T.Cartier，Y.Bourgueil

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

法国位于欧洲西部，人口6435万(Eurostat，2010)，国土面积632759平方公里(人口密度约为每平方公里100人)(INSEE，2008)。国家由22个大区和96个位于欧洲的省，以及12个海外领地组成(有4个既是地区也是省)。2009年法国人口增长率为0.57%，生育率是欧洲最高的，每个妇女生育两个孩子。目前，24.8%的法国人年龄在20岁以下，16.5%在65岁以上，女性占51.6%(Eurostat，2010)。由于二战后的婴儿潮，估计到2050年三分之一的法国人口将在60岁以上(Brutel and Omalek，2006)。不同大区之间的人口密度不同，科西嘉为每平方公里34.7人，首都巴黎大区的密度为每平方公里968.6人(Eurostat，2010)。

1.2  经济与发展

法国属于世俗化的民主共和国，实行国民议会和参议院两院制，政府由总统和总理负责。中央政府对地方政权在各个领域都有特权，但是在大区和省级层面都有不同程度的去集权化，尤其表现在社会政策方面。

法国在2007年是世界第八大经济体，主要依靠服务业。人均GDP以PPP计算为33564美元(世界排名第24位)(IMF，2010)。法国在人力发展指数方面排名世界第8位，为0.961(UNDP，2010)。对于一个发达国家而言，法国失业率相当高，2010年初失业人数占可就业人口的9.5%(Eurostat，2010)。法国69.6%的人接受过中等或以上教育，但是在18~65岁人群中，仍然有9%为文盲(ANLCI，2009)。

1.3  人口健康

法国人均期望寿命较高，女性达到84.8岁，男性为77.6岁；65岁健康期望生存期女性和男性分别为9.9年和9.4年。婴儿死亡率2007年为3.7‰，在欧洲国家是较低的之一。死因：男女有所不同，男性主要死因为肿瘤(33.1%)、心血管疾病(25.5%)，而女性相反(分别为23.9%和30.5%)。其他主要死因为外部原因(7.1%)，如自杀或事故、呼吸道疾病(占6.1%)、神经系统疾病(占5.4%)(Eurostat，2010)。

1.4  卫生保健体系的特征

法国卫生保健体系的历史中有两个主要的事件。一个是作为社会保险一部分，国家健康保险在二战后的创立，其主要目标在于为工人提供广覆盖、高质量、一致性的强制性服务(CNAM，2008)。到2000年，法国已经实现了广覆盖，这主要得益于普通医疗保险(CMU)的实施(Ministere de l’Emploi et de la Solidarité ［AubryM］，1999)。第二个事件是1958年教学医院的成立，主要由大区政府负责管理，这是法国卫生保健体系的二元特征。这种模式的主要特点是，无论是专科医生还是全科医生，无论是门诊还是高度专业化的专科医院，都必须以付费服务为基础。如表9.1所示，与同等规模和财富水平的国家相比，法国的卫生保健消费水平很高(包括医院、门诊和药物等)，这在20世纪90年代就开始成为一个备受关注的问题。随后，关于脆弱的一体化保健和卫生保健服务过度供给的讨论就开始了。自此，法国开始考虑全球都面临的成本控制管理问题，并开始了理性平衡健康服务供需的改革。

来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。法国的数值来源于EcoSanté数据(EcoSanté，2010)，INSEE，DREES，IRDES，CNAM。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2008而非2009年。⁸执业的全科医生(以及非注册的全科医生)。⁹ 2007年而非2009年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

直到2009年实施《医院、病人、健康和领地法案》之前，法国对初级保健一直没有一个明确的目标(Ministere de la Santé et des Sports ［Bachelot R］，2009)，该法案试图在大区水平上重塑卫生保健体系，包括初级保健。而且，不管全科服务采取什么服务模式，该法案都明确了全科医生和初级保健的任务。初级保健管理的责任不再通过中央政府统一组织和预算，也不设预算线。以前初级保健的政府干预主要集中于可及性基础上的平等，主要措施依赖于人力资源配置政策的调整，而且这些政策都有明确的激励机制。在法国，不同卫生与健康职业之间的跨学科合作在门诊部门才刚刚起步，主要原因在于缺乏立法支持，这种现象直到最近才有所改观。同时，按项目收费的模式也开始实施。不过上述的合作模式，如同20世纪90年代众多健康网络的兴起一样，慢慢开始呈现增长的趋势。

