C.Lionis，P.Tedeschi，A.Saridaki

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

希腊是南欧国家，国土面积131957平方公里，内陆多山，沿海平原与爱琴海、爱奥尼亚海和地中海相邻。位于爱琴海和爱奥尼亚海的多个岛屿占希腊五分之一的面积。希腊人口为1126万(男、女性别比为0.96∶1)(UNDP，2009)，平均年龄为41.8岁(WHO Regional Office for Europe，2009)。全国人口密度约为每平方公里85.3人，最高的是雅典，即希腊首都。2007年人口增长率为0.3%，1~14岁儿童占总人口数的14.3%(男性788 722/女性742 270)，65岁以上人口占18%(男性902 617/女性116 0000)(WHO，2009)。

1.2  经济与发展

希腊1981年加入欧盟。希腊是议会制共和国，政府首脑是首相，通过选举得到简单多数就可以当选并组阁政府(CIA，2010)。希腊全国分为51个州，雅典是首都。希腊人均GDP按照购买力平价计算为31000美元，世界排名第44位(CIA，2010)。根据2009年UNDP的排名，希腊失业率非常高。2010年6月更是高达12.2%(Eurostat，2010)。希腊成人识字率为97.1%(UNDP，2009)。

1.3  人口健康

希腊全人群出生期望寿命为79.7岁，男性为77.1岁，女性为82.4岁。男性出生健康期望寿命为71岁，女性为74岁(CIA，2010)。总生育率为1.37。2008年1岁以下婴儿死亡率为2.65‰(WHO Regional Office for Europe，2010)。在希腊，2002年五种主要死因为：脑血管疾病(20%)，缺血性心脏病(15%)，气管、支气管及肺部肿瘤(6%)，结肠与直肠肿瘤(3%)，上呼吸道感染(2%)。疾病负担排名前五的是：非传染性疾病，心血管疾病(主要是脑血管疾病)，恶性肿瘤，缺血性心脏病，气管、支气管及肺部肿瘤(WHO Regional Office for Europe，2004)。

1.4  卫生保健体系的特征

在希腊，卫生保健的筹资主要来自中央政府预算的各州保险资金和私立保险资金。在2000年后，私立机构的筹资在不断增加。希腊目前已经能做到药物保健的广覆盖。卫生和社会团结部在制定和实施药物政策方面扮演了主要角色，并负责为国民提供健康服务(National Health Service)，以及贫困人口、老年人和失能人群的健康和社会救助服务。

希腊全境共有七个大区级卫生部门(DYPE)。其社会保险组织包括：①社会保险协会(IKA)，服务50%人口；②农业保险组织(OGA)，服务25%的人口；③公务员基金，占7%；④商人、制造商及小商人基金(TEVE-TAE)占13%；⑤剩下的2.5%是公用事业单位人员和银行职员(Gesundheit sterreich，2007)。

1983年，国民健康服务体系(Ethniko Systima YgeiasESY，此处称作国民健康服务体系)成立，其目的在于提供广覆盖的初级和二级保健，以及院前急诊保健服务(Tountas，Karnaki & Pavi，2002)。2006年，有报道称希腊全境共有8732个社区药房(Gesundheit Österreich，2007)。药剂师营业执照由希腊中央卫生委员会发放。表11.1反映了希腊卫生保健资源的发展与利用。一个显著的亮点是希腊医生数量较其他欧盟国家多，尽管其他方面与欧盟平均水平相当。

来源：除非有特别说明，欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。希腊数据来源：WHO Regional Office for Europe，2010；Gesundheit sterreich，2007；WHO Regional Office for Europe，2009。

*原文为16.697，译者修改。**Eurostat，2008。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年的欧盟平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

1983年希腊才将初级保健引入国民健康体系《健康法案》(1397号)。该法案将健康中心描述为县医院的延伸单位。

2001年，希腊实施了新的《健康法案》(Tountas，Karnaki & Pavi，2002)，主要目的在于通过任命各地的职业经理人来推行地区健康体系标准，从而改善卫生服务质量。2004年的《健康法案》(第53号)专门针对初级保健的服务内容进行了规定。

