K.Polluste，M.Lember

1. 初级保健背景

1.1  国家与人口

爱沙尼亚是巴尔干半岛最小的，国土面积45227平方公里。由于移民和人口自然增长，直到1990年，其人口一直保持增长态势。从1990年起，外来移民逐渐减少，移居海外的逐渐增多，而且出生人数在不断减少，死亡人数不断增加。2010年1月，爱沙尼亚总人口数为134万，其中男性为46%，女性为54%，平均人口密度约为每平方公里29.6人，城市人口占总人口的65%。近年来，老龄人口有逐渐增加的趋势。0~14岁儿童占总人口比例由1990年的22.3%下降到2009年的15%，65岁及以上老年人占总人口比例由1990年的11.6%增加到2009年的17.1%。从1991年起，人口自然增长率为负数，但是从1994年开始，由于出生人数增加，人口增长率呈上升趋势。2009年，每千人口出生、死亡的比例分别为11.8和12.0(Statistics Estonia，2010)。因此，爱沙尼亚目前的主要人口问题同欧洲其他国家一样，表现为人口老龄化。

1.2  经济与发展

爱沙尼亚是议会制共和国。议会(Riigikogu)101名议员由每四年一次的选举产生。国家由15个行政区域(县)组成，包含226个自治市。在20世纪90年代早期，爱沙尼亚转向市场经济，整个社会也发生了深刻的变化。除了经济改革，社会和健康领域也发生了改革。在1995年至2007年这一段时间内，人均GDP增加了2倍多，从1995年的6278美元增加到2007年的20350美元(OECD，2009)。从20世纪90年代中期开始，爱沙尼亚经济就开始向好的方面转化，就业增加，工资和养老金增加，失业率和生活在贫困线以下的人数减少。不过，在2008年，爱沙尼亚劳动市场发生了显著的改变，失业率在仅半年内上升了2倍(Ministry of Social Affairs，2009a)。2009年，失业率为13.8%。

爱沙尼亚的人力发展指数一直不断在上升，由1990年的0.817上升到2007年的0.883，每年平均增长0.46%，2007年人力发展指数排名中在182个国家和地区中排名40位(UNDP，2010)。

1.3  人口健康

正如其他中东欧国家一样，伴随着社会的巨变，爱沙尼亚经历了20世纪90年代早期公共卫生指标的急速下滑。如人均期望寿命开始下降，到1994年达到谷值，为66.5岁(男性60.5岁，女性72.8岁)。1995年开始，人均期望寿命不断增加，2008年达到74.1岁(男性68.6岁，女性79.2岁)(Statistics Estonia，2010)。2008年出生健康期望寿命为55.2年(男性52.9年，女性57.3年)(WHO，2010b)。每千名活产婴儿死亡率在过去的18年间下降明显，由1992年的15.8下降到2009年的3.6(Statistics Estonia，2010)。同出生率一样，爱沙尼亚的生育率也在不断上升，由2001年的1.34上升到2008年的1.65(Eurostat，2010；Statistics Estonia，2010)。

心血管疾病、恶性肿瘤和意外事故排名爱沙尼亚死因前三位。2008年死因顺位前五位分别为(每10万人群)：①缺血性心脏病342.2；②恶性肿瘤264.3；③脑血管疾病117.4；④高血压心脏病114.9；⑤意外事故和中毒101.3(Statistics Estonia，2010)。

2004年每10万人群疾病负担(根据年龄标化的DALY值)前五的是：①精神疾病3501；②心血管疾病3045，其中缺血性心脏病1538，脑血管病719；③非有意伤害2314；④恶性肿瘤1638，其中气管、支气管和肺部肿瘤296；⑤感觉器官疾病888(WHO，2010a)。

1.4  卫生保健体系的特征

爱沙尼亚健康总支出占GDP的比重几年来一直徘徊在5%~6%，不过人均健康总支出保持增长的趋势(见表7.1)。爱沙尼亚卫生保健体系主要是由社会保险提供的公共支出体系，筹资来源于指定的就业税，大概占全部筹资的60%，一般税收收入占10%~11%。指定的税收由爱沙尼亚健康保险基金(EHIF)统一安排，该基金是保健服务的唯一购买人。社会事务部负责未保险人群的急救和急诊保健，是最大的公共卫生项目。市政当局在卫生保健筹资中扮演的作用有限。私人支出占健康支出的四分之一左右，主要是共付部分。由于实施社会保险模式，被覆盖人群大概占爱沙尼亚全国人口的94%。未被覆盖的人群，虽然急诊和急救服务由国家负担，但是需要常见健康服务时还是需要自己付费(Koppel et al.，2008)。EHIF负责与卫生保健提供者谈判并支付相应的服务费用，还包括药物支出、病假和产假期相应的费用。2009年，69%的健康保险预算用于健康服务，包括初级保健服务，11%用于药物支出，20%用于病、产假。

