A.Windak，M.Oleszczyk，B.Seifert

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

捷克共和国位于中欧，国土面积78866平方公里，2008年人口为1047万，其中女性占50.1%，15岁以下人口占14.2%，65岁以上人口占14.7%。2008年人口自然增长率为1.4‰(Czech Statistical Office，2009；stav zdravotnickych informacía statistiky R，2009)。

1.2  经济与发展

捷克共和国实行议会制，议会采取普选。议会下院每隔四年选举一次，参议院议员任期六年，其中三分之一每隔两年进行换届。总统由议会选举，任期五年。捷克从2004年成为欧盟成员国。2010捷克人力发展指数为0.821，世界排名28位。2008年人均GDP以PPP计算为24630.6美元。2007年对外移民占总人口的3%，主要目的地是西欧国家。2010年第三季度，登记失业率为8.6%(Czech Statistical Office，2009；Klugman，2010；OECD，2009)。

1.3  人口健康

2008年，捷克男性人均期望寿命为74岁，女性为80.1岁，65岁期望生存时间男性为15.1岁，女性为18.4岁。2008年婴儿死亡率为2.8‰。心血管疾病导致了男性45%的标准化死亡率和女性一半以上的死亡率，肿瘤导致了27.5%的标准化死亡率。其他死因包括外部原因(伤害和中毒)和呼吸系统疾病。主要的疾病负担为高血压，冠心病和精神障碍(主要是神经官能症和情感疾病)，过敏症和糖尿病(Czech Statistical Office，2009；stav zdravotnickych informací a statistiky R，2009)。

1.4  卫生保健体系的特征

所有的捷克居民都享有普通健康保险。健康保险公司参与部分竞争，主要是争夺服务提供资源。全科医生可以同多个健康保险公司签约提供服务。从2008年开始，病人就诊必须自费部分费用，如果住院，会设置封顶线。全科门诊服务同欧盟其他国家一样，在2008年设置自费费用后呈现显著下降趋势，具体见表5.1。全科医生占医生的比例从2000年后一直比较稳定(OECD，2010；stav zdravotnickych informací a statistiky R，2001，2006，2009；WHO Regional Office for Europe，2010)。

来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)；捷克的数据来源于stav zdravotnickych informací a statistiky R(2000，2005，2008)；OECD(2009，2010)。

注释：¹ 1992、1997、2002、2007年。² 1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

捷克目前没有明确的政策来规划当前和未来初级保健的定位。同样，初级保健资源的公平配置也没有公开的政府文件支持。在卫生部，也没有专门的部门处理初级保健事务。初级保健服务的责任主要在于地方当局(Krajski Uad)。保险公司、医疗团体等初级保健利益相关者通过政策咨询的形式共同负责相关政策的开发。初级保健机构主要为地方当局所有，这种产权形式允许地方政府影响初级保健服务的组织和提供，即初级保健的控制是地方当局的责任，州政府没有专门的机构处理类似问题。医生必须完成全科医学培养并且同保险公司签约之后才可以在初级保健机构行医。经营初级保健机构也需要签订合同。对于初级保健服务，不断更新的临床指南是改善质量的最好工具。多数指南都是由捷克全科医学会发布。病人的权利受到法律保护，包括知情同意权、病历的使用权、医疗记录的机密使用权和初级保健服务的申诉权等(Haskovcová，1992；Nys et al.，2007)。

2.2  初级保健的经济背景

捷克初级保健支出大概占卫生总预算的4.7%，但是门诊服务的支出大概占卫生总费用的24.4%。此外，2007年2.2%的卫生总费用用于预防和公共卫生服务(OECD，2009)。按照法律规定，所有的捷克公民都享有健康保险，包括全科服务(Sbírka zákon R(Parliament of the Czech Republic)，1992a，1992b，1997)。捷克规定病人必须自费部分医疗服务费用，包括全科医生的服务和处方。成人每次看病需要支付30 CZK(1.20欧元)，如果病人在65岁以下，每年支付上限为5000 CZK(205欧元)，如果65岁以上，支付上限为5500 CZK(225欧元)(Sbírka zákon R，1997)。超过95%的全科医生都是同健康保险公司签约的个体医生，大概另有5%受雇于其他医生并拿固定薪酬，剩下不到1%为卫生当局工作，通常也是拿固定工资。个体全科医生的工资通常都是复合形式，包括人头费和付费服务。据捷克相关专家估计，中等职业生涯的全科医生年收入大概在25000欧元(不包括服务成本)。但是OECD认为2006年私立全科医生的收入至少高于51512美元(以购买力平价计算)(OECD，2009)。目前还没有拿固定工资全科医生的具体收入情况。全科医生的收入同神经科医生、耳鼻喉科医生或者眼科医生的工资相当，高于内科医生、儿科医生或其他医务人员，但是低于心血管或妇科医生的收入，具体见图5.1。