2008年，健康和社会团结部发布了“公共卫生全民行动计划”，这是希腊首次将预防和健康促进纳入卫生保健的发展日程。实施全民行动计划的目的在于促进公共卫生的发展并确保全民政策能够改善疾病预防和公民的生活质量。《公共卫生全民行动计划2008—2012》包括以下优先领域：肿瘤，HIV/AIDS，生殖与性健康，药物，营养与饮食紊乱，酒精对健康的毒害，抑郁，心血管疾病，威胁健康的环境风险因素，吸烟，机动车事故，传播性疾病，旅行健康，口腔健康，罕见病，细菌耐药性和卫生保健服务地的内部感染等。全民行动计划在希腊第一次提出将初级和二级预防作为改善公民健康的重要工具。

目前有很多关于希腊初级保健的研究。Souliotis和Lionis认为初级保健的整合需要遵循以下原则：服务的连续性(由同一位医生提供服务)，完整和合作的服务(就地解决病人的多数健康问题和常见病的管理)，以及以病人家庭为中心提供服务(适当的转诊和流转)(Souliotis & Lionis，2004)。

在这种模式中，家庭医生的角色非常关键，必须明确每位家庭医生提供给病人的具体服务清单(Souliotis & Lionis，2004)。2004年，希腊开始在健康中心引入临床管理的概念。医院副总经理指导健康中心的主管开展临床管理和日常管理工作(Lionis et al.，2004)。一般来说，健康中心的主管在病人参与(初级保健服务)中扮演了关键角色，他们往往会通过发放问卷来收集和判断临床效果及病人的反应。

关于希腊初级保健的整合曾有过系统的论述(Lionis et al.，2009)，不过研究者的发现不是很令人满意。当时作者提出初级保健的整合需要全希腊广泛的努力。有很多学术机构，如雅典公共卫生国立学院和克里特社会医学系都曾做过经验性的研究，不过都没能让政策制定者引起太多的思考。

2.2  初级保健的经济背景

2000年，希腊健康总支出占GDP的比例为9.1%，其中42%为私立支出。自费占筹资的主要部分，希腊自费卫生服务耗费大量的家庭收入。据估计，整个家庭的卫生支出中，有28%(245万欧元)用于初级保健服务(Souliotis & Lionis，2004)。2007年的一项调查显示，43%的受访者认为全科服务不太能或者完全不能负担(European Commission，2007)。

希腊国民健康体系为全体居民提供免费卫生保健服务。病人只需要支付少量费用，如全科医生开的药物或者注射费，转诊找专科医生就诊，或者全科医生到病人家里出诊等。由于社会保险基金与国民健康体系同时存在，希腊的健康保障实行的是混合体系。希腊同时存在公立和私立健康保险。多数人都有公立保险并以此可以到医院、私立门诊和私营医生那里就诊。希腊公民必须有全职或兼职工作才能在这样的保险机构注册。

希腊大约有220个隶属于全民健康体系的健康中心为郊区和农村居民服务，在城市有大概250个社会保险机构(SSI)的综合门诊提供服务。在希腊，一个典型的健康中心主要包括以下人员：全科医生、内科医生、护士、实验室人员以及其他辅助医务人员。社会保险机构覆盖大约55%的保险人群，其管辖的初级保健机构内拥有大概7500名专科医生、4000名护士以及其他医务人员(Souliotis & Lionis，2004)。中等职业生涯的全科医生的平均年收入为25000欧元，低于多数专科医生的平均水平，但是比护士高，详见图11.1。护士年收入通常比医生低。

图11.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系？

2.3  初级保健人力资源的发展

希腊初级保健人力资源的数据非常有限，统计也不是很完整，因此，图11.2也由于缺乏某些信息而不完整。据说希腊初级保健人力资源存在短缺的现象，主要是缺乏全科医生和护士(Oikonomidou et al.，2010)。