健康服务的提供分为两种水平，初级保健属于一级，由独立签约的全科医生根据其病人清单提供。二级保健，指专业的门诊和住院保健，主要由医院和门诊部提供。不过，有些急诊专科服务也由健康中心和专科医生独立提供。

爱沙尼亚卫生保健服务者的数量，尤其是护士的数量，从1992年开始下降，但是从2000年早期开始，医生和护士的数量开始缓慢增加，到2008年增加到每10万人拥有335.3名和685.9名。在1998—2008年间，全科医生的数量由从每10万人拥有22名增加到62.1名，这种显著增加的现象主要是由于将区属内科医生和儿科医生再培训成为家庭医生所致。人均门诊数量由1990年的7.1次下降到1992年的4.8次，随后缓慢增加到2008年的6.5次。1992年，爱沙尼亚共有118所医院，2008年下降到57所。医院床位数由1992年每10万人口968.2张下降到2008年的571.6张。每百人急诊住院率大概在17人，人均住院时间由1990年的17.4天下降到2008年的7.9天(National Institute for Health Development，2010)。

药物支出占健康总支出的比例由1997年的17%上升到2007年的24.8%。2009年，由EHIF提供补偿的全部药物处方为644万张，平均每个保险人5张处方。2008年的处方量为664万，其中63.7%由全科医生开出(EHIF，2010)。

来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷除了平均住院时间、急诊入院和门诊诊疗是2009年的数据，其他爱沙尼亚的数据都是指2008年。

2. 初级保健体系的框架

2.1  初级保健的治理

爱沙尼亚初级保健体系的重塑开始于20世纪90年代早期，1997年完成的初级保健改革的目标和任务包括：①创建病人清单，让所有人都能选择一位初级保健医生注册；②引进部分看门人系统；③引进针对全科医生的复合支付系统；④给予全科医生独立签约的地位(Lember，2002)。到2000年早期，上述任务已经完成；2009年，由政府批准，社会事务部会同利益相关方代表、学术机构同时启动并完成了新的“初级保健发展规划”。该计划的核心在于理解初级保健是人群接触卫生保健体系的第一环，大多数的服务都可以在初级保健机构提供，包括健康促进和疾病预防。如果需要，病人可以转诊到专科医生那里(包括护理保健)。初级保健医生负责必要健康服务的提供以及保健的连续性。根据发展计划的愿景，期望2015年多数常见的初级保健服务由初级保健团队及其他初级保健网络的专科医生提供，并保证这些服务就近可及(家庭和工作场所附近)。

爱沙尼亚每个县的地理分布根据人口数量来计划，在农村地区，传统的服务位置、人群交通条件等条件会被加以考虑。由社会事务部和EHIF批准的该计划只同合格的服务提供方签约。

健康服务提供的检查(包括初级保健服务)由健康当局来协调开展。对于健康服务从业人员的房屋和设备都是根据法律来安排。在初级保健行业执业，要像其他医学专业一样(医生、护士、助产士)，必须要完成家庭医学硕士阶段的培养后在卫生行政部门注册。全科医生自助认证系统目前已经运行。对于初级保健的设施和设备，需要社会事务部批准。至于初级保健开业，对房屋(要求的房屋清单、房屋面积、医生工作环境等)和设备都有必要的要求(要求的医疗等设备清单)。爱沙尼亚家庭医生协会引进了针对初级保健的同行自愿评议机制，有众多针对全科医生和护士的临床指南，主要是由全科医生和家庭护士以及其他临床专家在EHIF的资助下完成。

从全国来看，每年卫生保健(包括初级保健)的满意度调查能反映社区的影响力。社区影响也可以在市政当局层面体现，毕竟市政当局是初级保健机构的拥有者。一些市政当局也会资助初级保健服务。病人的权利主要由《强制行动法案》保护(2001)：包括知情同意权、病人病历的使用权、医疗记录的机密使用权，以及保证病人申诉的过程的有效处理。所有这些不是专门针对初级保健，也针对其他专科保健服务。

