D.Simic，S.Wilm，M.Redaelli

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

德意志联邦的首都在柏林，由16个州组成，每个州都是一级行政区划，由自治市组成，这是最小的行政区划。

德国国土面积357111.91平方公里，北部边界位于(大西洋)北海，南部位于波罗的海和阿尔卑斯山。德国人口8175万，是欧洲人口最多的国家，人口密度大约为每平方公里229人。

同其他工业国家一样，德国也面临人口结构的改变——人口减少的同时老龄化社会的降临，德国生育率为1.4，是欧洲国家中最低的。

1.2  经济与发展

德国属于社会市场国家，2008年名义GDP为36670亿美元，人均GDP为40875美元。德国是欧洲最大的经济体，排名世界第四位。德国的人力发展指数为0.885，排名世界第十位(UNDP，2009)。2010年失业率为6.8%，低于欧洲9.6%的平均水平。2007年，德国60%的人口完成了高中水平教育(OECD，2010)。

1.3  人口健康

德国的年龄结构：0~14岁占13.8%，15~64岁占66.2%，65岁及以上占19.9%(2007)，男、女性别比为0.96∶1。

2007年德国人出生期望寿命：女性为82.7岁，男性为77.4岁。婴儿死亡率是欧洲最低的，2007年为3.9‰(OECD，2010)。

冠心病、糖尿病和癌症在德国是主要的死因。

1.4  卫生保健体系的特征

大约90%的德国人通过全国190个法定健康保险公司购买保险。目前，会员支付比例占到税前收入的15.5%，雇主和雇员分别支付一半。基于一致性的原则，没有固定收入的家庭成员可以免费享有相应的保险。

大约10%的德国人购买私人保险，其支付费率由保险公司根据受保人的年龄、性别和风险因素进行计算得出。由于没有法定的限制，费率以指数形式随年龄的增加而增长。

如表10.1所示，德国整体的健康消费(医院床位、住院时间、急诊入院、门诊诊疗)与欧洲平均水平相比是很高的。2008年，10.5%的GDP用于卫生保健。人均健康支出高于欧盟平均水平。虽然德国医生和护士的总供给比较高，但是全科医生占医生的比例(18.4%)低于欧盟平均水平(WHO Regional Office for Europe，2010)。

数据来源：欧盟和德国的数据来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2008年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

在德国，对初级保健所有在门诊机构给病人看病的专科医生或者医生的专业没有清晰的区分。因此，就医的可及性与病人的病情没有关系。譬如糖尿病病人可以找全科医生也可以找糖尿病专科医生看病(没有看门人系统)。每位病人可以自由选择医生。

因此，所谓卫生保健体系内门诊与住院的分离，专科与全科的分离主要是靠其支付系统来辨认，也就是不同的治疗和专业对应的支付是不同的。

另外一个卫生保健体系的激励机制因病人的病况不同而不同。如果临床问题比较复杂，病人会被转诊给专科医生就诊，也就是说那些需要特殊治疗的病人会立即转给专业领域的医生治疗。

为那些享有法定健康保险病人服务的医生，都会加入强制性健康保险地方医师协会。这些医生还负责提供所有的个体急诊服务(Sicherstellungsauftrag)。服务内容还包括：满足人群健康需求，州范围内的所有卫生与健康服务，从疾病基金获得适当调整的健康预算(这些预算将分摊到所有协会的成员)。全科医生提供的门诊全科服务是强制性的，包括加班服务。

从全国水平看，政府或者重要的团体都没有就德国初级保健未来的愿景出台过文件。这种发展目标的缺乏，还反映在卫生部的框架和卫生保健的监测工作上，也就是说初级保健还没有与其他工作相区别的专门预算(Federal Ministry of Health，2010)。

初级保健的责任被分散到各州。强制性健康保险地方医生协会(Kassenärztliche Vereinigung)负责本地计划的制订，计划需要明确当地私营医生的数量和具体分配。区域健康框架计划的制订和强制实施从1977年开始，1993年做过修改，包括每个州的初级保健计划(Kassenärztliche Vereinigung Baden Württemberg，2009)。