目前法国的初级保健的治理框架主要是以国民公会为基础。通常是国家疾病基金和健康职业工会之间(被拆分)签订相关合同，通过一致性的条款来约束和调控各种门诊保健行为。(UNCAM等，2005)。法国最近的一项五年计划在2005年签署，主要目的在于改善卫生保健的合作和质量，保持门诊医生的高水平数量和质量。2010年初，本来国民议会要通过一项新的法案，不过最后没有达成一致，只能形成一项裁决条款，后来经大会反复磋商，才促成两党达成一致并签署相关协定(Ministere de la Santé et des Sports，2010)。目前可以观察到的初级保健管理，其相应职责的解释都来源于国家疾病基金。社区层面的初级保健行动并不会经常发生，更多的是由省来承担，如筹资成立妇幼保健中心(République Franaise，2007)。市政当局主要负责管理家庭保健服务及健康中心或私营卫生保健专业机构的资金筹集。

如果要在卫生保健行业执业，医生需要拿到相应的文凭和执照(European，Moroccan or Tunisian)，并在Ordre des Médecins注册(负责医师执照发放和相关纪律等问题的全国医师协会)。

要成为私营全科医生，必须在URSSAF(Unions de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales)和地方疾病基金注册以便收取社会税(Conseil National de l’Ordre des Médecins，2008)。

为了提高保健质量，法国采取了一些重要的激励机制，如强制性继续医学教育，使用临床指南(由卫生与健康权威制定)，签订慢病协议(国家疾病基金全额补偿)以及同行审计制度(AFFSAPS & HAS，2006；République Franaise，2005)等。目前，法国还没能实现全科医生执业知识和能力的系统性和周期性评估。社区对初级保健服务的影响体现在地区层面，主要是少数自治市政府对当地初级保健机构拥有所有权。自从2002年《Kouchner法》实施以来，病人的权利得到极大的改善，如强制性知情同意权、自身病历的获取权、病历的机密使用和申诉程序的保护等(Ministere délégué a la Santé ［Kouchner B］，2002)。病人一般都是根据全国的行政区划进行划分，他们在全国和地方议会都有其代表。

2.2  初级保健的经济背景

法国初级保健预算同专科服务共同纳入门诊预算管理。据估计，初级保健支出成本大概占卫生总费用的19%(EcoSanté，2010)，预防和健康促进大概占2.6%。

法国的初级保健实行广覆盖的政策。自从采取CMU广覆盖措施后，99.9%的法国人都享有健康保险，至少承担部分初级保健的费用。非法移民可以通过“国家医疗救助(Aide Médicale d’Etat ［AME］)”措施得到相应的补偿(Ministere de l’Emploi et de la Solidarité ［Aubry］，1999)。在法国，共付机制的具体实施要依服务的性质和内容而定。譬如，全科诊疗由国家疾病基金补偿70%的基础费用，但是有些第二类全科医生1(大概占全科医生的13%)可以收取更高的费用。药物补偿从0到100%不等(多数情况下为35%或者65%)，取决于药物本身的有效性。因此，为了使强制性保险计划更完整，88.4%的法国人都有自己的补充保险(Garnero & Rattier，2009)，其中94%都是个人购买，另有6%的穷人享有相应的补充险补贴。

大概70%拥有全科服务执照的医生都在门诊工作，他们都是与国家疾病基金签约的个体医生。另有22%受雇于卫生行政部门工作，多数都是在医院，他们一般不再从事初级保健工作(Sicart，2009)。个体医生的工资体系主要以付费机制为主(UNCAM et al.，2005)。但是最近国家疾病基金做了一点微调，引进了一种叫作“改善个体行医合同”的自愿机制，即每年全科医生的收入包括管理慢病病人的固定费用加上绩效工资(UNCAM，2009)。

