A.Hutchinson

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

冰岛是欧洲较小的国家之一，人口32万，人口密度也是欧洲最低的。由于不断有移民进入，冰岛近年来人口规模呈现一定的波动，这些移民主要是经济移民。冰岛有两个城市地区，大概占四分之一的人口生活在相对封闭的领地。

1.2  经济与发展

与多数其他欧洲国家相比，从2007年开始，冰岛用于卫生保健的支出就处于增长的高位(2007年占到GDP的9.3%，按照购买力平价计算为人均3319美元，是OECD国家较高的之一)(表13.1)。不过，近年来经济环境的影响削弱了增长的趋势。目前冰岛维持高水平的就业率已经多年(到2008年前为97%)(OECD，2009)，大概20%的65岁以上人群仍在就业。因此，老年依赖比在欧洲是较低的之一(17.6)。冰岛人力发展指数为0.869，排名世界第17位(UNDP，2010)。

数据来源：欧盟和冰岛的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷ 2008年。⁸ 1996年。⁹ 1999年。

1.3  人口健康

冰岛2010年青年人口比例较高，65岁以上人口只有12%，其中80岁以上的占到3.5%。对于欧洲国家来讲，生育率还是很高的(1.9)。预期到2030年冰岛的人口结构会发生巨大的改变，5.5%的人口超过80岁。虽然只有12%的人口在65岁以上，但是预计到2050年这一比例将达到27%。

冰岛的期望寿命是世界上较高的之一，女性出生期望寿命2006年为82.9岁，男性为79.5岁。女性65岁健康期望寿命为12.8年，男性为13.6年。

1.4  卫生保健体系的特征

冰岛的卫生服务通过税收筹资，服务有两种途径，一种是卫生部管辖的健康中心及其工作人员、医院等；另一种是通过转移支付到市政当局(地方政府)，他们负责提供社会服务，尤其对一些特殊人群提供家庭护理服务(Halldorsson，2003；Suppanz，2008)。

冰岛初级保健服务主要由州政府筹资，并采取共付激励的办法。服务由多部门合作的健康中心提供，工作人员的薪酬由政府负担。此外，还有大约30名个体行医的全科医生，他们通过付费服务的方式提供州立资金支持的服务。每个健康中心服务的人口不同，尤其是偏远地区。只有健康中心提供问诊服务，全科医生每周大概出诊一次。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

卫生部没有初级保健管理部门，但是有政策咨询团队为部长及其高级助理提供建议。

目前政府没有公开的文件来描述当前和未来初级保健的愿景，也没有讨论服务分配的公平性。不过，健康中心从20世纪90年代开始就通过融入“国民10年卫生保健计划”走上了发展之路，这是在1974年的《卫生保健法案》中明确提出来的(Ministry of Health and Social Security，2004)，这意味着初级保健设施机构会得到更合理的分配，包括那些偏远地区。

冰岛初级保健的管理系统慢慢在朝着分权化的方向努力。初级保健的预算通过全国统一安排，不过目前有一种趋势是分为七大区域进行管理。健康中心的管理之所以被分权到地区政府，目的是鼓励他们在偏远的社区和农村地区发展健康中心网络，这样可以满足大众全天候的就医需求。此外，一些针对社区家庭护理的管理系统和预算由每个市具体负责，最大的是雷克雅未克，他们不直接由卫生部管理。

某些职业组织也会对政策的制定施加影响，如护理协会对服务的介入就比较深。冰岛医学协会在决定初级保健体系是否应当具备看门人性质时具有很大的发言权，也是最大的推动力量，虽然目前冰岛人看病可以不经转诊直接找医生。

根据老年事务法案，在每个健康中心所在的地区成立相应的特殊服务委员会，他们保障老年人在健康服务方面享有一些特权。该委员会负责监测老年人的健康以确保老年人是否获得了他们所需要的服务(Halldorsson，2003)。目前冰岛没有专门的初级保健质量管理。病人的申诉由健康中心的高级医生或护士来处理，或者由冰岛医疗总监来处理。关于病人的满意度没有系统的调查。法律保护病人的知情同意权和医疗档案的机密使用权。

2.2  初级保健的经济背景

2008年，全科医学服务占整个公共部门卫生支出的9.55%，公共卫生占整个卫生支出的0.68%。冰岛的卫生保健推崇广覆盖，但是初级保健采取共付激励机制，包括成人的初级保健问诊，不过结果也会增加初级保健的支出(Statistics Iceland，2010)。

