K.Winell，T.Dedeu

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

芬兰是北欧国家，与瑞典、挪威和俄罗斯接壤。国土面积338424平方公里，是欧盟人口最稀少的国家，人口密度约为每平方公里16人，目前全国有540万人生活在336个自治市，年均增长率为0.5%，52.5%为女性，男性为47.5%。2009年，0~14岁人口比例为16.7%，66.4%为15~64岁，65岁及以上人口比例为16.9%(OECD，2010)。

1.2  经济与发展

芬兰是一个共和国，总统任期6年，议会每4年选举1次。芬兰在过去的10年中是欧盟国家经济增长较快的国家之一。但从2008年开始的经济衰退导致了当前的低水平预期。2008年GDP为人均37381欧元(WHO Regional Office for Europe，2010)，2010年1月失业率为9.5%。

在芬兰劳动人口中，59%受过中等以上水平的教育。2010年芬兰人力发展指数为0.871，排名世界第16位(UNDP，2009)。

1.3  人口健康

2008年芬兰全人群人均期望寿命：男性为76.5岁，女性为83.8岁(OECD，2010)。2005年，出生时健康期望寿命：男性为51.7岁，女性为52.4岁(Eurostat，2010)。每年大约出生新生儿60000名，2008年婴儿死亡率为2.6‰(OECD，2010)。

芬兰劳动人口前五位死因分别为：酒精相关疾病、冠心病、意外事故、自杀和肺部疾病。65岁以上死因为：冠心病、老年痴呆、中风和肺部疾病。总的来讲，疾病的前五位病因包括：关节疾病、精神疾病、糖尿病、冠心病和高血压(Statistics Finland，2009)。

1.4  卫生保健体系的特征

芬兰卫生保健体系的筹资主要来源于税收，由市政当局负责管理。健康中心是初级保健服务的基本单位，每个中心最少覆盖20000名居民，一些职业健康中心也提供初级保健服务。二级专科服务由医院负责，共有21家。三级保健服务由五所大学医院提供。

22%的芬兰医生在健康中心工作，47%在医院，2%在其他公立医疗中心，6%从事职业健康服务，剩下的11%提供私立服务(2007)(Finnish Medical Association，2010)

表8.1显示，2008年芬兰健康总支出占GDP的8.4%，表面上接近于欧盟平均水平，但实际上人均支出要高于欧盟平均水平。医院床位数量在过去几十年急剧减少，平均住院天数也是如此，急诊住院人数更少。与欧盟平均水平相比，芬兰全科医生和护士的数量相对较多，但是医生的总数相对较少。2008年，每千名居民拥有医生2.7人，当年欧盟平均水平为3.0人。芬兰人均门诊数量相当低。

来源：欧盟和芬兰的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷ 2008年。8 2007年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

近年来，针对卫生保健的好几个政府项目被重新改造。譬如，一些从事初级保健的健康中心试图扩建，这导致很多地区全科医生的短缺。社会事务和健康部为此启动了新的项目以支持初级保健的发展。2008年，启动了2009—2010年“有效健康中心”计划，主要目的是提高慢病保健服务水平(Ministry of Social Affairs and Health，2010)。

初级保健由健康中心和职业健康单位提供。健康中心由不同医学专业的团队组成(如全科医生、家庭保健护士、心理治疗师、职业治疗师和语言治疗师)，接受共同的管理。根据法律规定，市政当局负责工作时间内健康中心的运作。病人是否需要就医，要在三天内进行评估并决定是否在必要的时候接受服务，且最迟不得迟于三个月。目前，卫生保健服务的差异很大，主要是部分地区全科服务人力资源的缺乏。初级保健和其他卫生保健(包括社会和精神卫生保健)的合作是受到法律保护的。

社会事务与健康部目前没有单独的部门来负责统一的初级保健服务规划，但是有相关部门负责整个的卫生与健康规划。政府可以通过法律和法规来进行调控服务。从21世纪早期开始，就已经出现了大量的政府发展基金。社会事务与健康部主要集中考虑专项资金的使用。市政当局负责卫生保健服务的具体操作，国家对服务的影响力有限。当然，自治市的大小千差万别，从数百人到数十万人不等，其解决问题的能力也是完全不同的。国家一般强制要求小的市政当局在其机构内组织提供初级保健服务并覆盖至少20000名居民。

在芬兰，完成职业培养并合格的医生可以在初级保健部门工作。行政主管部门也会考虑到例外的情况，主要是由于面临初级保健医生短缺的问题。

此外，初级保健质量管理没有特别的要求。Duodecim是医生的科学协会，负责制定临床指南，不过目前还没有关于初级保健的指南。但全国健康和福利研究所(THL)会负责指导初级保健理性地使用药物。实际上，在芬兰质量网络框架内，健康中心自发承担了组织其系统质量控制的问题。这种自愿行动覆盖了半数以上的芬兰人口。