德国卫生保健体系针对医疗服务管理有一个明显的特征，即卫生保健服务自治机构、健康保险基金同立法机构一样，也扮演了非常重要的作用。立法机构制定立法框架，医疗服务自治机构由医师或牙医协会，以及德国医院联盟和健康保险基金联邦协会组成，他们负责提供不同情况下的具体服务。从2004年起，能够代表病人的国家团体有权共享病人的文件并参与联邦联合委员会(G-BA)的咨询服务，G-BA是德国最重要的自治决策团体，他们是受公法保护的制度化实体，其管辖权利广泛，主要是根据《社会规范书(Social Code Book)》之第五卷来管理德国的强制性健康保险(Federal Ministry of Health，2011)。

G-BA的一个重要职责是评估诊疗新方法，尤其是门诊技术，G-BA扮演了“针眼”的角色，只有通过了G-BA根据收益和效率做出的积极评价，强制性健康保险基金才会提供与他们评价相适应的补偿。

G-BA明确了医疗服务安全保障的方向，其目标在于确认强制性健康保险所补偿的医疗服务是必需、适宜和有效的。G-BA提供的指导包括筛查、牙科诊疗、心理咨询以及康复服务等。

G-BA在享有强制性健康保险病人的医疗服务中起到了主要的作用，但是不包括德国市场的执业药师问题，他们属于联邦药品和医疗设备研究所负责(BfArM)。G-BA负责根据效率原则制定调控药物补偿的限制性条款。

此外，G-BA的权力还包括对疾病管理项目相关内容提出建议和要求。这些项目的目标在于提高医疗服务和慢病治疗的质量。在德国，诊断和治疗都是基于国际国内(循证)认可的指南，他们应用于实践是有确定的质量保障措施的。例如，德国全科和家庭医学会(DEGAM)会专门为全科医生发布临床循证指南。

而且，考虑到卫生保健体系的质量保障，G-BA还被赋予了其他一系列的责任。譬如他们会提供门诊、住院和多部门合作的质量保障措施。所有G-BA发布的文件都需要联邦卫生部(BMG)的批准(DEGAM，2011；G-BA，2011；Schwartz，2000)。

病人的知情同意权，医疗档案的获取权，病历的机密使用权，以及病人针对初级保健机构的申诉流程和处理都受到法律的保护(NASHIP，2011)。

2.2  初级保健的经济背景

目前德国没有初级保健总支出的官方数据。只知道2008年15.3%的卫生总费用用于门诊保健，4.0%用于预防和公共卫生服务(Federal Statistical Office，2010)。

大概90%的德国人口都享有强制性健康保险，10%有私立健康保险(OECD，2009)。德国政府要求享有强制性健康保险的病人找全科医生或牙医首诊时需要支付10欧元，这些钱需要返给强制性健康保险。病人在同一季度找同一位医生多次就医不需要付费，但如果在一个季度内找其他医生看病，病人需要另支付10欧元。因此，如果病人一直找同一位医生看病，这个季度就只需要支付10欧元。

但预防性服务是个例外(如体检、肿瘤筛查和接种)(Schreyögg & Grabka，2010)。私人保险或者享受政府补助的个体可以免除共付部分，不到18岁的少年儿童也可以免除缴费。为了减少共付部分的负担，凡享有强制性健康保险的病人，如果每年自费超过了家庭收入的2%(包括药物在内)，可以申请免除诊疗费。对于慢病病人，如果他们每年自费支付超过家庭收入的1%(所谓的1%准则)，他们也可以享有这种优惠(Schreygg & Grabka，2010)。

欧洲晴雨表公司2007年的一项调查显示，有10%的德国人认为全科服务不太或者完全不能负担(European Commission，2007)。

几乎所有的全科医生(87%)属于个体营业，他们同健康保险公司签约，收入来源于人头费和付费服务。只有13%的全科医生领固定薪酬(NASHIP，2010)。初级保健的工资结构有很大差异，牙医、心脏病科医生可能薪酬很高，其他医务人员工资相对较低，如图10.1所示，全科医生的平均收入(剔除营业成本后的收入为84300欧元)比专科医生要低。个体营业的全科医生，不仅病人数量对他们很重要，他们出诊访视的时间同样重要。因为全科医生的收入要根据每个季度病人的数量来定，如果病人在一个季度重复就诊，全科医生不会从该病人身上获取其他的收入(Vetter，2009)。