图11.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

初级保健服务分散在希腊各地。在城市，社会保险服务机构和独立行医的全科医生为居民提供服务；在农村，初级保健服务网(健康中心及其分支)为辖区居民提供服务。因此，希腊居民可以非常容易、便捷地接触希腊强大的初级保健服务网络。在某些地区，全科医生存在一定的短缺。

2007年的调查显示，只有78%的受访者认为比较容易找到并获取全科医生的服务(European Commission，2007)。按照法律要求，初级保健机构必须保证最低限度的营业时间，农村和郊区初级保健中心从早上8：00到下午3：00开业。在希腊，全科服务机构下班后的服务仍然由辖区内的全科医生和护士负责，虽然各地在执行上会有些不同。

初级保健中心偶尔会使用预约系统或者提供电话问诊，详见图11.3所示。他们也通常会提供特别的临床研讨，但是这些中心几乎不使用电子邮件提供咨询，或者不提供网页服务。

图11.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

希腊全科医生每周平均工作50小时，每周5天，每天7小时，另外每月加上7天值班时间。全科医生诊疗时间平均在10~15分钟，具体要依病人的病情而定。如果病人只需要开药，一般时间不会超过10分钟，如果遇到新的问题，时间可能超过15分钟。平均而言，全科医生每天要诊疗26次(Oikonomidou et al.，2010)，这对非专业医生来讲有点多。尽管多数农村地区的全科医生需要出诊，但全科医生出诊的数量近年来不断减少，当然，不同健康中心和全科医生之间的出诊差异很大(Oikonomidou et al.，2010)。

目前，初级保健的负担在希腊确实是一个需要引起注意的问题(Oikonomidou et al.，2010)。

3.2  初级保健服务的连续性

如上所述，希腊的初级保健需要根本性的变革，尽管图11.4告诉我们受访者对希腊保健服务的各个方面都很满意。

(www.daowen.com)

图11.4  病人对服务的满意度

在希腊，慢性病变得日趋流行，这导致了医疗服务以及私人诊断的需求和利用也不断增长，就像药物使用的增长一样。

病人到哪个初级保健中心就医是根据其位置进行分配的，但是他们可以选择某中心内的任何全科医生。希腊不存在看门人体系，初级保健的诊疗多数都不是预定好的。正如Koutis et al.(1991)所报道的，同瑞典初级保健中心比较，希腊初级保健中心预约的诊疗更少，大多数的农村初级保健中心都是如此。这看起来似乎会影响服务的连续性和慢病管理的质量，所以，希腊的初级保健还有很多方面需要改善，如疾病管理，完全可以通过电子档案系统的建立来改善疾病管理的质量。初级保健单位的质量改善和临床管制已经在克里特地区实施(Lionis et al.，2004)，但是这个改革在首次实施后的数年却被中断了。

目前，初级保健机构正在推行通过硬盘或网络来保存病人的病历。有人曾指出，全科医生比非专科医生更希望保存这些档案(Oikonomidou et al.，2010)。没有统一的国家电子病历系统似乎是服务质量和服务效率相关数据缺乏的原因。目前，采用初级保健国际分类体系(ICPC-2)的病人电子病历(EPR)得到了一定的发展并在小规模地试运行(Kounalakis et al.，2003)。病人电子病历系统的建立仅仅是个范例，这提示我们通过改善疾病管理和病人监测在提高初级保健的功能方面非常关键，其最终目的还是提高保健质量。

在希腊，病人如果要转诊到专科医生就诊，全科医生几乎不会使用转诊单。目前也没有官方记录表明病人经过专科医生治疗后是否向全科医生反馈信息。如果病人在加班时间接受诊疗，初级保健机构偶尔会在24小时内得到病人诊疗的信息。