芬兰的相关法律保护了病人在初级保健中的权利。病人可以自由查询医疗记录，可以影响治疗决策或者拒绝治疗。病人申诉首先由初级保健部门处理，也可以转移到更高层级去处理。

2.2  初级保健的经济背景

目前没有初级保健总支出的官方统计数据。根据OECD的数据，芬兰29.5%的卫生支出用于门诊保健(包括医院门诊服务)，5.4%用于预防与公共卫生(2008)。

在芬兰，每个公民都能享受金卡保健，初级保健中的自付比例非常小，通常病人每年全科服务花费不到50欧元。初级保健处方药的成本在0~60%，要依照诊断结果和药物的种类而定，不过多数严重慢性疾病药物仍然由健康保险支付。芬兰每年医疗支出自费金额个人不超过675.39欧元。

总体来讲，芬兰人平均支付24%的卫生保健成本。一项2007年的调查显示，17%的受访者认为全科服务负担不太重或者完全能负担(European Commission，2007)。

多数全科医生都是由市政当局雇佣并负责发放薪酬，但是每个地方开支的方式不一样，工资一般都分为几个部分，如服务人群的规模和每个月固定的薪酬。工资一般不会跟绩效挂钩。

在职业健康中心工作的医生由国家健康保险和雇佣的老板各支付一半的薪酬。此外，提供初级保健服务的私人医生(包括全科专家及其他领域)，其工资包括病人自费部分和国家健康保险公司的补偿，这部分大概占到其成本的30%。

每年全科医生的收入平均为64254欧元(2007)(OECD，2010)。专科医生的收入(妇产科医生、眼科医生、心脏病专家)比全科医生的收入要高很多。当然，如果专科医生(如儿科医生、内科医生、神经科医生)只固定在某一个医院而推辞掉正常上班时间之外的工作，那么他们和全科医生的收入就差不多了。护士比全科医生的收入要低一些(见图8.1)。

图8.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

通常，病人去健康中心会先找全科医生，不过很多健康中心现在都安排了护士分诊，她们根据病人的需要及相关的协议找医生商量。采取这种模式的主要原因是由于全科医生的数量存在一定的短缺(见图8.2)。短缺的原因一部分是由于年轻医生希望缩短工作时间，另一个原因是专科服务的重组导致年轻医生的需求增加。

图8.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

资料来源：Eurostat，2010。

健康中心的人力资源主要包括：全科医生、牙医、护士、理疗师、心理治疗师和语言治疗师。病人还可以直接找医疗服务的辅助人员。不过，家庭保健护士、理疗师、职业医师和语言治疗师的服务还是需要通过转诊实现。

目前，芬兰全科医生的平均年龄为45岁。在很多健康中心，由他们和市政当局共同决定全科医生和护士的招聘数量，这使得很多地方的工作进行了重新组合。

全科医学研究生培养开始于1961年，并在1970年成为固定的专业。该专业包括6年的课程学习，到2010年止，共有2806名毕业生完成培养。不过，这些毕业生中只有一半在健康中心退休(其他通常在职业健康中心、康复中心，或者从事管理工作)，因此，很多地方不得不使用那些没有完成基本课程的年轻医生(Finnish Medical Association，2010)。

芬兰绝大多数的医生都是医学协会的会员(95%)。三分之二在健康中心工作的医生是芬兰全科医学协会的会员，三分之一是全科医生科学团体的会员。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

近年来芬兰全科医生出现了5%~10%范围内的短缺，但各地差异非常大，每10万人拥有46~65名全科医生，城乡差异或许是其中的一个原因(Finnish Medical Association，2010)。

欧洲晴雨表公司一项2007年的调查显示，芬兰几乎所有的受访者(92%)认为比较容易找全科医生看病(European Commission，2007)。全科医生工作时间一般由早上8：00到下午3：00或4：00，法律没有相关规定。城市健康中心一般会营业到晚上8：00。多数全科医生会使用预约系统，同时为病人提供专业临床咨询课程、电话问诊以及网络服务(图8.3)。但健康中心很少提供电子邮件咨询(Dobrev et al.，2008)。

图8.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

芬兰全科医生每周平均工作39.7小时，每次问诊时间20分钟，但全科医生很少出诊。

正常上班时间之外，病人可以自费购买服务，不过提供加班服务的机构开始更多地与医院进行合作。目前，一般情况下由健康中心的全科医生在中心内提供服务，时间是下午4：00到晚上10：00。有些服务可能外包(由专业训练的人员担任)，他们首先会采取分诊并对病人的需要进行评估，以决定病人是否需要急诊或者第二天看普通全科服务。

