A.Hutchinson

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

爱尔兰人口420万，是欧洲较小的国家之一。目前的人口密度约为每平方公里60人，比欧洲平均水平要低，西部的人口密度最低，为每平方公里33人。2009年，20.9%的人口处于0~14岁之间，11.7%为65岁及以上的老年人。爱尔兰的人口性别呈均匀分布。

1.2  经济与发展

2008年前，爱尔兰的GDP一直保持高速增长，这同时也表现在卫生保健支出方面。爱尔兰人均GDP在欧洲是较高的之一，2007年达到48000美元左右。不过目前看来水平有下降的趋势，失业率在2009年末上涨到12%，近年来的经济压力导致了开支缩减和健康服务行业的裁员。2007年，爱尔兰35%的人群受过高中教育(OECD，2010)。爱尔兰人力发展指数为0.895，排名世界第五位(UNDP，2010)。

1.3  人口健康

虽然爱尔兰65岁以上人口比例较欧洲多数国家低，但是预计到2041年人口结构将发生显著变化，65岁以上老年人将从目前的50万上升到150万，人口总数由420万上升到600万。其结果必然是人口抚养比由2009年的18%(欧洲较低的之一)上升到2041年的36%，到那时仍然低于欧盟27国平均水平(2041年为45%)，这得益于爱尔兰年轻人的比例也同时增加。2006年，爱尔兰65岁以上人群的期望寿命：男性达到77.3岁，女性为82.1岁，略高于欧盟15国的平均水平。

根据2006年欧洲晴雨表公司的调查，爱尔兰受访者认为他们的健康水平比任何欧洲国家要高(89%认为健康良好)，报告有长期疾病的比例也是最小的，只有19%(European Commission，2007)。目前的公共卫生问题包括男性持续性的高事故死亡率，少数民族的健康问题，以及流浪者的健康问题。

1.4  卫生保健体系的特征

爱尔兰健康服务筹资采取公私结合的方式(McDaid et al.，2009)。医院服务主要由国家负担，虽然在初级保健和医疗服务领域有大量的私营机构和病人自费。只要持有医疗卡并且遵守其相应的要求，爱尔兰的持卡公民可以自由享受初级保健、医疗服务、药物服务和牙科服务。这些具体的要求会通过支付能力调查来设定，而且没有给出享有免费服务的年龄上限(2008年开始设定财务限制)。爱尔兰大概有150万人持有医疗卡，还有11万人拥有全科服务卡，他们都可以随时享受全科服务。除了最近针对70岁以上老年人群的一些免费享受服务的限制，持有医疗卡的人数目前还在不断增长(HSE，2010c)。

爱尔兰全科医生多数是私立的个体行医者，这些医生为持有医疗卡的居民提供收费服务，持卡人每年会缴纳一定的费用，多数全科医生会选择这种方式服务。如果没有医疗卡，病人每次看病花费60~80欧元，但是实行封顶机制，即每月药物费用最高支付100欧元左右。(McDaid et al.，2009)

自费服务占爱尔兰健康总支出的13%，2005年另有6.4%由私立健康保险提供(占50%的人群)(McDaid et al.，2009)。如表14.1所示，爱尔兰人均健康支出近年来维持高水平，不过由于经济的不景气，预期数据将有所回落。卫生保健工作人员和资源利用指标比欧盟平均水平低，但爱尔兰护士的数量要比欧盟平均水平高很多。

数据来源：欧盟和爱尔兰的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2008年。⁸2007年。

2008—2011年，爱尔兰初级保健体系从国家层面开始了巨大的改革。政府决定改善初级保健服务的可及性和质量(预期医院的使用率将会下降)，并准备在全国建立530个初级保健团队(PCTs)(Department for Health and Children，2001；HSE，2010a)。不同于全科医生及其雇佣人员，目前初级保健的多数工作人员薪酬都由政府负担，这些人员的职业非常广泛。到2010年早些时候，已经有220个团队开始工作，还有184个团队在开发过程中。

由于爱尔兰没有“看门人”机制，坐诊的私人专科医生也会提供大量的初级保健服务。专科医生也可以在公立医院私下诊治病人，但目前这种服务受到了严格的管控(McDaid et al.，2009)。

与欧洲其他国家相比，爱尔兰虽然与英国没有什么不同，但每10万居民拥有的医生数量相对较低，急诊住院率也处于OECD国家最低的范围内。但相较于其他国家，爱尔兰每10万居民拥有更多数量的护士。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