多数全科医生(总共为185名)都是拿薪酬服务，受雇于卫生部。大概30名全科医生靠政府的项目收费和自己收取看病的费用维持运转(NOMESCO，2008)。全科医生可以选择固定工资，也可以选择80%的固定工资加上额外的付费服务。多数在健康中心工作的其他工作人员，如护士和其他健康相关职业，是根据他们与卫生部的合同得到薪酬。冰岛的初级保健没有看门人系统，许多专科医生可以不经转诊提供私人服务，实际上变相增加了初级保健服务的提供，尽管病人的成本会有所增加。

据估计，每年中等职业年限的全科医生收入为70000欧元(图13.1)。全科医生和专科医生的基本收入是大致相等的，不过比其他健康相关从业人员的收入要高。全科医生和专科医生通常都有额外的工作职责和收入来源，许多专科医生的私营收入会很客观，甚至会改变收入来源的比例。

图13.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

图13.2显示了最近五年初级保健职业供给的状况，在所有初级保健(首诊)治疗的团队中，关于全科医生的数据是最精确的。冰岛大概有220名全科医生，目前没有开展初级保健工作能力的系统调查。

图13.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

冰岛大约77%的全科服务工作者年龄在45岁或以上，32%在55岁或以上(冰岛退休年龄为67岁)。全科医生每周工作40~45小时，不过相关法律和文件并没有就其任务和责任做出规定。

全科医生与专科医生的相似之处是他们都通过拿薪酬提供服务，虽然他们占整个医疗队伍的五分之一。冰岛只有一所大学有医学本科课程，并且从1990年开始设置了衔接家庭医学的研究生培养课程。多数医学生据说希望成为专科医生，每年在40名医学生中，只有3~4名全科服务培养名额，有一些学生会在其他北欧国家或者北美继续接受家庭医学教育。

冰岛没有专门的全科医生协会，初级保健护士也没有此类机构。冰岛医学协会是所有的专科医生的代言人。目前冰岛没有初级保健杂志，学术界主要在《北欧初级保健(Scandinavian Journal of Primary Care)》上发表文章或搜寻相应信息。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

冰岛所有的居民可以通过健康中心网络、私立全科医生或专科医生获得初级保健服务。总体来讲，全国的初级保健设施基本上分布较好，不过由于某些社区相对较为封闭，致使一些病人与相应的服务机构有较远的距离；另外，由于药剂师的缺乏，一些地方也并非总是能够获得某些药物。虽然目前全科医生并不短缺，但是需要考虑到这一批全科医生退休后将来招募全科医生的问题。(www.daowen.com)

初级保健健康中心由卫生部筹资，营业时间也是有规定的，从早上8：00到下午5：00，每周一到周五营业，周六开业时间为早上9：00—12：00。全科医生可以自己决定是否在周末的下午4：00到晚上8：00之间继续从事额外的服务，从而获得每个时间段10万冰岛克朗(大约530欧元)的收入。实际上很多全科医生通过合作的方式提供晚间8：00到次日凌晨8：00的服务。

初级保健健康中心网页的使用率比较高，电话问诊也很常见，电子邮件咨询的方式目前还比较低(图13.3)。

图13.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

注释：所有的专科医生都提供首诊服务，是否提供这些服务在数据上看不出区别，而且在诊所工作的其他工作人员的工作时间也没有相应数据。

成本分担机制在冰岛的卫生体系中非常常见，每次问诊病人都需要付费。成人问诊的成本大概是5欧元，出诊为12欧元，健康中心提供的加班服务成本为11欧元，下班后出诊为16欧元(以2006年价格计)。为孕妇或者母婴提供预防性保健问诊时不收费，学校保健也不收费，退休人员支付半价，18岁以下人群免费(NOMESCO，2008)。关于消费者对收费的反应性方面没有相关数据，服务满意度也没有相关数据。

3.2  初级保健服务的连续性

病人在健康中心注册后可以选择医生。他们也可以自由加入任何一家健康中心，很多人也确实是这样选择的，尤其是他们的工作地点离居住地所在的健康中心较远时会进行比较和挑选，这个看一看病人在不同健康中心的记录就可以证实。城市中每位全科医生服务1700人，农村地区为1400人。

所有的健康中心使用卫生部门统一的电子病历系统，其他初级保健团队也可以进入(大部分)该系统。电子病历系统有多种目的，如财务管理、开处方、保存医疗记录、监控某些人群的诊断和风险状况，以及通过互联网搜索专家信息等。不过，通过该系统与专科医生沟通的情况似乎不太常见，也很少用该系统为药剂师发送处方(Dobrev et al.，2008)。

