S.Wilm，P.Vajer，I.Rurik

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

匈牙利位于中欧的心脏，人口1000万(2010年估计值)(Hungarian Central Statistical Office，2010)。匈牙利国土面积93030平方公里，人口密度约为每平方公里107.5人。95%的人口说匈牙利语，属于乌戈尔语系，与周边邻国语言完全没有任何联系。主要少数民族是罗马人(2.1%~3.0%)和德国人(1.2%)(Wikipedia，2010)。64岁以上老年人从2002年起增长了15%，15岁以下的年轻人下降了16%(Gaál，2004)。

1.2  经济与发展

匈牙利成立于895年，目前是一个多党制的议会共和国，总统是国家元首，自1989年10月开始进入第三共和国时代。匈牙利分为7个大区、19个州和173个子区域。首都，也是最大的城市—布达佩斯是一个独立的区域。匈牙利2004年加入欧盟，实施社会市场经济。2009年估计人均GDP(以购买力平价计算)为18566美元(Hungarian Central Statistical Office，2010)，与2008年相比略有下降。失业率从2002年的5.8%上升到2005年的7.2%(Rurik & Kalabay，2009)。

1.3  人口健康

匈牙利人口出生期望寿命从1980年的69.1岁增长到2005年的73.0岁(Rurik & Kalabay，2009)。2002年，男性期望寿命为68.4岁，女性为76.6岁(Gaál，2004)。心血管疾病占死因的一半，其次是肿瘤，占死因的四分之一，再次是消化系统疾病及意外伤害。不过从20世纪90年代开始这些数据都呈现下降的趋势(Gaál，2004)。

1.4  卫生保健体系的特征

匈牙利卫生保健体系的变化，从20世纪80年代社会主义时期的大规模卫生部门改革开始，就引进了社会健康保险框架。自此以后，改革的主要方向是去集权化和成本控制。服务提供的责任下放到地方政府，其相应的产权也由地方政府负责(Gaál，2004)。2007年，匈牙利又启动了新的卫生改革，由当时的政党联盟发起，不过，当时的改革发动者与大众和从业人员之间沟通不够。改革原本设想引进共付机制，成立地方保险公司，替代原来单一的中央政府运作的健康保险基金，这些地方保险公司包括部分私营企业或社会资本。但是从全国范围看，公民投票反对此项改革。共付机制于2008年4月取消，私营健康保险基金也没能成立(Rurik，2009)。

2010年，政府卫生支出为27.55亿欧元。

匈牙利公民必须参加强制健康保险。

表12.1显示，匈牙利医院床位比例较高，医院急诊入院率、平均住院时间和人均门诊次数都高于欧盟平均水平。匈牙利用于卫生保健的支出低于欧盟平均水平。

来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

匈牙利目前没有明确的文件来清晰地描述当前及未来的初级保健目标，也没有公开的政府政策来调控初级保健服务提供和机构的公平性。

从1990年起，匈牙利卫生部就设立了初级保健管理部门。2010年选举的新一届政府政策出台后，健康、教育、劳动和社会事务都并进了统一的国家事务部，健康相关事务的处理和协调由其中的一位部长协调。初级保健的预算被纳入国家卫生保健基金，数量取决于每年的政府财政预算(项目包括初级保健、二级保健、医院、应急服务等)。

其实，除了政府之外，其他利益相关者在初级保健中的作用不大。譬如家庭医生也会以某种监督的方式被咨询委员会选中(他们代表大学、科研机构及其他团体)，有些成员直接由部长提名。虽然不勉强卫生行政部门向咨询委员会寻求意见，但是他们往往都会这样做。

社区对初级保健服务的影响，一直没有从国家或者地方政府的层面进行整合。卫生服务通常由首席健康官员(Chief Health Officer)办公室来负责检查监督，他们在州、市都有其分支机构，但是并没有专门针对初级保健的部门。

匈牙利的法律规定，如果从事家庭医生职业，必须是家庭医学专业(从1999年开始要进行三年的培养)，或者一直以内科专业从事初级保健工作(2000年相关法律出台之前)，或者在1999年之前从事初级保健工作25年，或者本身专业学习阶段就是学的初级保健专业。那些没有专长或者没有经过专业培养的医生，只能在没有家庭医生的情况下工作较长时间，这种情况下需要对这些医生进行连续的监督(Ministry of Health，2000)。从1987年开始，还有一些针对其他临床专业的再培训(2009年进行了修改)。

如果要从事初级保健，必须满足一些必要的基础设施和人员要求，这些都是根据法律要求所定(Ministry of Health，2003)。病人的权利受到卫生体系法案相应条款的保护(Act No.154/1997)，对所有卫生保健提供者都有效。