爱尔兰政府推出的全民初级保健战略，于2001年由卫生与儿童部作为一项正式的公开声明发布(Department of Health and Children Ireland，2001)。新的系统用于提高初级保健服务的可及性，改善管理和服务之间的合作。这些措施致力于为确定的人群(每类8000~12000人)提供同质性的服务，从而构建基于需求变化的弹性服务结构(譬如为以老年人为主或者以儿童为主的不同人群提供不同类别的服务)。

初级保健服务由健康服务委员会(HSE)代表卫生与儿童部来负责管理，主要由其四个地区的办公机构及市属机构来执行。HSE每个季度会提供公立健康资源使用情况的统计数字，主要是接受HSE资助的初级保健资源部分(HSE，2009)。

很多初级保健团队(PCT)工作人员直接接受管理，这不同于全科医生及其雇佣人员，一些新的营业机构也由HSE管理。专业人员可以在地方卫生机构工作，也可以在初级保健团队(PCT)内开展临床服务。在HSE管理框架下工作的全科医生要根据“全科医学服务”协议签订合同，该协议对服务类型和服务准入做了相关规定。一些全科医生选择独立于“全科医学服务”框架的私营服务。

通常，由爱尔兰医学组织负责制定初级保健政策开发，爱尔兰全科医生学会提供学术活动和培训。其他职业团体和雇员，目前以职业团体和工会的身份通过“合作委员会”工作。初级保健服务的重塑还要与其他健康服务主要从业者进行讨论和谈判。

当前，爱尔兰对初级保健的质量管理还很有限，主要依赖于地方卫生机构，他们负责当地初级保健的发展。公立医院的服务质量保障活动，通过健康信息和质量部门的实施，总体来讲还是比较到位的，但是还没有应用到初级保健领域。虽然目前没有针对初级保健团队正式的申诉过程，大众可以就公立资金支持的初级保健服务向地方卫生行政部门申诉，或者就私营服务向监察专员投诉。

2.2  初级保健的经济背景

爱尔兰初级保健占整个健康支出的13%。根据经济情况调查，目前爱尔兰有33%的人群有资格持有医疗卡或者医疗就诊卡(McDaid et al.，2009)。

全科医生都是个体营业的，收入来源有多种，包括基于全科医疗服务合同制定的收费项目，他们可以从持卡人那里收取项目费用，也可以收取私营问诊费用。很多全科医生会有自己的私人团队。在初级保健团队中的健康服务委员会工作人员，由国家负责其薪酬(Layte et al.，2009；McDaid et al.，2009；Nolan，2007)。

提供私营初级保健服务的坐诊专科医生主要是以项目收费为基础，既可以直接收费也可以通过保险机构收取(占一半左右的成人采用按项目收费的方式)。他们不与全科医学服务机构签订合同。

全科医生的收入状况和专科医生类似。根据新的合同，医院专科医生在医院的薪酬实行封顶制，但是专科医生可以另外提供私营服务，全科医生也可以向没有医疗卡或者医疗就诊卡的病人收取就诊费。目前关于全科医生的收入水平没有太好的数据，主要是总收入中有大量无法计量的私营收入。不过，从国家提供的总收入来看，全科医生的收入及排序如图14.1所示，大概与众多专科医生类似。

图14.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

爱尔兰未来初级保健人力资源的要求已经根据目前人口的变化和培养模式做出了修订(Layte et al.，2009；McDaid et al.，2009)。

爱尔兰初级保健人力资源，包括2500名左右在岗的全科医生(Layte et al.，2009)以及他们雇佣的工作人员。需要注意的是，目前OECD国家估计的全科医生数量只提到那些签订全科医学服务合同的工作人员，因此，爱尔兰全科医生具体数目会小于Layte等提供的2500人。医院专科医生也会提供初级保健服务，因此这部分工作量没法精确统计。2005年全科医生的平均年龄在51岁，在农村地区平均年龄可能更高(O’Dowd，O’Kelly & O’Kelly，2006)。

爱尔兰全科医生需要接受四年的培养(通常两年在医院，两年在全科服务机构)，这样他们才能有资格提供政府资助的初级保健服务。全科医生的培养必须纳入爱尔兰12所全科医学院全科医学专业培养计划。在初级保健机构服务的坐诊专科医生也需要接受培养，但是在私人诊所的全科医生不需要接受全科培养(Department for Health and Children，2006；McDaid et al.，2009)。

