主要成员，如工业化国家八国集团、OECD、世界贸易组织和IMF。根据OECD的数据，2004年意大利经济在工业化国家中排名第六位。2008年，人均GDP按购买力平价计算为30558.391美元(IMF，2010)。从1980年到2007年，意大利的人力发展指数从0.857上升到0.951，每年增长0.39%，2007年在世界182个国家和地区中排名第18位(UNDP，2009)。

意大利2010年失业率为8.2%(Eurostat，2010)。32.21%的人口接受了中等教育(ISTAT，2010)。

1.3  人口健康

不同指标显示，意大利人口健康在过去的五十年内一直在不断改善。2007年男性人均期望寿命为78.71岁，女性为84.22岁，65岁健康期望寿命男女分别为7.9年和7.2年(Eurostat，2010)。不过，在所有人口的健康指标中，不同地区男女仍然存在一定的差异，这反映了意大利南北经济的不平衡。

意大利影响人口健康的主要问题是循环系统疾病、恶性肿瘤和呼吸道疾病，尤其是青年人群中的吸烟和肥胖问题，是意大利公共卫生面临的巨大挑战。

死因按照每万人死亡率经过标化后的排序为：男性中冠心病、中风和脑血管疾病大概占到41.11%，接下来是肿瘤(37.84%)、呼吸道疾病(9.15%)、意外事故(5.60%)和消化道疾病(4.59%)。女性略有不同，冠心病、中风和脑血管疾病占28.86%，肿瘤占20.12%，呼吸道疾病占3.73%，消化道疾病占2.89%，意外事故占2.41%(ISTAT，2007a)。

2007年，意大利婴儿死亡率为3.3‰，新生儿死亡率为2.4‰(ISTAT，2009；WHO Regional Office for Europe，2010)。总生育率(平均每位妇女生育儿童数量)2007年为1.37(Osservatorio Nazionale sulla salute nelle regioni Italiane，2009b)。

1.4  卫生保健体系的特征

意大利的卫生保健是宪法赋予每位公民的权利。所有的意大利人都在国家卫生服务体系注册(NHS)，该体系建立于1978年，公民凡自出生起就有权根据居住地选择儿科或全科服务。1999年的改革促使意大利的卫生保健成为分权化的、地方管辖的国民健康服务，其服务仍然实行广覆盖和免费。分权之后，国家只负责国家卫生保健体系发展的总体目标和基本原则(包括初级保健服务的《国民一致协议》)。地区政府通过其所辖的卫生部门确保公民享受某些组织提供相应的健康服务，包括建立在人群基础之上的公立卫生保健组织(当地卫生行政部门)、公立医院托拉斯和认证的私营服务者(Ministero della Salute，1992，2006，2009a，2010a)。

意大利的卫生支出从1995年占GDP的7.3%上升到2009年的9.5%(表15.1)。2007年公共健康支出占到整个卫生支出的77.0%，不过由于GDP的增速以及每届政府采取不同的共付机制，过去的几年还是有一定的波动。在不考虑自费的情况下，这显然影响到了卫生保健支出的私人分担(WHO Regional Office for Europe，2010a)。

数据来源：欧盟和意大利的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2008年。⁸1999年。与欧盟平均水平相比，意大利目前正不断减少医院的使用率(医院床位、住院时间和入院率)，不过慢病管理仍然没有调整到一个最好的职业比例(医生相对数量较多而全科医生和全科护士数量相对更少)。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

自1978年起，意大利的初级保健服务就由地方提供广覆盖、公平、可及的服务，并严格遵守宪法赋予的公民权利。当然，卫生保健的发展总是需要时间的，原来的初级保健框架太过刚性，对服务组合限制过多。从20世纪90年代末开始，初级保健开始成为NHS的核心议题，开始并重点关注其有效性和持续性，因此触发了国民工作协议的改革，也促使地方政府更注重设计有特色的初级保健体系。当然，由此也会伴随着一些阻力，譬如来自职业变化的阻力(担心失去由“看门人”角色提供的人头费)(Ministero della Salute，1992，2006，2009a，2010a)。

2007—2009年，关于改革的争论开始扩散，如不同政党的政府就初级保健未来发展的不同观点，不同发展程度地区的不同意见，不同全科医生工会联盟(如 FIMMG-Italian Federation of General Practitioners，SNAMI-Italian National Syndicate of Independent Doctors，etc.)的争论，以及科学协会(如SIMG-Italian Society of General Practice etc.)的不同看法等。