3.2  初级保健服务的连续性

在芬兰，会根据病人所在的区域分配给不同的健康中心，但病人可以自由选择不同的全科医生。目前一项新的变化是，病人可以自由选择健康中心内部的任意保健科室为其服务(Ministry of Social Affairs and Health，2011)。职业健康服务一般包含初级保健，提供者覆盖大多数的社区工作人员。

芬兰一半以上的人口有自己相对固定的全科医生，另一半不一定每次都找同一位医生。由于很多健康中心人力资源的短缺，因此他们不一定采用病人清单系统，病人可以找任何医生看病。

芬兰平均每位全科医生服务人数为1900人，不过，不同地区还是有很大差异。

病人对全科医生的满意度还有提高的空间(图8.4)。

图8.4  病人对服务的满意度

根据法律要求，为了保证服务的连续性，所有的全科医生必须保存所有病人诊疗的全部记录。芬兰所有的健康中心都有计算机系统。全科医生可以使用计算机进行预约、财务管理、开具处方、保存病历、搜索专家信息，以及与专科医生沟通信息等(Dobrev et al.，2008)。一般情况下通过这些诊疗病历或记录中的诊断来对病人进行分类并生成病人清单，但是不会直接根据人群的健康风险来分类。(www.daowen.com)

全科医生要转诊病人时会使用转诊单，治疗完成后，专科医生与全科医生会进行沟通，但各地沟通方式和程度有一定的差异。一般来讲，专科医生会与全科医生沟通或反馈病人的必要信息。

3.3  初级保健服务的合作

除了急诊，病人找专科医生需要转诊。2008年，每个居民平均找全科医生1.6次，到健康中心找其他医务人员3.2次，找专科医生1.4次。

全科医生可以将病人交给健康中心内的护士、职业治疗师和理疗师处理，病人也可以自己决定是否找非全科医生就医。

在芬兰，病人可以直接在私营机构那里直接找专科医生就诊，但是需要自费(见2.2)。在这些私营健康中心，很多专科医生可以随时看病，基本上同全科医生一样。但实际上在健康中心很少见到专科医生(图8.5)。目前芬兰健康中心的规模不断提升，单独或者小规模的服务一般只在农村才能见到，也可能这些机构在不久的将来就不存在了。

图8.5  共享的服务

注：该指标主要指公立部门。在私立机构，全科医生和医学专家多数时候与其他众多医生共同在大型中心工作。

全科医生、实习护士以及全科护士通常会在一起开会讨论专业问题，但全科医生很少与家庭保健护士、理疗师、社工和社区心理健康工作者一起开会，与助产士基本上没有什么合作。

护士通常是健康中心最先与病人接触的，他们通常也会提供护士主导的健康教育。不过一些特定的门诊服务，如护士主导的糖尿病保健，很少在初级保健机构完成。

医疗专家到健康中心代替其他专科医生或者与全科医生的合作服务并不常见，但是数量还是在逐步增长的，行政管理部门还特别肯定了这种发展趋势。在芬兰，专科医生一般会为全科医生提供授课，但全科医生很少会咨询专科医生，主要是没有时间。

公共卫生相关信息一般不会通过病人的病历收集，一些健康中心会开展此项工作，不过也只是少数。

3.4  初级保健服务的复杂性

芬兰健康中心的设备还是不错的。一般来讲，芬兰人去健康中心主要还是解决医疗问题，在农村尤其如此。但是在城市，还有很多私立健康服务可供选择，病人可以直接找专家解决相关问题。一些功能完善的职业健康中心也会解决这些问题。在芬兰，病人多数的健康问题通常情况下还是会选择全科医生首诊(表8.2)。

注释：* 回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。芬兰的很多女性会直接找专业的妇科医生。病人碰到眼科急诊情况才去找全科医生，多数情况下还是去找私人眼科医生。很多家庭都为孩子购买了私立保险，他们也可以直接去找私立的儿科医生。

在芬兰，多数慢病情况都是由全科医生处理。当然，像急性类风湿性关节炎以及多发性硬化症这种情况就需要一些新的昂贵的专科服务了。

一些“小”的医疗操作一般都是由全科医生完成。

一些预防性的工作，如巴氏涂片和接种，一般由健康中心的全科护士完成。全科医生也承担妇幼保健相关的任务，这要根据相应的协议决定医生提供哪些连续性的服务。

全科医生在健康促进方面一般都会扮演积极的角色。据估计，全科医生三分之一的工作时间都用来开展健康促进和预防性的工作。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

