T.Hasvold

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

丹麦是北欧最小的国家，丹麦由一个相对较大的半岛和基座小岛组成，在南部陆地上与德国接壤。

丹麦是一个君主立宪制国家，实行议会制，政府首脑是首相。丹麦由中央政府、5个大区的地方政府和98个自治市组成。1973年丹麦加入欧盟，国土面积43098平方公里，多数属于肥沃的平原地带。到2010年，丹麦居住人口为550万，人口密度约为每平方公里127.6人。

丹麦每千人口净移民数为2.48人。其人口结构如下：0~14岁占18.1%，15~64岁占65.8%，65岁及以上占16.1%。人口增长率为0.28%，87%的人口居住在城市地区。

1.2  经济与发展

丹麦2009年人均GDP为36000美元，人力发展指数为0.955，世界排名16位，过去25年间增速为0.29%(UNDP，2009)。

所有的儿童全部接受基础教育，成人平均入学时间为9.7年。2009年失业率为3.6%。

1.3  人口健康

丹麦全人群期望寿命是78.3岁(男性75.9，女性80.7)。2008年生育率是每千人口1.89，出生率为11.96(WHO Regional Office for Europe，2010)。2006年每千人口死亡率为10.16(WHOHFA)，当年婴儿死亡率为3.6‰(WHO Regional Office for Europe，2010)。

死亡率构成中，循环系统疾病占193.47‰。根据丹麦2007年健康报告，主要的公共卫生问题为吸烟、饮酒和青年人群缺乏运动(Kjoller，Juel & KamperJrgensen，2007)。在青年人中，10%患有慢性疾病。在成年和老年人群中，肥胖、高血压及其他长期慢病人数还有可能增加。

丹麦2008年产妇死亡率为7.69/10万(WHO欧洲区，2010)。2002年，心血管疾病和肿瘤是主要的死因，2007年丹麦人患肿瘤比例为3.73%，和芬兰、挪威和捷克共和国属于欧盟国家患病率最高的(WHO欧洲区，2010)。2008年，每十万人口结核病例为6人，2007年艾滋病感染率为5.6/10万，2006年死亡率为0.4/10万(WHO欧洲区，2010；OECD，2010)。

1.4  卫生保健体系的特征

丹麦的卫生保健体系从20世纪70年代开始就一直保持了现有的基本框架。内务和健康部(2010年2月成立)负责处理医院和个体健康事务，初级保健机构、健康保险和社区保健属于社会事务部管理，成本由政府当局承担，主要来源于高税收。与欧盟平均水平相比，丹麦每10万人口拥有医生和床位数都较低(见表6.1)。医院床位数与欧盟其他国家一样，呈现下降的趋势，精神疾病人群的去机构化是导致这种趋势的主要原因。不过相对而言，医生与人口之比在这一阶段是上升的。

来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。丹麦的数据来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)和Nomesco/Nososco数据库(医院床位，2007)(2011)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷ 2007年。⁸ 2003年。⁹ 2007年。丹麦的卫生保健体系主要是由税收支持的公立机构所支撑。只有一小部分(2002年为5%，目前仍在不断增加)是由补充私人健康保险支持，如药物和牙科服务的共付部分。

丹麦公民可以选择不同的两套初级保健，一种是每年免费的卫生保健，看专科医生可以转诊；或者是病人完全自由选择医生或者专科医生，国家只报销其看病三分之二的费用。大多数人会选择前一系统。一些药物由国家进行补贴。公立医院的责任主要由地方当局负责，每个地区一般有1~2所大型专科医院，2~4所小型医院，在这些医疗机构的治疗都是免费的。国家任命的卫生官员直接对国家卫生当局负责，他们对地方政府的健康事务提出相关建议。政府卫生当局采取了大规模的行动来对付结核病、性病、白喉和脊髓灰质炎。由于政府推动了护士对母婴的免费指导和支持行动，才会有婴儿死亡率降至4‰的结果(2006)。医疗问诊服务是免费的，但是药物治疗只对学生免费。1999年，一岁以上儿童均接种了白喉、百日咳、破伤风和麻疹疫苗(Encyclopedia of the Nations，2010)。

2. 初级保健体系的框架

2.1  初级保健的治理

丹麦的卫生体系由中央政府、大区政府和市政当局共同管理，三级都有民主选举的程序。传统上丹麦就有分散管理的习俗，主要由地方和市政当局负责承担更多的责任。国家水平层面的机构包括议会、政府及其组成部门。国家负责卫生保健的法定框架，监督、监测大区和市政当局的服务提供。5个大区负责初级和二级保健的服务提供。大多数医院由地区所有并负责运作，医院医生的薪酬由地方政府开支。私立医院和诊所从20世纪90年代以来开始增加，但规模很小，只有500张床位多一点的规模，不到全国整体规模的2%(Department of Health and Prerention，2008b)。