如果病人需要转诊到专科医生那里，全科医生一般都会使用转诊单。不过，全科医生的转诊单只是病人找专科医生的其中一种方式，因为冰岛不存在看门人系统。很多病人实际上想自己找专科医生，但往往受限于有限的信息，不得不又回头去找全科医生。据说冰岛初级保健和次级保健之间的信息流动相当迅速，但私立的次级保健(机构)往往很难做出有效的系统反馈。

3.3  初级保健服务的合作

冰岛不存在看门人系统，公众可以不经转诊找专科医生看病，基本上都是找坐诊专科医生。一些专科医生如心脏病科医生，要求病人就诊前提供家庭医生的转诊单。不过，估计85%的病人首诊都是到健康中心找自己的签约家庭医生。

除了在偏远地区的医生处于分散合作状态外，全科医生似乎更倾向于合作营业，他们靠类似于“联邦”的结构共同营业(图13.4)。

图13.4  共享的服务

正是得益于这种开放的工作模式，初级保健的综合技能能够得到充分的应用。在健康中心，核心团队包括全科医生、护士、实习护士(学校护士)和专业儿童护士，他们主要参与一些公众的预防活动，并同心理治疗师、职业治疗师一起合作。这些团队背后还有统一的管理团队。不过初级保健和次级保健之间缺少合作，而且公共卫生服务也没有能够得到整合(不只是一些预防性的健康活动)。如上所述，所有专业的专科坐诊医生都能提供初级保健。

在主要的城市地区，家庭保健服务似乎有从健康中心分离出去的趋势(也就是说那些护士可以随时提供24小时的家庭服务，而不仅仅只是在健康中心提供服务)。因此，家庭护理目前由市政当局管理，而不是由卫生部管理，其结果是城市地区原有一体化的初级保健服务正面临合作和沟通不畅的问题。

3.4  初级保健服务的复杂性

健康中心的设施都是以高标准来要求的，其设备非常现代化。多数中心都配备护理治疗和小型手术室，一般都配备理疗和康复设施，也有专门服务于儿童的门诊。不过，这些中心虽然设备很好，但是使用率不高(表13.2)。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

通常，病人碰到一般的健康问题都会到健康中心找医生或护士，但是仍然有相当一部分首诊是由私营专科医生提供。对某些慢性病而言，坐诊专科医生为病人既提供初期管理，也提供跟踪服务，而不是将病人下转给全科医生。

健康促进一般作为一种特殊的问诊来对待。预防保健服务，如婴儿免疫接种项目，通常由健康中心的工作人员提供，不过宫颈癌和乳腺癌筛查项目例外。生殖保健既可以由健康中心的工作人员提供，也可以由专科坐诊医生提供，儿童保健由健康中心的护理团队提供。

4. 初级保健体系的产出

从冰岛处方库的数据来看，每年处方率大概为每千名登记病人3450张，平均每名登记病人每年3.5张处方，这个比例是比较低的。实际上该数据也反映了这样一个基本事实，即私营专科医生开具的处方没有统计在处方数据库内。每年冰岛的医疗产品销售大致相当于挪威(NOMESCO，2008)。

目前没有关于慢病管理的数据。婴儿接种率平均都在95%以上，包括风疹接种。就成人而言，流感接种人群中大约40%都是60岁以上的人群。宫颈癌和乳腺癌筛查属于公共卫生服务，而不是初级保健的内容。

参考文献

［1］Dobrev A et al.(2008).Benchmarking ICT use among general practitioners in Europe.Bonn，Empirica.

［2］Halldorsson M(2003).Iceland：health system review.Health Systems in Transition 5(4)：1-110.

［3］Ministry of Health and Social Security(2004).The Icelandic Health Plan to the year 2010.Reykjavik，Althing.

［4］NOMESCO(2008).Health statistics in the Nordic countries 2006.Copenhagen，Nordic Medico Statistical Committee.

［5］OECD(2009).Economic outlook 86.Brussels，Organisation for Economic Co-operation and Development.

［6］Statistics Iceland(2010).［web site］.Reykjavik，Statistics Iceland(http：//www.statice.is/，accessed 1 January 2010).

［7］Suppanz H(2008).Improving cost effectiveness in the health care sector in Iceland.Paris，Organisation for Economic Co-operation and Development(Economics Department Working Papers，No.645).

［8］UNDP(2010).International Human Development Indicators.New York，United Nations Development Programme(http：//hdrstats.undp.org/en/countries/profiles/ISL.html，accessed September 2011).

［9］WHO Regional Office for Europe(2010).European Health for All database［online database］.Copenhagen，WHO Regional Office for Europe(http：//data.euro.who.int/hfadb/，accessed 13 April 2010).