芬兰每位全科医生平均每年为病人开出1.2张处方(Kela，2010)，目前数字还在缓慢增长。抗生素及安眠药的使用与其他北欧国家相比处于中等水平。门诊抗生素使用剂量为每千人每天23.1 DDD(National Agency for Medicines and Social Insurance Institution，2009)。

至于慢病管理质量，结果显示还有提高的空间。如2009年成人糖尿病人群指标如下：

·30%的病人胆固醇水平高于5 mmol/L(Conmedic，2009)；

·52%的病人伴有高血压且血压高于140/90 mmHg(Conmedic，2009)；

·41%的Ⅱ型糖尿病病人HbA₁C高于6.9%(Cebolla & Bjornberg，2008)；

·65%的病人根据建议在过去36个月接受过眼底检查(Conmedic，2009)。

而且，在过去12个月有过喘息或者诊断为哮喘的病人中，估计其中的65%接受过初级保健机构提供的随访。

图8.6显示了医院住院数量和初级保健的质量的相关数据。脱水、溃疡穿孔和盆腔炎性疾病住院的比例比较低，不过，因肾脏感染、耳鼻喉感染和哮喘住院的比例相对较高。

图8.6  2008年每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

资料来源：THL(National Institute of Health and Welfare)个人沟通，Kaypa hoito，2010。

4.2  初级保健的效率

全科医生通常不会出诊，唯一的例外，就是根据治疗计划这些病人确实需要医生上门服务。多数出诊由护士完成，主要针对老年人和新生婴儿。

目前在芬兰越来越多的病人接受电话问诊服务。

全科服务问诊时间正逐渐增加，因为很多病人有多重症状同时出现，都希望一次就医就能尽量解决所有的问题。2010年，芬兰全科服务平均问诊时间为20分钟。

2009年，每位医生每年开具的处方数量为442张，全科医生为535张，每位医生的医药成本为46043欧元，比上一年度下降了4.3%。

致谢

感谢芬兰医学会的Hannu Halila博士，感谢国家健康和福利研究所的Simo Pelttari博士和芬兰质量联盟的Pertti Soveri博士所提供的信息和建议。

参考文献

［1］Cebolla B，Bjornberg A(2008).Health Consumer Powerhouse：Euro Consumer Diabetes Index 2008.Tby，Sweden，Health Consumer Powerhouse.

［2］Conmedic(2009).［web site］.Espoo，Finland，The Finnish Quality Network(http：//www.conmedic.fi，accessed September 2011).

［3］Dobrev A et al.(2008).Benchmarking ICT use among general practitioners in Europe.Bonn，Empirica.

［4］European Commission(2007).Special Eurobarometer 283：Health and longterm care in the European Commission.Brussels，European Commission.

［5］Eurostat(2010).Eurostat Statistics 2010.Luxembourg，Eurostat(http：//epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/themes，accessed September 2011).

［6］Finnish Medical Association(2010).［web site］.Helsinki，Finnish Medical Association(http：//www.laakariliitto.fi/e/，accessed September 2011).

［7］Kaypa hoito(2010).Web site of current care.Helsinki，The Finnish Medical Society Duodecim(http：//www.kaypahoito.fi/web/kh/etusivu，accessed September 2011).

［8］Kela(2010).［web site］.Helsinki，Kansanelkelaitos，The Social Insurance Institution of Finland(http：//www.kela.fi/in/internet/english.nsf/NET/080501120048HP?Open Document，accessed September 2011).

［9］Ministry of Social Affairs and Health(2010).［web site］.Helsinki，Ministry of Social Affairs and Health(http：//www.stm.fi/en/frontpage；jsessionid=21c5be0b214657361f2b5ad1767f，accessed September 2011).

［10］Ministry of Social Affairs and Health(2011).Health Care Law(1 May 2011).Helsinki，Ministry of Social Affairs and Health.

［11］National Agency for Medicines and Social Insurance Institution(2009).Finnish statistics on medicines.Helsinki，Prima Oy.

［12］OECD(2010).OECD Health Data 2010.Paris，Organisation for Economic Co-operation and Development/IRDES(http：//www.ecosante.fr/index2.php?base=OCDE&langh=ENG&langs=ENG&sessionid=，accessed September 2011).

［13］Statistics Finland(2009).Statistical yearbook on social welfare and health care.Helsinki，Multiprint Oy.

［14］UNDP(2009).Human development report 2009.Overcoming barriers：human mobility and development.New York，United Nations Development Programme.

［15］WHO Regional Office for Europe(2010).European Health for All database(HFADB)［online database］.Copenhagen，WHO Regional Office for Europe(http：//www.euro.who.int/HFADB，accessed September 2011).