2006年法国私营全科医生的净收入为63900欧元。图9.1显示，专科医生和牙医通常要比中等职业年限私营全科医生的收入高很多。全科医生的收入与儿科医生相当，但是其他医务人员要比全科医生的收入低(Fréchou & GuillaumatTailliet，2009)。

图9.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

法国初级保健行业劳动力的核心是与国家疾病基金签约的私立全科医生。初级保健护理没有高等级业务人员，护士提供的护理一般都是在病人家里，尤其是老年人和失能人群。其他初级保健工作人员还包括牙医(不需转诊)、药剂师、理疗师和助产士。门诊专科医生也属于初级保健的一部分，他们只从事部分初级保健服务。不需要转诊的专科医生还包括儿科医生(服务低于16岁的青少年儿童)、妇产科医生、眼科医生和精神病科医生(服务25岁以下人群)。由于近年来法国引入了看门人体系，其他专科医生也可能会提供一些初级保健服务，具体要依财务状况而定(République Franaise，2004；UNCAM et al.，2005)。一些私立门诊全科医生不提供初级保健服务，他们主要从事运动、脉管学(如血管医学)、针灸等服务。图9.2显示了大多数初级保健专业人员近年来缓慢减少的趋势。只有家庭保健护士是个明显的例外，还有理疗师，其人数明显增加。

图9.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

资料来源：SNIR，精神病科医生除外(ADELI)。

法国全科医生的平均年龄为49.2岁，69.5%都在45岁以上。拿固定工资的全科医生年龄相对比较年轻而私立全科医生年龄偏大(Sicart，2009)。

如果除开呼叫服务，私立全科医生一般每周工作48小时(Le Fur，Bourgueil & Cases，2009)。从2004年起，全科医学成为独立的医学专业，学生可以在完成第一、第二学期的学习之后选择该专业(研究生培养阶段)，并参加国家等级考试(Ministere de l’Education Nationale，2004)。他们选择的专业和服务地区按照“先分类先服务”的原则进行，家庭医学一般不是第一选择。2009年有49.3%的学生选择全科医学，但全国却只有612个空缺职位(Fauvet，2010)。新的住院医师中，相当一部分(尽管没有被精确估计)偏好在医院工作而不是从事初级保健。全科医生的学术地位还处于发展阶段，同其他专业比较还很弱。

医疗协会是主要的联盟形式，全科医生协会有两个，即MGFrance和Union Généraliste，还有一个认证的继续医学教育协会。《家庭医学杂志》只有法语版，对国际初级保健研究的影响有限。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

由于医生，尤其是全科医生数量的减少，法国初级保健服务的可及性已经成为一个棘手的问题，见图9.2所示。大巴黎地区和普罗旺斯阿尔卑斯蓝色海岸地区，每10万居民拥有的全科医生数目分别为71.09和110.60名，差异还是比较大的(EcoSanté，2010)。但是数字背后另有原因，巴黎地区的医院密度最高，服务业高度专业化，而其他农村地区却大不相同。从全国来看，城乡之间全科医生的差距是巨大的，分别为每10万居民拥有78名和202名全科医生(Sicart，2009)。根据某一地区的全科医生密度和他们的活动，就可以判断该地区全科医生是否短缺(Ministere de la SantéDirection de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins，2005)，因此，通常会给予某些地区工作的全科医生适当的激励，譬如多付出高达20%的费用(Ministere de la Santé et des Sports，2010；UNCAM et al.，2005)。

关于初级保健的营业时间法律上没有规定。初级保健机构往往会使用预约系统，也提供电话问诊，如图9.3所示(Dobrev et al.，2008；Levasseur，Bataillon & Samzun，2004)。加班服务一般有三种方式，包括以全科服务为基础的全科医生自愿服务、初级合作的SOS服务以及医院急诊服务(République Franaise，2006)。目前法国全科服务的负担还不是问题，但是医疗服务却令人担忧。