政府当局优先考虑的问题是希望构建一体化的全科医生服务网络、协会以及其他形式的团体，包括与其他健康职业之间的整合，而事实上自从2005年政府与全科医生工会之间达成国民协议之后，意大利才真正迈入了“缓慢的、具有创造性但一直在前进”且可以观察到的改革过程中。这些跨专业的合作，开始主要包括全科医生，直到2009年国民协议通过针对医生的补充激励才得到了加强(首次提出全科医生以任何形式参与的集体行医必须成为一种强制行为)。其目的在于创造基于不同职业整合的新的组织模式(如全科医生、儿科医生，业余时间工作的医生、护士、门诊专科医生、社工、管理团队等)，促进他们之间的合作从而提高可及性、公平性和服务的连续性。根据这种设想，不同的地区正在探索不同的模式，如罗马涅大区的初级保健单位，威尼托大区的初级保健区域单位，以及托斯卡纳大区的健康屋等。

作为多学科实施的国家导向性政策，2010年引入了“初级保健复合单位”的概念，被认为是目前多学科服务模式的革命，该概念尤其强调慢病管理服务的连续性以及与社会服务的整合。意大利初级保健面临的挑战，主要在于“慢性保健模式”的重塑，进而从“被动”医学转向“主动”医学。

从2005年初级保健服务的重构开始，意大利的初级保健服务就成为了中央和地方政府的优先“健康交易”问题，也就是说，21个大区卫生保健资源的分配要根据“基本的保健服务(包括初级保健)”来确定：即初级保健责任的分权化要紧跟整个NHS改革的过程(Coalition of Trade Unions and Scientific Associations，2007；Ministero della Salute，2009b，2009c，2010b)。

意大利《国民一致协议》由中央政府的代表(SISAC)和主要的全科医生工会经过谈判后签署，该协议规定：初级保健相关职业要根据地域来分配资源(最基本的：医生要根据各个区域内“地域范围”的人口来分配)。但是根据国家或地区的规定，那些没有被覆盖的地区或是贫困地区可以作为例外进行处理。

该协议还规定了每位全科医生或者儿科医生服务的最高病人人数：全职全科医生和儿科医生的病人清单可以分别不超过1500名和800名。1000位居民的地域范围内只能配备一名全科医生(或者某地只有500~1000名居民，需扣除0~14岁人群——他们由儿科医生负责，自2010年12月31日起实施)。不同地区可以根据地域范围设定全科医生和人群的不同比例，这种变化根据区域一体化协议是允许的，最多可以不超过《区域一体化协议》规定的30%(Ministero della Salute，2009a)。

2000年，根据财政联邦主义的原理，开始让地方政府完全负责卫生保健的支出(包括地区间采取一致性原则，允许地方税收弥补赤字)。这样，初级保健服务的变化要看各地的政治智慧了，当然，其行政部门的管理能力和财政收入也同样重要(Italian Parliament，2000)。

自2005年初级保健的《国民一致协议》规定了专业人员的标准和目标(主要收入来源于人头费)之后，各个地区还可以通过谈判获得额外的激励机制和目标(根据组织标准和绩效给予支付)。根据这个逻辑，该协议希望能够体现国家优先领域(譬如职业标准、免疫接种、循证指南，以及其他根据国家健康计划或者中央和地方协商确定的优先领域)，然后各地再决定其他优先领域以及服务提供的组织框架(譬如，慢病管理项目、家庭保健项目、初级保健提供模式)。所以，在意大利，各个地区之间的服务提供和优先领域会呈现越来越大的差异。

2.2  初级保健的经济背景

意大利卫生保健体系的一个主要特征是全人群的覆盖。这种广覆盖让所有的居民都可以享受公平可及的基本卫生保健服务而不考虑他们的社会地位。根据普世的原则，这些服务在促进、维持和恢复人群健康中又确实是必需的、适宜的。

基本卫生服务根据免费或者最低支付的原则提供，包括全科服务、儿科服务、基本药品(包括慢病)、住院期间的治疗管理、康复和急诊出院后的长期护理、诊断设备和实验室检测，以及其他早期诊断和预防的专科服务等。