图5.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健人力资源的发展

在捷克，病人可以直接找初级保健机构的全科医生、护士或者理疗师就诊。找妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科或外科医生看病也不需要转诊。2007年，执业的全科医生平均年龄为53.4岁，全科医生每周工作40小时，包括25小时的坐诊。全科医生的职责没有法律或政策文件明文规定。2009年，10%的医学毕业生选择家庭医学作为其未来的专业并已经登记在案。从2003到2007年，全科医生的数量减少了1.9%，见图5.2。捷克的全科医生分为两种，他们不可能联合工作，一种是成人全科医生，一种是儿童全科医生(他们为18岁以下的人群服务)，这两类我们都称为全科医生。

2008年，这两类全科医生总数为7663人，占捷克医生总数的21%，见图5.2(OECD，2009，2010；stav zdravotnickych informací a statistiky R，1996，2003，2008)。目前没有捷克今后劳动力需求和发展的数据。家庭医学的职业培养1978年开始实施，主要由专门的机构负责，跟大学没有联系。家庭医学研究生培养项目持续三年，其中一半的实践要在初级保健机构实习。捷克的八所大学都提供本科家庭医学课程，其中有三所大学还有专门的家庭医学系。初级保健护士没有专门的职业培养。捷克全科服务学会有4000名会员，在浦肯野捷克医疗协会的指导下工作，主要负责全科医生的教育、科研、职业发展等事务。在捷克还有成人和儿童全科医师联盟，主要是保护全科医生的既得利益。捷克有一本全科医生的科学和教育杂志《全科医学》(Practicus)，每年发行10期，每期刊印6000份。还有一本纯科学月刊《全科医生》(Prakticky lekar)，主要刊登学术文章。《研究生医学》(Medicina po Promoci)为双月刊，主要刊登相关的教育文章。《医学论坛报》偶尔发行，主要包括新闻和法律信息等内容。初级保健护士没有相关全国性的组织，也没有专业期刊。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

2007年大概每10万捷克居民拥有70名全科医生(20名儿童全科医生和50名成人捷克医生)，如图5.2所示(OECD，2009，2010；stav zdravotnickych informací a statistiky R，2008；WHO Regional Office for Europe，2010)。各地和城乡之间医疗资源分布的差异目前没有精确的数据，专家认为某些地区确实存在全科医生的短缺。不过社区药剂师还未见短缺的现象。全科医生每周工作5天，每天工作5小时，具体的工作时间要依全科医生与保险公司的合同以及该医生服务的病人数量而定。全科医生出诊的情况没有官方数据，专家估计农村地区全科医生每周出诊5~10次，城市为每周1~5次。多数全科医生会提供电话问诊，见图5.3。2007年，32%的全科医生都有自己的网页为病人提供相关信息。同年，6.9% 的全科医生报告称会使用电子邮件与病人沟通健康相关问题。捷克很少有或者没有集体诊疗(Dobrev et al.，2008)。多数病人并不通过预约，或者说预约的情况偶尔才会发生。加班服务由地方当局组织，全科医生必须强制性提供这些服务。每个地区加班服务的提供方式不同，主要是通过轮流排班或找替代医生。病人一般会支付诊疗的部分费用。2007年，只有5%的病人认为全科医生的服务无法负担，83%的病人认为比较容易获得全科医生的服务。

图5.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

3.2  初级保健服务的连续性

所有的捷克居民都在初级保健医生的病人清单上。2007年，每位成年全科医生病人清单有1613名病人，儿童全科医生有952名病人，妇科医生有3397人，牙医有1700人(stav zdravotnickych informací a statistiky R，2008)。据估计，90%~95%的病人碰到一般健康问题都会到他们常去的初级保健机构就诊。所有的全科医生必须例行为病人保存病历，2007年，80%的医生报告会使用计算机服务。一般来讲，计算机主要用于保存病历(66%)、开处方(67%)以及处理管理问题(67%)。但是计算机很少用来预约(3%)，上网寻找专家(26%)，与专科医生沟通信息(5%~6%)或者与药剂师沟通(Dobrev et al.，2008)。如果需要，全科医生会为病人开具转诊单，上面会提供他们的诊断和治疗信息。一般来讲，病人在加班时间就诊的信息会在24小时内反馈给全科医生。专科医生在给病人治疗后，也会给转诊过来的全科医生反馈信息。病人可以自由选择任何同保险公司签约的医生。不过，目前没有病人满意度的数据。