图10.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

德国的人口特征和慢病人口的增长，对全科医生的需求也相应增加，其服务量也会增加。此趋势必然导致全科医生的缺乏。可能其原因有多种，不过总体来说，职业本身缺乏吸引力是根本原因。这导致年轻一代医生很少愿意成为全科医生，2009年，只有不到10%的医学毕业生选择家庭医学的职业培养(NASHIP，2010)。

全科医生的缺乏，还有一个原因是德国全科医生的结构问题。2008年，2%的全科医生年龄在35岁以下，54.8%在35~49岁，31.7%在50~59岁，还有11%在60岁或以上(NASHIP，2010)。因此，目前多数在岗的全科医生可能在15年内就会退休。

当前招聘国外全科医生的行动只能说是小有成果，主要障碍包括语言障碍、较低的激励机制，以及个体医生缺乏吸引力的地位等。同时，在统一市场上还应该考虑到其他国家面临同样的问题而与德国处于竞争的位置。

图10.2显示，全科医生总体上呈现下降的趋势，而其他初级保健职业在最近五年内处于比较稳定的供给状态(Eurostat，2010)。如果年轻一代仍然不愿意涉足该行业，那么就会导致从业人员的断档，其他专业领域也没有办法弥补。就德国而言，其他领域的专科医生某种程度上也存在短缺的现象。

图10.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

作为全科医生，职业培养需要长达5年的时间，包括2年的住院内科学习，18个月的个体或团队医生培养，剩下的18个月可以跟随全科医生或者在内科住院部学习。

如果要成为儿科或者妇科医生，职业培养同样也需要至少5年。所有的门诊医生都需要接受强制性的继续医学教育并获得相应学分(每5年获得250学分)(German Medical Association，2008)。

德国全科医生联合会(Hausrzteverband)大概有32000名会员，3300名全科医生还是德国全科医学和家庭医生学会(DEGAM)的会员。

目前德国有三本初级保健杂志：《医学杂志(Zeitschrift für Allgemeinmedizin)》(每年12期；3085份订阅)、《家庭医生(Der Hausarzt)》(每年20 期；订阅54 500 份)以及《全科医生(Der Allgemeinarzt)》(每年20期，订阅50 092 份)。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

在德国，不经转诊就可以直接找医生或者其他医务人员就诊。不过，如果没有全科医生的转诊，强制健康保险可以拒绝支付部分成本。德国各个地区全科医生的分布差别很大，从巴登符腾堡州每10万人拥有73.2名全科医生到萨克森州的60.8名。此外，城乡差异也存在差异，城市显然更多。譬如海德堡全科医生比例为全国平均水平的166%，而在萨尔克雷斯市的农村地区，只有全国平均水平的67%(Die Gesundheitsberichterstattung(GBE)des Bundes，2009)。劳动力预测研究显示，一些地区存在全科医师短缺的现象(Kopetsch，2010)。不过，欧洲晴雨表公司2007年的调查显示，94%的德国人认为很容易获得全科医生的服务。

在德国，法律没有规定全科服务的最低工作时间(Bundesministeriums der Justiz & GmbH，1957)，预约系统偶尔才会采用(图10.3)。对于某些特殊疾病，如糖尿病，全科服务机构一般不会提供专门服务(少于10%)。全科服务一般会提供电话问诊，但很少使用电子邮件咨询。2006年全科医生每周平均工作51小时(Koch，Gehrmann & Sawicki，2007)。

图10.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

如果病人需要在医生正常下班后就医，他们可以去找健康保险机构的医生寻求急诊服务或者直接到医院看急诊。

3.2  初级保健服务的连续性

全科医生并没有病人清单系统，不过估计德国的全科医生平均服务人口为2000人。

在德国，病人可以自由选择医生，也可以任何时候更换全科医生。不过，德国的医患关系似乎比较稳定。2008年，95%的强制性健康保险病人报告，他们碰到一般健康问题都会去初级保健机构就诊(NASHIP，2008)。该调查显示，几乎所有的病人对初级保健服务的各个方面都满意(图10.4)。大多数的病人甚至对问诊时间表示满意，通常问诊时间为7~8分钟(Deveugele et al.，2002)。(www.daowen.com)