2008年，意大利公立部门卫生保健支出达到1065亿欧元(占GDP的6.8%，加上私营支出达到GDP的9.1%)，初级保健直接成本为60.8亿欧元(占全部支出的5.7%，只考虑全科医生、儿科医生、加班医生和社区卫生保健中心的专科医生的支付)。作为额外的补充，初级保健医生的药品支出为112亿欧元，占总支出的10.5%(OECD，2009)。

直到1978年，全科医生和儿科医生都是根据病人的共同基金采取付费服务。从1978年起，全科医生和儿科医生可以选择全职或者兼职为NHS工作，由地方行政当局付给医生基本的人头费。全科医生和儿科医生都是通过《国民一致协议》为NHS服务的私营医生，NHS根据登记服务人群数量(成人或儿童)支付人头费。专业人员可以在限定的条件内开展私营服务，超过条件限制，他们的收入就会与服务人群成比例地下降。提供加班服务的医生和社区健康中心的门诊医生直接与地方行政当局签约，根据他们的服务量按小时付费。

例如，加班医生或者连续提供服务的医生(当全科医生和儿科医生不工作时，这些加班医生从晚上8点到第二天早上8点，周末24小时工作)属于医疗行业特殊的群体，他们只要是医生就行，不要求他们是全科医生或是专科医生。即使全科医生服务人群数量没有超过规定，他们也可以向地方行政当局申请额外的服务(通常在旅游季或者偏远地区)。

全科医生和专科医生的工资由中央政府和工会根据《国民一致协议》谈判达成，主要由70%的固定人头费、可变动的付费服务(如在门诊的小手术，预防活动和免疫接种等)、额外的绩效收入以及其他财务奖励组成。固定和可变收入都是全国统一给定标准，每个地区和每个地方当局可以决定额外部分具体给多少，怎么给。财务激励根据全科医生收入的相关因素决定，譬如曾经设计过的激励措施包括：为门诊提供护理、管理团队和信息系统，为病人在疾病管理项目注册，或者提高病人对临床指南的依从性。因此，这些激励与临床无关，但是同诊疗过程与结果联系起来了。

意大利2009年签署的《国民一致协议》规定固定人头费为40.5欧元。根据其服务的病人数量和毕业(工作)年限，每位全科医生还可以获得额外的人头费。如果服务人群高于1400人且刚毕业不久，儿科医生的人头费为1.91欧元，如果全科医生服务人数少于500人且毕业后工作年限大于27年，其人头费为18.46欧元。因此，一名平均服务1000名病人、中等职业年限的全科医生平均收入大约为50000欧元。此外，开展集体服务或跨专业合作的医生，还可以获得额外的人头费，这样既可以让医生更好地规避风险，也可以促使他们更专心地为NHS服务。图15.1显示全科医生的平均收入比儿科医生要低，比一些专科医生也要低，但是高于医务辅助人员和护士的收入。

对于历史上的支出，人口特征和流行病学指标都是估计预期支出的主要因素。儿科医生的支付结构比全科医生可能要高：2009年签署的《国民一致协议》规定固定的人头费用为83.65欧元，每位儿科医生根据服务人数和服务年限也可以获得额外的人头费补助。目前，一位刚毕业，服务人数为700人的儿科医生的人头费为4.14欧元，服务人数少于250人且工作年限超过22年的全科医生为37.96欧元。

图15.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源发展

意大利的医生必须在公立或私立大学医科院系毕业。医生的本科培养持续6年，在修学期间或者毕业后，他们必须在医院病房以实习医生的名义工作。毕业后，必须参加全国统一考试以获得执业资格。毕业生将来具体从事的职业，要看他们在研究生培养阶段所学的专业。全科医生和住院医生的职业生涯完全不同：多数医学生认为医院专科医生是首选，不过由于条件的限制，对全科医学的认识以及医学职业不断女性化的倾向，全科医学的吸引力逐步增强。初级保健医生只有完成3年的全科医学专业学习，并且在NHS机构获得相应的临床经验，他们才能获得授权在NHS内工作。地区卫生部门在卫生部的监管下工作，负责全科医生培养和课程的沟通协调。全科医生和儿科医生开始的主要工作是评估病人并提供多数的初级保健服务。他们扮演二级保健的看门人角色，如果需要，他们会为病人提供处方或者出诊，或者在“疫苗注射运动”期间负责给病人接种。根据意大利256/1991号和368/1999号法令，其他欧盟成员国颁发的全科医学证书可以在意大利通用并可以执业(European Council，1986)。图15.2指出了过去五年里意大利全科医生供给的下降趋势。目前，意大利多数的全科医生年龄都在50岁以上(Faber，Voerman & Grol，2009)。