医生完全是私立的，但他们服务的报酬主要由地方政府提供(StrandbergLarsen et al.，2007)。地方政府还负责急诊服务，这也是全科医生的部分责任(StrandbergLarsen et al.，2007)。全科医生的责任受到2005年健康法的约束。

很多医生为国家卫生行政部门工作，但同时也是医师协会的成员，这无疑会强化政府和协会的关系。

2.2  初级保健的经济环境

丹麦所有的卫生保健都是免费的。大多数的地方和市政卫生保健支出来源于收入税，中央政府只通过卫生保健预算来进行控制。丹麦的全科医生是个体营业的医生，只同地方行政当局签约。全科医生的收入有几个部分，一个是人头费，大概占收入的三分之一，一个是服务项目收费，还有就是非工作时间的问诊费，如电话问诊和上门出诊服务等。全科医生都有自己的诊室及相应的设备设施，他们自己为其雇员提供工资(StrandbergLarsen et al.，2007)。在哥本哈根，按项目收费的机制提高了服务能力但是降低了专科服务的转诊(Krasnik et al.，1990)。该系统主要在于通过增加付费行为来促进优先健康行动。由市政当局雇佣的卫生保健人员(疗养院工作人员、家庭护士、健康随访员以及市属牙医)拿固定薪酬。全科医生雇佣的人员由全科医生负责提供工资，通常也是固定薪酬(StrandbergLarsen et al.，2007)。

据丹麦全科医生组织(PLO)估计，全科医生2010年的净收入(除开办公费用)大约是100万丹麦克朗(135000欧元)，比专科医生的收入要低很多(见图6.1)。

图6.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源发展

丹麦的全科医生地位相对较高，劳动力成本很高，因此医生的规模几乎没有回旋的余地。2009年全科医生的平均年龄为53.6岁，82.8%年龄都在46岁以上。一般全科医生每周工作44小时(Brondt，Vedsted & Olesen，2007)。

2009年，丹麦27%的全科医生都接受了研究生培养(Department of Health and Prevention，2008a)。根据国家卫生当局的数据，2006年在岗全科医生与专科医生的比值为0.66(4172/6301)。丹麦的四所大学里，有三所提供全科医学研究生培养项目。在本科阶段，全科医学是强制性的主要课程。对社区和执业护士，都有相应的职业培养。

丹麦全科医生学会(DSAM)有2500名成员，大约占全科医生的60%。主要的任务是开展职业发展、教育和科研活动。丹麦全科医生学会的主要任务是保障医生的工资福利，与新执业者谈判等，共有3715名成员，大概占全科医生的89%。

丹麦有一本同行评阅的全科医学杂志《全科医学月刊》(Mnedsskrift for Praktisk Lgegerning)。

丹麦的护士由DS(Dansk Sykepleraad)统一组织管理，主要职责是保障护士的收益和职业发展。丹麦大概有11000名初级保健护士，但是不清楚有多少是DS的成员。丹麦也有初级保健护理学会(Faglig Selskap for Sykepleiere i Primarsektoren)，有300名成员。另外，丹麦有一本家庭护理的杂志。

总体而言，丹麦每千人拥有的护士为7.9人，医生是3.4人，护士与医生之比为2.3。2003年丹麦有11000名医院雇佣的医生。2002—2006年，专科医生呈小幅上涨趋势。图6.2显示了近五年来初级保健服务人员供给的变化(Eurostat，2011)。

图6.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

资料来源：Eurostat，2011。目前丹麦约有3680名全科医生，每人平均负责1575名居民。2004年，每千人拥有3.6名医生和9.8名护士。不过农村和偏远地区现在越来越难招聘到医生和护士了(StrandbergLarsen et al.，2007)。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

丹麦的全科医生扮演有限的看门人角色，病人可以直接找眼科、耳鼻喉科、心脏病科、神经科以及外科医生就医，但是找全科护士、专科护士、家庭保健护士、牙医、助产士、执业医师和语言治疗师需要转诊。如果是私人自费服务，病人可以直接找妇产科、儿科及其他内科专家。

丹麦全国的全科医生密度在不同地区的差距很小。但是在农村地区很难招聘并留住相应的医生。

丹麦的全科医生每天必须保证8小时营业，每周工作5天，周一到周五，早上8点到下午4点(Sygesikringens Forhandlingsudvalg and Praktiserende Laegers Organisation，2006)。

病人无须为全科医生支付问诊费，经全科医生转诊后也不用为专科医生支付问诊费。病人也不用为全科医生上门出诊服务支付费用，但是他们要支付药品和注射的成本费用。

根据2007年的调查，丹麦有82%的病人认为找全科医生比较方便(European Commission，2007)。几乎所有的全科医生都有预约系统，而且都提供电话和电子邮件咨询(见图6.3)。