在近期关于健康服务业劳动力的报告中，Layte等(2009)提出，如果要应对目前爱尔兰人口老龄化和人口扩张带来的人口结构变化，就需要增加每年全科医生的培养人数。不论是现在每年培养120名，还是准备培养150名的计划，都低于2020年250名全科医生的需求。影响培养人数增加的因素很多，如预期女性全科医生占绝大多数，爱尔兰非欧盟公民接受医学培养的人数过多，以及接受培训的全科医生的外流等原因。

初级保健其他职业的工作人员和培训机构的供给还比较合理(图14.2)。

图14.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

爱尔兰医学协会(代表所有医生的权利)的全科医生同其他爱尔兰全科医生学会的成员一样，他们是执业标准的制定者。目前爱尔兰没有同行评议的专业初级保健杂志。除全科医生以外的初级保健工作人员，通常可以加入对初级保健有特殊兴趣的专业组织。

3. 初级保健过程

3.1初级保健服务的可及性

自初级保健团队出现之后，爱尔兰的初级保健服务遍及全国，并将继续提高服务的可及性和服务条件。不过全科医生在全国的分布很不均匀(从每10万居民拥有65人到45人不等)，在某些西部农村地区，一些县域人口增加的同时全科医生的供给反而在下降(Layte et al.，2009)。

服务的可及性同时受到医生加班服务供给的影响。目前，这种加班服务主要由13个全科医生合作社提供。2009年，这种组织提供了93万次服务(HSE，2010b)。目前没有个体全科服务或私营服务的数据。

关于初级保健服务组织结构的数据表明，在以传统模式工作和以现代团队合作模式之间，ICT的使用有很大的不同(图14.3)。由于新的初级保健团队的发展，卫生当局将对最低营业时间做出规定。

图14.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

爱尔兰以前做过很多初级保健的负担研究(如：Nolan，2008；O’Reilly et al.，2007；Wiley，2005)，主要研究如何决定那些没有医疗卡或医疗就诊卡病人的共付机制，或者增加他们私营保险的份额。对于那些收入刚好在全民调查数据设定的最低标准以上的人群，共付机制确实对他们而言是个较重的负担。O’Reilly等(2007)认为那些有医疗卡的人群的就诊率比那些需要共付就医的人群要高(虽然有人认为那些持有就诊卡的人通常健康状况不是很好或者不太适于工作)。爱尔兰对于服务可及性的总体满意度较高(2007年欧洲晴雨表公司对受试者的调查为92%)。2007年，Boilson等通过研究发现，只有3%的病人需要等48小时以上才能见到全科医生。

3.2  初级保健服务的连续性

爱尔兰初级保健服务，除那些持有医疗卡或者全科服务就诊卡的人群(2010年大约占30%)之外，没有另外的病人清单。官方数据没有提供每位全科医生服务的人群数量，不过估计为1680人(Layte et al.，2009；Nolan，2007)。由于没有看门人系统，部分专科医生承担了部分初级保健服务的功能，这种方式可能造成的一个缺点就是不能保证初级保健服务的连续性。

在诊疗室使用计算机记录信息比较普遍(超过50%)，不过团队中的其他人员似乎不是太容易接触到这些记录。计算机对于管理数据非常有用(达到80%)，不过基本上没有事实表明网络用于同事之间传递信息，虽然有一些个别的好例子。(www.daowen.com)

如果病人找专科医生当然就不存在转诊，因为这些服务本来就是在一起，爱尔兰50%的人群拥有私营健康保险(McDaid et al.，2009)。如果病人直接找专科医生，专科医生在治疗后不会与全科医生沟通。如果病人是在加班时间就诊，那么初级保健服务机构会在24小时内收到其诊疗的信息。

在爱尔兰，病人可以自由选择全科医生，包括私营专科医生。那些持有全科医疗服务医疗卡的人，全科医生是首选。如果病人选择的头两个医生都不能为他提供诊疗服务，病人可以被分配找另一个医生看病(Layte et al.，2009；McDaid et al.，2009；Wiley，2005)。