图15.2  过去五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

意大利未来的医院医生和专家都必须在大学医学院接受4~6年的培养，具体时间要看他们具体的临床专业。由于每所大学医学院都有限制性入学条款，医生要经过考试才能进入这类专业学院(这与其他欧洲国家不太一样，意大利全国各地也不太一样)。住院医师如果考上此类学院，可以获得奖学金。医生选择专业后，他们还将接受培养，具体由国家继续医学教育项目确定，此项措施于2000年推行。所有在公立或私立机构的卫生与健康相关职业都要求根据学分制接受继续医学培养。

1992年和1994年，意大利开始了护理专业培养的改革项目，取消了两年高中学习后直接注册并开始三年护理培养的模式。过去几十年为护士提供了更加自主和积极的角色，当时立法的目的在于赋予护士新的责任，让他们的工作不再作为一种辅助性的工作，而是一种重要的职业。根据目前的方案，如果想成为合格的注册护士，需要完成三年大学学习并通过全国考试。如果是儿科、精神科、公共卫生保健和从事研究工作的护士需要继续完成研究生课程。护理的补充课程还瞄准那些希望从事管理和教学工作的学生。2000年，护理管理专业成立，专门培养护理科学管理和教学人员。2004—2005年，专门针对三年制学位的护士开设了两年的护理研究生专业并开始招生。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

意大利所有的全科医生都是个体行医的签约医生，他们都集中在固定的区域工作(平均居民是6万人)，主要是在地方行政当局的管辖下提供初级保健服务，根据国家相关规定，他们为辖区居民提供非住院医学保健、居民保健等“基本水平的保健服务”。多数情况下病人有问题会找全科医生首诊，即全科医生扮演看门人的角色。目前意大利的全科医生也存在短缺现象，比例最高的是拉齐奥地区，每10万居民拥有89名，最低的是博尔扎诺自治省，每10万人拥有52名。

2007年，每位全科医生平均管理1094名病人，最高的是博尔扎诺自治省，人均1605人，最低的是拉齐奥地区，人均977人。每位儿科医生平均管理1010名儿童，最低的是撒丁岛，为855名，最高的是博尔扎诺自治省，为1508名。(ISTAT，2007b)

由于每位医生都没有达到国家允许的上限，居民可以随意自由选择全科医生和儿科医生。病人可以在营业时间随时找全科医生，这时他们可以无须付费。但如果病人直接去找专科医生，他们就要自费了。

意大利的全科医生一周至少要工作5天，一般都是从周一到周五，并保证至少有两个开放时段，上下午不限，周一全天开业。具体的开放工作时间要根据管辖的病人而定，最少是每周5个小时(500名病人以下5小时，500~1000名病人10小时，1000~1500名病人15小时)。如果是集体行医，下午时段可以延长到7点钟。病人可以在晚间、周末和公共节假日从专科医生那里获得初级保健服务，这就是前面所讲的内科医生加班时间的服务，他们可能在不同的场所工作(譬如当地卫生部门的独立门诊部)。

每个地区就医的组织安排形式不同，除了直接获取的途径之外，相对于其他不同的就医方式，电话问诊仍是主要途径(图15.3)。

图15.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

资料来源：Dobrev等，2008。

在意大利，患有肿瘤、慢病、罕见病和失能病人可以免除共付机制(专科问诊、诊断和康复服务)，目前共有56种情况，包括284种疾病和47类罕见病(Ministero della Salute，2001)。药物的免除机制由地方负责管理。如果市民家庭收入低于某个水平，家庭中小于6岁的儿童或者大于65岁的老年人、失业人员以及领取最低救济金的人员可以免除付费。

专科门诊服务，包括接待、诊断和治疗活动，既可以由地方卫生行政部门，也可由认证的公立和私立医院提供。不同地区会专门提供服务一览表。大众可以有两种方式获得专科服务：

·间接转诊：全科医生同意后，病人可以自由选择NHS认证的医生(除了有限的共付成本外不用支付其他费用)。

·直接就医：病人可以通过电话中央预订系统事先约定以下服务：妇科、牙科、儿科(主要指那些没有在指定儿科医生登记注册的人群)、眼科以及儿童心理服务等。如果看急诊就没有限制了，病情的紧急程度由医生确定。如果看专科医生或者进行检查是需要付费的。