图9.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

3.2  初级保健服务的连续性

目前全科医生并没有完全采用病人清单系统。病人注册到全科医生名下主要是可以获得门诊服务的全额补偿，其实病人可以选择任何类型的医生，当然也包括全科医生，同样，他们也可以随时更换医生。大概90%的病人认为他们最近一次就诊的全科医生也是他们平时喜欢的医生(Allonier，Dourgnon & Rochereau，2010)。病人对目前医生提供的诊疗时间比较满意(平均为16分钟)，对医生的解释也比较满意(Allonier，Dourgnon & Rochereau，2010；BreuilGenier & Goffette，2006)。

法国全科医生利用IT的频率越来越高，85%的全科医生会利用计算机保存临床病历，87%都能上网(ORS & URML Pays de la Loire，2008)，但是全科医生很少通过网络与医院或药剂师保持联系。如果病人转诊，调查发现95%的病人都使用了转诊单(Bournot，Goupil & Tuffreau，2008)，但是病人治疗之后全科医生却不一定能够得到反馈信息，当然，专科医生通常会有反馈，但是加班服务几乎不会给全科医生反馈信息。

3.3  初级保健服务的合作

法国从2005年开始实施看门人体系(République Franaise，2004；UNCAM et al.，2005)。如果病人不经由他们指定的全科医生转诊，那么他们看专科医生的时候可能不会获得全额补偿，或者说可能要另交费用(Dourgnon & Naiditch，2009)。

补充保险不允许用来补偿普通报销的差额。以下个别情况例外，如：急诊服务，更换新的全科医生，或者指定的医生距离非常远。在法国，找妇科医生、眼科医生、牙医或口腔医生不需要转诊；如果小于16岁，找儿科医生也不用转诊；同样，如果小于25岁找心理医生可以不转诊。

初级保健中正规的综合技术不太常见。与过去单一的诊疗模式不同，目前法国多数全科服务都是集体行医(54%)，这些全科医生在同一地点工作，共享财务管理，虽然他们服务的病人不同(Baudier et al.，2010)。在健康中心的综合服务(全科医生拿工资提供服务)，或者升级为目前的多学科团队服务(Maisons de Santé)模式只占全科医生的1.2%和0.4%(Sicart，2009)。此外，常规的碰头会也不太常见，但是电话沟通还是很普遍(Bournot，Goupil & Tuffreau，2008)。护士主导的替代服务，如健康教育和预防服务很有限，法国有60个提供健康教育和糖尿病服务的门诊(Haute Autorité de Santé，2008；Saout et al.，2008)。门诊护士唯一不需要医生处方就可以采取的医疗措施，是目标人群的流感疫苗接种。初级保健与二级预防及其他服务之间的合作不太常见。联合诊疗或者替代专科服务极少发生，全科医生一般也不会打电话找专科医生问诊。全科服务机构的病历一般只用于当地服务需求的确认。

3.4  初级保健服务的复杂性

法国大概81%的诊疗都是全科医生独立处理而不用转诊(Allonier，Dourgnon & Rochereau，2010)。法国全科医生提供的服务范围很广(详见表9.2)，包括慢病诊断和随访、妇科检查、心电图或者小手术，不过这些服务看起来似乎技术含量不是很高。服务方式要看当地专科服务的环境，如果专科医生越多，全科医生需要的技术含量就相对不那么高了。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

全科医生一般会积极参与一些特殊疾病的筛查，如乳腺癌、性传播疾病或心血管风险因素的筛查。全科医生还会同母婴保健中心以及儿科医生一道完成多数的接种任务。

至于健康教育和健康促进，一般都是医生一对一为病人服务。一些健康网络、健康中心或多学科团队可能会做一些集体健康教育。但是正如我们已经知道的那样，这些初级保健的形式其实很少见。多数健康教育都是在医院内开展，全科医生都无法参与。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