从Boilson等提供的全国调查数据(2007)可以看出，病人对服务质量总体上是满意的(图14.4)，尽管没有其他更多的研究来证实。

图14.4  病人对服务的满意度

3.3  初级保健服务的合作

虽然爱尔兰没有看门人系统，但是HSE正在发展一套更加综合和现代的初级保健服务系统，使之能够覆盖更广的初级保健服务。全科服务传统上都是由政府筹资并从社区层面铺开。建立新的初级保健团队的战略目标之一就是希望改善服务的合作。除了全科医生及其雇员，新的初级保健团队包括更广的健康职业，包括社工、助产士和公共卫生护士(所有其中的1203名成员都囊括在初级保健团队中)(HSE，2010a)。家政服务人员和卫生保健辅助人员，他们为助产士和护士提供支持服务。在2010年较早的时候，已经成立了220个初级保健团队，还有184个在发展过程中，虽然这些团队并没有完全整合全科医生和其他人员的服务。

在初级保健团队中，特别强调康复和重新恢复健康的质量，尤其是那些刚从医院出院的慢病病人。因此，很多初级保健团队有康复和理疗服务。

一项针对40000人的更广的临床网络也在通过初级保健团队展开，这些团队还包括为持有医疗卡的病人提供牙医服务、语言治疗和食疗服务等。该网络还延伸到二级保健，如老年人群的慢病管理服务，尽管目前几乎没有社区精神卫生方面的护士加入这个团队。

虽然病人在爱尔兰可以自己找专科医生，但初级保健与次级保健之间的合作主要还是通过转诊。初级和次级保健的网络构建，可以从已有的实践中证明能够促进工作的衔接。

目前HSE正在实施新的举措来提高服务的整合(HSE，2010a)。例如针对慢性阻塞性肺病、哮喘、中风、急性冠状动脉综合征、心衰和糖尿病的初级和次级保健之间的整合项目。项目一旦成功实施，可以有效改善针对病人的诊疗过程和结果，只是以前爱尔兰在这方面的工作非常有限。

图14.5说明，爱尔兰有大量的全科医生是独立工作。个体执业或小团体执业机构的计算机使用率低于大的初级保健机构的计算机使用率。

图14.5  共享的服务

目前爱尔兰没有直接针对初级保健服务和公共卫生服务之间的整合工作。

3.4  初级保健服务的复杂性

爱尔兰大型的全科服务机构和新型的初级保健团队都配备一系列的设备，在一些新的服务点还装备了先进的理疗和康复设备。

碰到一般的健康问题，首诊服务通常在初级保健机构，但是也没有专门的限制，因为坐诊医生也可以提供。目前在市中心地带成立的私营急诊机构也可以提供诊疗服务，每次收费150欧元。类似的，在城市地区，私立坐诊医生和全科医生一样可以提供诊疗服务，他们的诊疗规程正成为全科服务中新的领域。

预防服务通常由初级保健全科医生提供(表14.2)，不过母婴保健可以由专科医生提供。健康促进一般融入诊疗过程中，但是地方行政部门有专门的专家团队来提供此类服务。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

目前只有一项2006年的研究讨论了爱尔兰抗生素的处方率(ESAC，2009)。门诊(包括医院门诊)抗生素使用率为每千人每天23 DDD，高于欧洲平均水平。目前没有关于因门诊无法治疗而住院的数据，哮喘除外，2007年为每10万人有130人住院。

关于疾病管理的信息，只有已经完成的EUPHIX和欧洲糖尿病核心指标项目能够提供。2005年糖尿病初级保健的结果与西欧国家相似，但是2005年糖尿病病人视网膜筛查的比例只有10%，他们过去12个月接受血压检测的比例也非常低(Directorate-General for Health and Consumers，2008)。

爱尔兰婴幼儿接种率还比较高，大概在90%(WHO Regional Office for Europe，2009)。乳腺癌和宫颈癌筛查由公共卫生部门提供。

4.2  初级保健的效率

由于爱尔兰初级保健服务公、私性质的分离，目前没有关于出诊的数据。事实上，爱尔兰也不可能有这方面的数据，因为筹资渠道不同。

2001年，OECD国家成年人平均就诊率为每人每年2.8次，但是要相对低于欧洲国家的平均水平。目前爱尔兰还没有全科服务诊疗率的数据，2011年的数据预期16岁以上年龄人群就诊次数为1120万，大概相当于平均每人每年3.6次(Layte et al.，2009)。

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