在意大利，由于候诊时间很长且服务质量不一定总是很满意，尤其是在中部、南部地区，很多人宁愿到私立诊所就诊，购买了自愿健康保险(一般是自费或者由雇主承担)且能够支付某些成本的病人更是如此。通常会有8%的人群会选择在本地区之外就医，主要是从南部到北部就诊。(www.daowen.com)

2005年的最新报告提供了意大利每千人接受门诊实验室检测、诊断和其他服务的人数(Ministero della Salute，2010d)。对每一类人，报告都会提供一个全国的参数作为标准。譬如实验室检测，威尼托、伦巴第和托斯卡纳地区的使用率明显高于标准(每千人13510次)，而特兰托、博尔扎诺自治省，以及阿布鲁佐和莫利塞地区的数据要低一些。

考虑到临终病人以及济贫院病人的整合家庭保健需要获得全科医生的转诊并让医生充分管理这些服务，当地的护士和医院专科医生都会参与进来；或者，病人可以自由选择任何公立医院获取临终关怀和疼痛缓解服务。还有一种可能，病人可以获得某些志愿者协会提供的临终关怀服务，但这些服务(医院、济贫院、日托中心以及家庭护理专科临终关怀科室)并不是所有地区都能提供。实际上，有些类似的临终关怀科室在医院内部，他们提供疼痛缓解服务。非营利性的志愿者协会在提供进一步的服务方面扮演了重要作用，譬如心理支持，家庭丧恸支持等。每个地区针对临终关怀的支付机制也不一样。譬如在拉齐奥地区，每天给济贫院和家庭护理服务提供者支付相应的报酬，但是不包括药物费用，因为地方卫生部门可能会提供适当的药物。相反，在伦巴第，不同水平的保健服务其相应的支付水平是不同的(医院和济贫院服务)，医院提供临终关怀服务的费用要高于在济贫院提供的服务。

3.2  初级保健服务的连续性

公众可以任何时候选择任何全科医生或者儿科医生，因为每位医生都没有达到要求的上限服务名单(全科医生1500名，儿科医生800名)。实际上这种选择最终要看是否能马上找到自己的全科医生。5%~10%的病人每年都会更换全科医生。

根据2007年的ICT基准报告(Dobrev et al.，2008)，意大利全科医生在诊所使用计算机的比例是84%，但是只有2.4%的医生使用网络为病人预约，84.5%的全科医生会使用计算机管理病人档案，有7.2%的医生会用网络传输医疗数据。

不是所有的地区都会使用国家卫生保健指南以提高服务质量(Ministero della Salute，2010a)。该指南包括如何对居民调查的数据进行系统和周期性的分析，好在近五年使用该指南的地区正在增加。不过，根据2002年欧洲晴雨表公司对欧盟15国做过的公共满意度显示，意大利病人满意度的比例是74.5%(European Commission，2002)，低于欧盟平均水平。

从地区水平看，2005年的满意度数据(ISTAT，2007b)显示最不满意的地区是卡拉布利亚(35.9%)、普利亚(28%)和西西里(25.6%)，满意度最高的地区是博尔扎诺自治省(68.8%)、瓦莱达奥斯塔(59.6%)、特兰托(58.8%)和艾米利亚罗马涅(46.8%)。但意大利各个地方的满意度水平差异很大，北部和中部地区高于平均水平，而南方地区基本上都处于平均水平以下(ISTAT，2007b)。

3.3  初级保健服务的合作

从1996年起，尤其是2000年《国民一致协议》更新之后，意大利采取了好几个财政激励机制来提高全科医生的服务质量，并通过跨专业合作和集体服务的形式来提高初级保健服务的可及性。目前，已经有三种团队合作形式，即协会、网络和联合行医。这意味着如果全科医生合作行医，将会得到更好的回报(Fattore & Salvatore，2010)。联合行医要求全科医生在同一个诊室工作，协会只为全科医生提供病人的病历和病史，而联合和网络行医要做得更好。同时，协会只要求其成员每周一到周五开业就行。从2005年起，像艾米利亚罗马涅、伦巴第、皮埃蒙特、威尼托和托斯卡纳等地区，颁布了跨专业整合组织模式的发展规划，譬如：艾米利亚罗马涅地区的初级保健单位、威尼托地区的初级保健区域单位、托斯卡纳地区的健康小屋等。在这样的初级保健单元中，全科医生、护士和其他行业者一起在非医院地区提供综合的卫生保健服务。