在法国，初级保健体系产出质量的指标由PHAMEU项目确认。

法国全科医生开出的处方量是很多的，全科医生约75%的诊疗会开具药物处方(Allonier，Dourgnon & Rochereau，2010；Gallais，1994；Labarthe，2004)。门诊医生(包括但不局限于全科医生)2007年每千人每天开出的抗生素为28.7 DDD(Muller et al.，2007)。

慢病质量的管理比较复杂，2007年糖尿病人群的管理指标如下：

·39%的病人超重，41%的病人肥胖；

·50%的病人在过去12个月做过眼底检查；

·41%的病人HbA₁C>7%；

·38%的病人血压高于140/90 mmHg；

·18%的病人LDL-胆固醇血浆水平高于3.35 mmol/L(Institut National de Veille Sanitaire，2010)。

据估计，哮喘病人每年平均找全科医生就诊2.1次(Com-Ruelle，Da Ooian & Le Guen，2010)，慢阻肺病人大约10次。

法国的接种覆盖率较高但仍有提高的空间，百白破接种率为90.6%，麻腮风为74.2%，10岁儿童乙肝疫苗接种率为38.9%(Fonteneau et al.，2008)。2008年，64%的64岁以上人群接种了流感疫苗(UNCAM，2008)。

初级保健无法治疗而住院的病人数量反映了初级保健的质量。图9.4显示，2008年法国患肾脏感染、脱水和哮喘的病人住院率较高。

(www.daowen.com)

图9.4  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

资料来源：Marcoux和ATIH，2010。

4.2  初级保健的效率

谈及法国全科医生的工作场景，往往是非常忙碌、迅速和独立，同时做两件以上的事情司空见惯，譬如同时接电话或者预约服务，但是现实情况是怎样的呢？

在法国，全科医生提供的出诊服务一般占其诊疗总数的12.6%(EcoSanté，2010)。从2000年开始，出诊服务所占比例迅速下降，因为国家疾病基金对此类服务的补偿进行了严格的限制(前提是一定要有确定的医疗需求才行)。这种趋势实际上同时反映在病人和医生身上。在法国，电话问诊非常少，只占总数的3.6%(Le Fur，Bourgueil & Cases，2009)。全科医生坐诊服务平均为16分钟，家庭出诊服务平均为18分钟(Breuil-Genier & Goffette，2006)。不过，涉及具体的疾病，差异还是非常大的，普通感冒往往10分钟内就可以解决，但是涉及一些生理、心理和社会问题，可能半个小时都不止，尤其是慢病病人。法国每年人均诊疗4.2次(EcoSanté，2010)，同诊疗时间一样，数字往往掩盖了很多背后的事实，比如年轻人可能五年都看不了一次病，而有多种疾病的人可能每个月都要去找一次全科医生。

通常，法国5%~19.9%的诊疗服务需要转诊(Allonier，Dourgnon & Rochereau，2010；Gallais，1994；Labarthe，2004)。

致谢

本文感谢以下专家：

感谢Philippe Boisnault、Didier Duhot和Philippe Szidon针对初级保健的复杂性和卫生保健的组织架构方面提供的专业帮助；

感谢Magali Coldefy、Véronique Lucas-Gabrielli对地理分布和图形表达所提出的专业意见；

感谢Laure ComRuelle对哮喘相关指标提出的建议；

感谢Paul Dourgnon和Philippe Le Fur对使用ESPS调查的建议；

感谢Marc Perronnin和Aurélie Pierre针对保险范围提出的建议；

感谢Sylvain Pichetti和Catherine Sermet对初级保健中药物消费提供的信息；

感谢MarieOdile Safon对医学和护理杂志提供的专业信息；

感谢Didier Sicart针对初级保健联合执业提供的信息；

还要感谢PROSPERE团队，尤其是Julien Mousques，是他在卫生经济信息研究所开始了PHAMEU项目。

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