图10.4病人对服务的满意度

资料来源：NASHIP，2008。

目前，几乎所有的全科服务机构都使用计算机，不过多数情况下只用来记录病历、财务管理和开具处方。计算机几乎不用于同病人及其他医生沟通，也不会用于研究(Dobrev et al.，2008)。

病人需要转诊接受专科服务时，全科医生会提供转诊单；专科医生治疗后，或者在加班时间就医的病人，诊治的医生通常会将其治疗情况反馈给全科医生。

3.3  初级保健服务的合作

德国没有看门人系统，除了极少数例外，病人可以直接找各类医生直接看病。但是找家庭保健护士、理疗师、职业治疗师或语言治疗师需要病人自费。

在德国，全科医生主要还是个体行医，虽然多学科共同服务的趋势也越来越强，在图10.5中显示了全科服务的形式。造成这种趋势的主要原因在于财务激励，即大家共同营业可以减少经济风险，其他原因是次要的。医疗中心的护士合作现象在德国还未发现。

全科医生之间的沟通会偶尔发生，但是全科医生与专科医生之间的沟通几乎不会发生。全科医生和护理人员之间的沟通要看具体情况。全科医生与医院之间的沟通也存在问题。医院的下转(诊)不太常见，临床医生和全科医生之间的纵向沟通几乎看不到，在治疗病人时也几乎不见全科医生与其他职业之间的整合。

图10.5  共享的服务

3.4  初级保健服务的复杂性

通常，全科服务只具备基本诊断的仪器设备。病人有眼科或妇科问题都会直接找专科医生，毕竟全科服务机构的设备十分有限。

表10.2显示全科医生涉及的初级保健服务内容。考虑到德国现有的系统，任何专科都可以提供这些全科服务。估计75%~80%的病人都是由全科医生独立诊疗而不经转诊。

除了类风湿性关节炎病人之外，全科医生在多数慢病病人的管理中扮演了主要的角色，一般只有严重疾病或并发症的情况下才会找专科医生求助。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

初级保健的质量是可变的，主要依赖于经济激励。德国自从引入疾病管理项目(DMP)之后，对慢病病人的服务质量明显改善，如Ⅱ型糖尿病。实际上，目前还需要进一步的优化。以下三个方面说明了德国初级保健的质量。

根据EUPHIX2005年调查(RIVM，2009)，当时还没有开展DMP，56%的糖尿病病人胆固醇水平较高，25%有高血压，54% HbA₁C偏高，44%超重，32%的人群在过去12个月内去找过眼科医生做眼底检查。

婴儿接种情况不同，不过比例还是很高；除了乙肝疫苗接种之外，其他接种率都超过了90%。儿童接种基本上全部由儿科医生完成，全科医生只完成很少一部分。

第三个例子是乳腺和妇科筛查(由妇科医生安排)。大约54%的52~69岁女性在过去三年内做过乳腺放射检查，21~64岁女性在过去三年内接受巴氏涂片检查的比例占55.9%(Kooperationsgemeinschaft Mammographie，2010；Linos & Riza，2000；Schopper & De Wolf，2007；Von Karsa et al.，2007)。

图10.6  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

最后，如图10.6所示，初级保健机构无法治疗而住院比例较高的是脱水、肾脏感染和耳鼻喉感染(2008)，通常认为该指标是反映初级保健质量的风向标(Die Gesundheits berichters tattung(GBE)des Bundes，2009)。

4.2  初级保健的效率

每年每位德国人平均找全科医生就诊18次，这是相当高的数字(Grobe，Drning & Schwartz，2010)，全科医生平均诊疗时间为7.6分钟。一名全科医生平均每周诊治242名病人，大约耗费全科医生70%的就诊时间。每周全科医生平均出诊25次，有12%的病人每年至少需要全科医生出诊1次，绝大多数是女性或老年人(Deveugele et al.，2002)。

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