2.2  初级保健的经济背景

在2006年，爱沙尼亚门诊支出(包括初级保健和专科门诊)占健康总支出的22.6%(Eurostat，2010)。在EHIF的卫生服务总预算中，初级保健占13%。2009年1月，共有128万被保险人在EHIF注册登记，占到爱沙尼亚全部居民(134万)的95.6%。所有被保险人的医疗费用全部由初级保健费用支出(除了医生开具的药品费用；病人的贡献依赖于诊断)。

全科医生的法律地位通过2002年的《健康保险法案》确定下来。根据该法，所有的全科医生可以独立签约。多数全科医生会与EHIF签约并通过综合的补偿方式获得相应收入(EHIF，2010)。大约5%的全科医生由其他医生给予固定薪酬。平均下来全科医生的预算一般由以下几个方面构成：①基本的食宿和交通补贴占11%；②人头支付占66.5%；③实验室检测费用占20.3%；④绩效支付(质量奖金)占1.7%；⑤远离最近医院20公里以上的补贴占0.5%(大概24%的全科医生)。人头支付依赖于全科医生病人清单的年龄结构。2010年，每人每月的人头支付大约如下：0~2岁幼儿，6.85欧元；2~70岁，2.85欧元；70岁以上，3.45欧元(EHIF，2010)。2008年，全科医生平均毛收入为86790欧元，这包括了其营业的成本(如房屋、设备、保健及雇员成本等)。全科医生的收入(2009年为17500欧元)低于其他专科医生，但是比护理人员、助产士、心理治疗师和其他治疗师还是要高很多(National Institute for Health Development，2010)(见图7.1)。

图7.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源发展

全科医生的任务和责任在“初级保健发展规划”中有明确描述，由社会事务部批准，具有法律约束力。全科医生提供不分年龄、性别和健康状况的综合服务。全科医生平均每周工作40小时，包括至少20小时在办公场所内与病人直接诊疗。

爱沙尼亚的全科医生在全国唯一一所拥有医学系的塔尔图大学进行培养。该大学提供三年的家庭医学研究生培养(其中18个月针对初级保健)，家庭医学也是本科阶段医学教育的主要课程(Maaroos，2004)。20世纪90年代初，全科医生的培养主要通过两种办法：如果已经是初级保健医生(儿科医生、内科医生)，需要经过三年的在职培养；如果从医学系毕业并且已经完成了实习，可以完成三年的全脱产学习。第一个家庭医学的培养项目1991年才开始，并于1993年发放结业证(Lember，1996)。2009年，85名学生中的11名(12.9%)开始家庭医学的研究生培养。

至于未来初级保健能力需求和发展，在初级保健发展规划中关于医疗和护理专业发展计划中有专门的预测(Ministry of Social Affairs，2009b)。在2004—2008年期间，医疗和护理专业直接的供给(全科医生、妇产科医生、口腔科医生、皮肤科医生、性传播疾病专科医生、心理医生、临床护士和助产士等)，与其他专科医生一样，没有太大的改变(见图7.2)(National Institute for Health Development，2010)。2010年初，在所有健康行政部门注册的998名全科医生中，平均年龄为51.4岁，37%处于45~54岁，37%为55岁及以上(Health Board，2011)。

图7.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

在三年的护理培养之后，还有专门针对全科护士的一年期专业培训，主要由塔林卫生保健学院提供。

爱沙尼亚家庭医生协会大约有900名成员，其活动包括为全科医生提供经济支持，应对职业发展(包括开发业务指南)和教育，也包括科研活动(如组织年会等)。《家庭医学杂志》(Perearst)每年刊发四期，主要内容包括：新闻10%，点评10%，通俗文章20%，综述文章30%，研究报道30%。该杂志并非同行评阅的杂志，也没有英语文摘。

家庭护士联谊会是爱沙尼亚护士协会下属的组织，与爱沙尼亚家庭医生协会的作用一样，负责其成员的财务和实物利益、职业发展、教育以及科研活动等，该联谊会有166名成员。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