2.2  初级保健的经济背景

2010年，匈牙利全国初级保健的开支大概占整个健康支出的10.3%。从全科医生的职责来讲，预防是一项强制性的任务，但不会另外付酬，这些费用已经都记在人头费之中了。2010年全部预防和公共卫生的开支占健康总支出的2.4%。

所有的匈牙利人都用保险来支付初级保健以及部分全科医生的服务费用，如全科医生问诊和出诊服务等，但是不需要额外支付。同样，所有的人都可以享受初级保健服务提供的处方药，但需要病人自付50%~75%。有些慢病病人可以免费取药，也包括一些不具备社会经济条件的人，当然，这些免费药是很有限的。

90%~95%的全科医生是私营的，他们通常是同政府管理的健康保险基金签约；只有5%~10%是在国家、大区或者地方行政当局拿薪酬服务，这些薪酬通常是固定的，具体要看公务员的官方收入而定(通常会很低)。匈牙利的卫生体系存在一定的倾向性，主要是指那些自费看病的支付，这是医院医生或者专科医生的主要收入来源，要比初级保健部门高很多。对私营全科医生的补偿，主要还是人头费。但是超过一定数量之后，人头费是要有所限制的，通常要考虑其他因素，如服务的地点，病人的数量、年龄，其他医生的准入情况等。初级保健按项目收费的作用非常有限。

2010年，一个个体行医，具有中等职业年限(执业十年，看病人数中等)的全科医生一年的收入是35500欧元，这包括了开业所需要的补贴、设备，护理以及雇佣人员的开支，整体上相当于部分专科医生的收入，但要低于或者很低于另外一部分医生的收入(图12.1)。匈牙利有很多全科医生还兼职做职业健康医生(Rurik，2009)。

图12.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

匈牙利初级保健的核心是大约6500名私营的全科医生以及儿科医生，他们同政府健康保险基金签约以保障经济上的支持，同时与地方政府签约以提供需要的服务(Rurik，2009)。妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、外科、皮肤科及牙科医生看病是不需要转诊的。居民通常也会直接找初级保健护士和门诊助产士。全科医生、初级保健护士、家庭保健护士和门诊助产士只从事初级保健工作。

如图12.2所示，近年来，匈牙利初级保健服务的工作人员呈下降趋势(Eurostat，2010)，全科医生的平均年龄在55~57岁(2010年估计)，48%都高于55岁。全科医生每周工作时间在20~50小时(包括知识更新学习和从事管理的时间，不包括出诊时间，具体依医生个人的目标及其服务的规模而定)。2010年，匈牙利出台了专门的文件明确全科医生的任务和职责(Ministry of Health，2000)。2009年的数据表明，大概每年有十分之一的医学本科毕业生会继续选择家庭医生培养。但是关于匈牙利初级保健人力资源的需求和发展还没有看到相关数据。

图12.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

根据1992年的规定，家庭医学研究生培养是强制性的，不过直到1999年才开始执行(Rurik et al.，2008)。匈牙利的四所医科大学都有家庭医学系和家庭医学专业研究生培养。家庭医生的专业培养需要36个月，其中14个月要从事初级保健服务。大概94%的全科医生通过了家庭医学规范考试。社区护士和初级保健护士的职业培养只需要24个月。

匈牙利有关全科医生的教育和研究组织有好几个(譬如匈牙利家庭医生教学学会、家庭医学研究者协会和全科医学科学协会)，但是没有初级保健护士相关的协会。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

匈牙利初级保健服务在地理分布上是不均衡的，就全科医生而言，每十万人口拥有的全科医生数量在城乡之间可能相差20%，某些地区的全科医生存在短缺。最好的情况当然是每个居民都有其全科医生，包括某些偏远的山村，即使因为人口太少某个村没有全科医生，病人也可以到最邻近的村庄去找全科医生。从全国范围来讲缺少大概150名全科医生，主要是一些小的村落。

全科医生强制性要求每天至少开业2小时。每周每名全科医生平均出诊6.4次(Hungarian Central Statistical Office，2010)，最高的可达50次，这要根据地区、人口、医生的习惯和交通设施等具体情况而定。最近，全科医生加班时间的初级保健服务有转包的趋势。

目前，基于互联网的全科服务还相当少见(图12.3)。(www.daowen.com)