全科医生、社会服务和公共卫生部门的有力整合，目前在意大利的多数地区正在如火如荼地开展。从2004年卫生部的调查数据看，59%的意大利全科医生当年加入了某类合作创新活动，22%开创了集体行医的模式(Ministero della Salute，2004)。最近各个地区的数据显示，4名以上的全科医生在同一栋建筑中集体执业的比例从卡拉布利亚的11.5%到翁布利亚的35%不等。

考虑到全科医生和专科医生的关系，全科医生更像是基于信任关系的病人的管理者。如果病人出院，通常他们会收到住院医师给全科医生的转诊单，详细告诉全科医生这些病人住院的情况。不过，专科医生也可以直接告诉全科医生，或者全科医生直接到医院去查看病人，这样保证医院床位周转的需求以及减少病人再入院。各个地方推出了不同的出院管理办法，保证了保健服务的连续性，尽管目前全国的做法还没有完全一致。

3.4  初级保健服务的复杂性

意大利的全科医生和儿科医生的主要作用在于首诊治疗，以及一些普通疾病的诊治、预防保健和健康促进(表15.2)。传统上讲，过去的很多技术现在已经被门诊服务替代。因此，他们通常会关注最低水平的健康问题并同病人建立良好的关系，一旦遇到更高水平的技术服务，他们就必须委托给其他水平的医生(根据法律要求，需要专科医生签署医学检查和报告)。近来，更多的全科医生和儿科医生正在学习新的技术以提高他们的诊断能力(如超声及其检查工具等)。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

在意大利，除开医院消费的药物，2008年每千人抗生素使用剂量是924 DDD。北部和南部地区全科医生的处方行为还是有很大差异的。由于各州关于处方的政策和规范不同，全科医生对这些政策和规范的执行程度也是不一样的。消费最低的是特兰托和博尔扎诺自治省，抗生素使用剂量分别为每千人691 DDD和784 DDD，最高的是西西里和卡拉布利亚，分别为每千人1034 DDD和1054 DDD。对抗生素的处方观察结果类似(Agenzia Italiana del Farmaco，2009)。

图15.4可以看出反映初级保健质量的医院入院率指标，在初级保健机构能够得到及时的诊断和治疗可以预防很多不必要的住院。住院率较高的病人主要是脱水、肾脏感染、溃疡穿孔和哮喘。

图15.4  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

资料来源：卫生部(Ministero della Salute)，2010c。婴儿死亡率可以用来反映妇幼卫生保健的水平，整个二十世纪发达国家的婴儿死亡率(IMR)急剧下降，意大利亦是如此，2006年的死亡率是每千人3.4，是欧洲较低的之一，不过国内各个地区的差别同样存在(从瓦莱达奥斯塔的0.8到卡拉布利亚的5.5不等)，南部地区偏高(Osservatorio Nazionale sulla salute nelle regioni Italiane，2009a)。

儿童免疫接种率都高于90%，具体如下：百白破是96.7%，麻腮风是89.6%，乙肝是96.1%，小儿麻痹症是96.3%(OECD，2009；Osservatorio Nazionale sulla salute nelle regioni Italiane，2009b)。

至于成人筛查项目，2007年意大利50~60岁女性乳腺癌筛查率为62.3%，不过各个地方的差异非常大(北部艾米利亚罗马涅地区为99.1%，南部普利亚地区为11.8%)，宫颈癌筛查同样如此，25~64岁女性筛查人群中，北部地区是46.9%，南部是27%，中部地区是40%(Osservatorio Nazionale sulla salute nelle regioni Italiane，2009b)。

致谢

感谢以下各位专家：

·博洛尼亚大学医学与公共卫生系的L.Luciano，E.Ciotti，G.Franchino，M.P.Fantini

·比萨圣安娜高等学校健康与管理研究室的S.Nuti

·托斯卡纳大区卫生部初级保健服务部主任A.Leto

·意大利科学学会全科医生分会(SIMG)的G.Monti

·全科医学研究中心的P.Longoni，Csermeg

参考文献

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