图6.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

在丹麦，初级保健合作社提供加班初级保健服务。每个合作社由不同团队的不同全科医生组成，他们是非营利性的大型组织，提供包括电话分诊、建议、面对面现场服务以及出诊等服务等。(www.daowen.com)

3.2  初级保健服务的连续性

丹麦的初级保健服务以病人清单为基础。几乎所有丹麦人会在不同的全科医生清单上。每个全科医生的清单平均拥有1583名病人(Ministry of Interior and Health，2008)。

全科医生必须保留所有的临床病历，所有的全科医生都有计算机记录病历。多数全科医生会采用计算机和网络进行预约，收费，开处方，在网上搜索专家信息，转诊病人以及向药剂师发送处方等。所有需要转诊的病人必须拿转诊单到专科医生那里。全科医生推荐转诊的专科医生和医院，必须给病人相应的回执单。

在丹麦，病人可以自由选择全科医生，大约82%的病人对全科医生的服务感到满意(见图6.4)(European Commission，2007)。

图6.4  病人对服务的满意度

注释：该指标为多个项目的平均值，范围从94%(病人对医生尊重病人的隐私感到满意)到77%(病人对参与诊疗决策满意)之间(对全科医生的评估中，性别和年龄有显著性差异)。

3.3  初级保健服务的合作

全科医生是初级保健通向卫生保健的大门，他们处理病人的所有常见病情。丹麦的看门服务功能比较弱，病人一般可以直接接触各类专科医生(见3.1部分)。2007年，丹麦共有3850万次全科诊疗服务，相当于每年每人找全科医生7次。每位丹麦居民都有资格找全科医生或者全科服务团队注册，如图6.5所示，36%的全科医生是单独执业，更多的人倾向于集体行医(Organisation of General Practitioners，2009)。全科医生雇佣大约3100名辅助人员(2008年)。每位医生都为其诊所的营业状况负责，但根据相应的协议条款，他们必须提供全科医学服务。

图6.5  共享的服务

多数专科医生和全科医生的合作主要靠转诊单或者医院/医生开具的回执单，除了电话确认专业问题，他们之间没有正式的合作。专科医生和初级保健之间的一体化合作目前还缺乏组织化和制度化的安排。专科医生几乎不会找全科医生，但是他们经常会在各类会议中为全科医生授课。

全科医生的临床数据一般只会偶尔用于公共卫生领域。

3.4  初级保健服务的复杂性

大概10%找全科医生就诊的病人会转诊寻求其他健康服务。

多数全科服务有标准的设备如耳镜、小便条、窥阴器和峰值流量计，而丹麦的全科医生很少用到ECG或者伤口缝合设施。

一般来讲，儿童严重咳嗽和听力问题，女性关于口服避孕药的咨询、确认是否怀孕等问题都会找全科医生首诊。月经不规律的女性，有自杀倾向的男性通常也会找全科医生咨询(见表6.2)。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

2007年，初级保健机构的全科医生和少量专科医生开出的抗生素为16.03 DDD/(1000人/天)(ESAC，2010)。2007年，每10万居民中患有哮喘的居民住院比例为43人。

全科医生负责一般疫苗的接种，主要是由地方政府根据具体项目支付。包括白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和Hib(乙型流感嗜血杆菌疫苗)等在内的疫苗的接种率比较高。但是麻疹、腮腺炎和风疹(MMR)疫苗的接种存在一定的问题，主要是父母担心疫苗可能引起的严重不良反应和并发症。1996年，丹麦85%的15个月以上儿童都接种了MMR，但是在哥本哈根，接种率不到80%。2003年，儿童接种疫苗的比例达到96%，哥本哈根也达到了95%(National Serum Institute，2005)。

丹麦逐步在各地引进乳腺癌筛查项目，主要是针对50~69岁妇女，一般每两年筛查一次。2006年，已经覆盖65.9%的适龄人群。宫颈涂片在丹麦由全科医生完成，系统筛查项目开始于1968—1969年，主要目标是23~59岁人群，一般要求女性每年做一次宫颈涂片。2005年，覆盖率达到69.4%。

4.2  初级保健的效率

在丹麦，在全科医生处登记的病人每年平均就医6.8次(2009)。2009年丹麦全科医生完成的诊疗中，出诊占1.2%，电话问诊占38.4%。每次面对面的问诊一般需要10~15分钟(全科医生的报告)(Danish Medicines Agency，2010)。2006年，丹麦全科医生每千名病人中有363人被转诊到专科医生，其中270人转诊到医院(Sundhedsstyrelsen，2010)。

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