3.3  初级保健服务的合作

希腊没有看门人体系，多数健康保险允许病人自由选择专科医生，完全不需要全科医生的转诊。农村地区的全科医生在220个健康中心及其站点服务。所有的健康中心都附属于县医院，其管理也由医院负责。在克里特地区，初级保健服务的合作曾在一段较短的时间内由省政府负责过(Lionis et al.，2004)。

40%的希腊全科医生都是独立行医，见图11.5。但目前已经有更多的全科医生开始与其他全科医生和专科医生联合执业。在同一地点内联合执业的全科医生占总数的40%，另有20%的全科医生与专科医生联合执业。

图11.5  共享的服务

联合执业会促使服务之间更加频繁的合作，全科医生与其他初级保健专业人员之间的合作似乎也确实在不断改善。全科医生之间，通常也会定期开碰头会，全科护士、助产士、理疗师、社区药剂师、社工和社区心理卫生工作者也会参加会议，他们都意识到了这种横向合作的价值。但是，全科医生与专科医生、家庭护理护士之间似乎并没有那么好的沟通。实际上，在现今的希腊不存在合作与整合的初级保健服务(Lionis et al.，2004)。

3.4  初级保健服务的复杂性

最近的研究表明，只有有限的机构有计算机和网络连接，曾经有段时间某些机构还缺乏一些关键的设备，如肺活量测量仪、除颤仪和心电图机(Oikonomidou et al.，2010)。

在希腊，常见健康问题的首诊一般由初级保健中心的全科医生提供，诊断后的治疗和随访也由全科医生完成，见表11.2所示。

由于初级保健中心没有高端的医疗设备，因此，有技术含量的医疗服务都是在国有医院进行。全科医生在预防和健康促进活动中扮演了主要的角色。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

目前没有有关初级保健服务质量的官方数据可用。

2010年C.Lionis曾提出健康中心短期内改善服务质量的十个步骤。总的来说，伴随着克里特地区2004—2007年的改革，更多的初级保健责任被转移到了地方机构，这十个步骤也描述了健康中心与医院整合的必要性。初级保健中心的组织与管理问题恰好是希腊忽视的问题。因此有必要提出一些监控效果和效率的质量指标来改善服务的质量和效率。同样，在现有指南的基础上，为健康中心重新修订多数常见病和健康问题的指南显得非常必要。通过电子档案记录最低的发病率数据，也是改善组织效率的一种办法。此外，每个健康中心都应该在地方政府有独立的预算，目的是帮助健康中心有能力购买合适的诊断设备。

4.2  初级保健服务的效率

如Freund et al.(2010)所指出的那样，病例管理如果实施得当，对以循证为基础的病人初级保健非常关键，也会改善服务效率。病例管理的概念可以改善慢病管理的质量并满足病人自我管理的需求，对于诊断过程的循证建议、生活方式咨询以及病人监测都会得到改善。目前在希腊实施的多项研究都产出了很多适合于初级保健的疾病指南，这肯定会促进初级保健服务的一致性。

希腊采用了不同的方法来评估服务效率，譬如数据包络分析(DEA)。社会保险机构评估了133个初级保健中心以了解初级保健中心的效率，结果显示，有能力完成实验室和放射检查的保健中心，其效率评分更高，且服务人口从10000到50000的保健中心效率最高(Zavras et al.，2002)。目前，一项评估希腊农村地区初级保健服务效率的项目已经启动，该项目同时采用定量和定性评估的办法，现已经宣布了在希腊两个地区(Epirus and Crete)评估的结果。研究初步发现全科医生的意见可能是影响初级保健效率的主要因素，他们强调，不论是从地理位置还是从经济资源考虑，初级保健人员的数量不足以满足实际的需求。受访者还认为，生物医学装备往往由于没有专业培训人员而造成使用率过低，这些设备也经常发生故障；在希腊，对自由市场提供初级保健存在反对的声音，且多数受访者对初级保健的私有化存疑或保留负面意见。

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