2010年，匈牙利95%的病人认为很容易获得全科医生的服务。

图12.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

3.2  初级保健服务的连续性

在匈牙利，医生都有自己的病人清单，每位医生平均服务人口为1530人(1100~2200)。病人可以自由选择全科医生进行登记，通常都会选择最近的服务中心或者全科诊所。估计有90%的病人遇到一般健康问题时都会找全科医生诊疗。

虽然所有的全科医生在办公室都有计算机，但主要是用于开处方和保存病历。如果病人需要找专科医生，全科医生都会开具转诊单。全科医生的问诊一般都是象征性的，或者是关于一些疾病管理问题，授权专科医生开具的处方药可以享受更高的补偿，即病人支付更少，这大概是在匈牙利为什么病人喜欢全科医生转诊的原因。病人找专科医生一般都会通知全科医生。专科医生通常会授权全科医生开处方药，这样病人就可以享受更多的保险补偿。

病人一般对全科医生的服务都比较满意(图12.4)，但是对医院和专科医生的满意度很低，最近几年呈现恶化的趋势。

图12.4  病人对服务的满意度3.3初级保健服务的合作

匈牙利是不存在事实上的看门人体系的。除了找全科医生，病人可以直接找妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科医生，也可以找外科、牙科医生，以及初级保健护士和门诊助产士。如果找其他专科医生，通常还是要转诊。私人专科医生是可以不经转诊直接接诊的，但是健康保险基金也不会为此类接诊支付费用。

匈牙利的初级保健体系主要还是以个体营业为主(图12.5)。每位全科医生都需要执照上岗，其执业也几乎都是从经济的角度考虑。在城市，少部分全科医生在同一栋大楼里工作，不过他们的病人清单并不交叉；也就是说这些全科医生实际上都是独立工作的，只不过他们待在同一栋大楼里而已。匈牙利几乎看不到集体行医的状况。一般来讲，专科医生不太会去找全科医生开展替代治疗或者联合诊疗。

图12.5  共享的服务

全科医生一般只会同其他全科医生、全科护士、家庭保健护士开碰头会并共同合作，也包括一些社工和心理治疗师等。由护士主导的保健几乎见不到。

从全科医生那里获得的病人临床档案，很少被用来分析某地区的健康需求和卫生政策的优先发展策略。一般的社区健康调查很少，即使有也只是从州或者市一级的水平来开展，目的是提高初级保健的质量和反应性。

3.4  初级保健服务的复杂性

据估计，2010年有大概80%的病人只在全科医生那里就医而没有转诊。匈牙利全科医生提供的服务范围非常广泛，包括预防、诊断、治疗和慢病的跟踪服务等，具体见表12.2。不过，由于没有看门人的存在，可能一些病人会直接找专科医生首诊(见3.3)。一些棘手的技术难题也由专科医生来解决。

儿科医生及他们招聘的护士一般都会全程参与婴儿疫苗接种。产前服务和儿科调查一般是由独立的儿科医生联盟来负责。

全科医生很少或者根本不参加集体健康教育，如健康饮食、运动、吸烟、饮酒等咨询服务，这些服务在匈牙利是非常少见的。不过，一些糖尿病专家或专业护士会在糖尿病中心提供这些服务。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

关于初级保健体系产出的质量指标已经被PHAMEU项目提出并确定，不过目前匈牙利关于初级保健质量的研究缺乏相对有效的数据。

2009年，全科医生开出的处方为每千人每千次诊疗13200张，其中58%是根据专科医生的建议所开出。2007年，抗生素每千人每天剂量为15.46 DDD。

2008年，匈牙利25岁以上HbA₁C高于7.0%的人群大概占49.4%。婴儿在初级保健机构接种所有常规疫苗，作为一项妇幼保健的质量指标，覆盖率达到了100%(见3.4)。百白破15月龄接种率为99.8%，11岁再次接种率为98.3%。乙肝也在同年龄段接种。2008年，匈牙利65岁以上的老年人都可以免费接种流感疫苗，但最后实际接种的人群只占38%(OECD 2010)。

目前初级保健敏感人群的住院率还没有相关数据，如脱水、肾脏感染及哮喘住院者等。

4.2  初级保健的效率

2003年的数据表明，匈牙利的全科医生就诊中有10%左右是出诊服务(见3.1)。但目前没有电话问诊的相关数据。

2003年全科医生平均问诊时间为6分钟，每个全科医生每年人均问诊次数是6.5次。与其他欧洲国家相比，匈牙利的病人看医生的次数更频繁，不过每次时间更短一些。2003年，每位全科医生的每1000个病人中，每年有990次转诊到专科医生，但是，正如3.3部分所描述的那样，80%的就医病人并没有被转诊，而是由全科医生独立完成诊疗(2010)。

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