在1991年到2004年期间，共有979名医生成为再培训后合格的全科医生，也是真正能为爱沙尼亚人服务的全科医生。每名全科医生服务1600±400名居民(Maaroos & Meiesaar，2004)。病人清单的数量基本上是稳定的，但是不同的县、不同的乡村和城镇还是有所不同，这主要是由于各个地区的人口密度不同。2008年，每10万居民平均拥有62.1名全科医生，各地的全科医生密度也不同，密度最高的为每10万居民77名全科医生，最低的少于每10万居民43名全科医生。不过，城市和农村的牙医数量差别不大，2009年每10万居民城市拥有61名牙科医生，农村有58名。但在某些偏远地区，全科医生的数量仍然短缺(Ministry of Social Affairs，2009b)。

所有全科服务和初级保健中心都必须每工作日(周一到周五)开业至少8小时。出诊的数量还是很少，平均每位全科医生每周2.2次。加班服务一般在合同中不会规定，如果病人在全科医生下班后确实有需要，将由医疗急诊(急救)中心提供服务。电话问诊的数量每年都在增加，一些服务机构都有自己相应的网站，不过电子邮件咨询的方式还不常见(见图7.3)。

图7.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

病人找全科医生看病不用支付费用，但是全科医生出诊需要付费(每次出诊50爱沙尼亚克朗或者3.2欧元，2岁以下婴幼儿和12周以上的孕妇除外)，病人找专科医生看病同样需要支付费用(每次50爱沙尼亚克朗或者3.2欧元，2岁以下婴幼儿和12周以上的孕妇除外)。全科医生或者专科医生开具的药品还是需要付费的(Health Insurance Act，2002)。

2007年，6%的病人认为不能负担全科保健服务，但是89%的人认为找全科医生看病比较方便且可及(Health Insurance Act，2002)。

3.2  初级保健服务的连续性

爱沙尼亚所有的全科医生都有病人清单，平均服务人口1600±400人(Ministry of Social Affairs，2009b)。近年来，大约70%的病人碰到健康问题时会去找全科医生看病(Polluste，Kalda & Lember，2004，2007，2009)。为确保服务的连续性，全科医生必须保存病人的病历。所有的医生使用计算机来保存病历，同时也使用计算机开具处方、管理财务以及日常文件等。临床记录系统可以通过诊断产生病人清单，但不一定总是通过健康风险进行分类。当全科医生将病人转诊到专科医生那里，他们总是会使用转诊单，通常包括相关诊断和已经完成的治疗信息，专科医生通常也会在治疗后向全科医生反馈。多数情况下，如果病人在规定的8小时之外就诊，全科医生会在24小时内接收其诊疗信息。

病人可以自由选择全科医生进行注册，但是在农村地区，这种选择是有限的，因为人口密度太低，可能该地区只有一名全科医生可供选择。病人对全科医生的满意度很高，其中90%对全科医生的各类服务感到满意，病人也相信他们的全科医生(见图7.4)(Polluste，Kalda & Lember，2004，2007，2009)。但是关于全科医生提供问诊时间的满意度还没有研究。

图7.4  病人对服务的满意度

3.3  初级保健服务的合作

爱沙尼亚的存在部分看门人系统(Ministry of Social Affairs，2009b)。一般来说，如果病人需要找专科医生看病需要全科医生的转诊，否则EHIF不会支付专科医生的服务费用，病人需要全额付款。如果病人是由于创伤、结核病、眼部疾病、皮肤疾病、性传播疾病或者心理服务，也包括妇产科服务在内，他们可以不经转诊直接找专科医生。如果由病人自费，也可以直接找专科医生看病(Lember，2002)。

(www.daowen.com)

图7.5  共享的服务

多数全科服务(77%)都是独立开业，15%由2~3名全科医生联合开业，有8%为4名及以上全科医生(没有专科医生)在同一座大楼内共同营业(EHIF，2010)。在爱沙尼亚，还没有全科医生和专科医生联合开业的情况(见图7.5)。虽然全科医生与专科医生的合作不是很紧密(如联合问诊或者专科替换治疗等)，但是专科医生为全科医生授课的情况还是很普遍的。初级保健全科医生之间，或者全科医生与全科护士之间还是存在紧密合作的，这种紧密合作也存在于全科医生和家庭护士、社工之间。由护士主导的行动，如健康教育或者糖尿病保健在初级保健中不太常见(Ministry of Social Affairs，2009b)。

全科医生保管的病人临床记录一般用于全国或者地区实施健康政策时的统计分析，每年全国范围的健康调查，主要目的在于提高初级保健的质量和反应性(Polluste，Kalda & Lember，2004，2007，2009)。

3.4  初级保健服务的复杂性

根据社会事务部发布的第116条管制措施，全科服务开业必须要有相应最低限度的设备支持。一般全科医生那里会有以下的基本配置：婴儿秤、糖试、敷料/绷带、耳镜、ECG以及小便测试条。当然，伤口缝合、窥阴器和峰值流量计一般条件下都会有(Ministry of Social Affairs，2001)。

全科医生的工作现在变得更加多样化(见表7.2)。2008年，91.5%的病人完全由全科医生处理而不经转诊(EHIF，2010)。病人找全科医生看病的范围很广，如肺部疾病、心脏病、Ⅱ型糖尿病、风湿性关节炎、精神健康或者心理问题，以及儿童健康问题等。这导致全科医生的工作量不断增加(Maaroos & Meiesaar，2004)。此外，有精神健康问题的病人也可以找心理治疗师，妇女有妇科疾病或者怀孕时更倾向于找妇科医生或者助产士。不过不满四周岁儿童的常规健康调查总是由全科医生完成，包括接种疫苗。譬如破伤风、流感和过敏免疫接种，以及血脂检查等，也都是由全科医生完成。但宫内节育器植入、眼底锈斑去除、关节腔注射、踝关节固定或者眼底检查这些项目，全科医生只会偶尔参与。而且，乳腺或者宫颈癌筛查，或者性传播疾病检测在全科服务中并不常见(Lember，Kosunen & Boerma，1998)。不同风险下的个体辅导也不多见，而团体性健康教育活动更少见。譬如，关于戒烟辅导可以由经过特别训练的医生和护士提供，并且有专门的办公室提供此类辅导。这些专科医生通常在医院工作。而群体性健康教育由专门的健康促进专科医师负责(Lember，Kosunen & Boerma，1998)。

注释：* 回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

2008年全科医生提供的处方量为每千次诊疗1050张(444万次诊疗中提供423张处方)，每千名登记病人有3300张(每1.28个登记病人4.23张处方)。目前，没有数据表明每天每千病人在门诊使用抗生素的数据。

诊断和治疗质量见图7.6，图中也给出了每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数(EHIF，2010)。

图7.6  每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

目前，关于糖尿病、COPD和哮喘服务的数据缺乏。2008年每10万人群中发现有哮喘的病人住院人数为79.5人(EHIF，2010)。

爱沙尼亚1周岁婴儿在初级保健机构接受接种的比例分别如下：①白喉95%；②破伤风95.1%；③百日咳95.1%；④麻疹89.8%；⑤乙肝94.1%；⑥腮腺炎89.8%；⑦风疹89.8%。2008年，65岁以上老年人接种流感疫苗的比例为1.16%(Health Board，2011)。

乳腺癌和宫颈癌筛查不在初级保健范围内，由全国性的项目提供该服务，50~69岁妇女每两年针对乳腺癌筛查一次，30~59岁女性每5年针对宫颈癌筛查一次。2004年乳腺癌筛查覆盖率为37%，2006年宫颈癌筛查率为12.7%(National Institute for Health Development，2007；Von Karsa et al.，2007)。

4.2  初级保健的效率

2008年，爱沙尼亚全科服务的问诊量为人均3.2次，出诊服务的比例为2.24%(EHIF，2010；National Institute for Health Development，2010)，平均问诊时间为9.0±4.9分钟(Thepold et al.，2003)。2008年每千名病人中全科医生转诊人数为328.55人(EHIF，2010)。目前，没有关于电话问诊比例的数据。

4.3  结论

1997年爱沙尼亚制定的初级保健战略及其目标目前已经实现。关于改革的首要条件也在医生的培养中得到了改变：如设立家庭医学课程并使之专业化，引进专门的规范化培训，并在1991—2004年开展大规模的初级保健医生再培训。病人清单系统和部分看门人体系得到了实施，全科医生能够独立于专科医生开展营业并能获得稳定的支付。全科医生的工作变得更加多样化，全科医生完全接手了儿童健康的监测，并处理大多数人的慢病健康问题。接受的初级保健服务效果良好也获得了大多数人的满意。因此，基于全科医生的新体系已成功实施，下一步初级保健的发展需要集中解决某些加入初级保健团队的专科医生(助产士、心理治疗师、社工)服务范围的问题。

致谢

作者非常感谢爱沙尼亚健康委员会和健康保险基金的所有专家为完成本项目提供的必要数据。

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