3.3  初级保健服务的合作

病人找妇科医生、儿科医生、眼科医生、心血管医生、全科护士或牙医就诊不需要转诊，但是找理疗师、专业护士或家庭保健护士需要转诊单。其他专科医生也要转诊，除非病人自费看病。多数全科医生都是独立行医，如图5.4所示。为两人或两人以上的集体行医只占4%。极少(1%)的初级保健机构有专科医生。全科医生会定期与全科护士、家庭保健护士以及药剂师开碰头会。偶尔也会同社工讨论问题，不过很少或几乎不同理疗师和心理健康社工讨论。护士一般不单独承担糖尿病门诊或健康教育活动。专科医生也不会找全科医生提供联合诊疗服务。但专科医生会给全科医生提供讲座或临床教学。病人的病历一般不用来确定当地的卫生需求，也不会为政策制定提供依据。社区健康调查偶尔才会有，主要是用于改善某地区初级保健的反应性和服务质量。

图5.4  共享的服务

3.4  初级保健服务的复杂性

据估计80%~90%的病人诊疗都是由全科医生独立完成而不经转诊。这些服务主要是首诊，不复杂的内科问题，预防性活动(成人接种，心血管疾病和性传播疾病的筛查等)，以及部分心理健康问题(如酒精滥用)，具体见表5.2。外科服务通常由专科医生提供。常规儿科服务和儿童健康监测，以及儿童接种主要由儿童全科医生完成。个体咨询主要由全科医生承担，常见问题包括缺乏锻炼、吸烟、肥胖以及酗酒。专科医生也会提供此类咨询，包括内分泌专科医生、胸腔科医生、内科医生或心理医生等。捷克的全科医生不会参与任何集体健康教育活动。(www.daowen.com)

来源：专家访谈。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

每年捷克全科医生开出的处方数量没有可靠的数据。不过，2007年门诊机构每千人每天开出的抗生素平均为16.8 DDD(OECD，2009)。每10万人可避免的住院率见图5.5。2008年，糖尿病人群HbA₁C > 7.0%的比例为44.7%(Cebolla & Bjrnberg，2008)。更多的关于年龄和风险的指标还无法获取。关于慢阻肺或哮喘病人的肺功能测量指标也是缺失的。几乎所有的婴儿都会接种百白破、乙肝、腮腺炎、麻疹疫苗(接种率高于97%)(OECD，2009，2010)。2007年，42%的年龄在50~69岁的女性至少接受过1次乳房放射检查(OECD，2009；Von arsa et al.，2008)，38.8%的45~69岁女性在过去的两年做过巴氏涂片筛查(宫颈细胞学检查)(Institute of Biostatistics and Analyses，2010；OECD，2009)。多数这些预防性活动由妇科医生而不是全科医生来完成。

图5.5  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

5. 初级保健的效率

2008年，捷克的全科医生每年人均提供5.1次诊疗(stav zdravotnickych informací a statistiky R，2009)。转诊和出诊没有官方数据可用。估计2008年病人通过电话问诊的比例为20%。

致谢

感谢所有为捷克初级保健提供信息的专家。感谢捷克全科医生学会主席，全科医生Svatopluk Byma博士，他的临床经验及其所担任的职务，在收集相关信息方面起到了极其重要的作用。

我们也非常感谢全科医学系的助教Norbert Kral博士对本研究所做的贡献。另外还要特别感谢捷克联合保险公司战略与发展部的Pavel Vepek博士，他为我们厘清了一些我国卫生保健体系有关的法律和财务问题。还要感谢捷克外交部和卫生部欧盟代表处提供的热情和富有成效的合作。同样感谢Vlasta Vrchotová博士、Helena Sajdlová博士、Ing.Michaela Prchova 和 Ing.Ivan Popovi非常友好地提供了十分专业的关键信息。

参考文献

［1］Cebolla B，Björnberg A(2008).Health Consumer Powerhouse：Euro Consumer Diabetes Index Health.Tby，Sweden，Health Consumer Powerhouse.

［2］Czech Statistical Office(2009).Statistical Yearbook of the Czech Republic 2009.Prague，Czech Statistical Office(http：//www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/engp/0001-09，accessed 8 December 2009).

［3］Dobrev A et al.(2008).Benchmarking ICT use among general practitioners in Europe.Bonn，Empirica.

［4］Haskovcov H(1992).Patients’ rights in the Czech Republic［in Czech］.Cas Lek Cesk，13(131)：385-387.

［5］Institute of Biostatistics and Analyses(2010).Cervix，official web site of the project Cervical Cancer Screening Programme in the Czech Republic.Prague，Institute of Biostatistics and Analyses(http：//www.cervix.cz/indexen.php，accessed September 2010).

［6］Klugman J(2010).The real wealth of nations：pathways to human development.New York，Palgrave Macmillan.

［7］Nys H et al.(2007).Patient rights in the EU：Czech Republic.European Ethical-Legal Papers 1：1-57.

［8］OECD(2009).Health Data 2009.Paris，Organisation for Economic Co-operation and Development.

［9］OECD(2010).StatExtracts.Health Data 2010-selected data.Paris，Organisation for Economic Co-operation and Development.

［10］Sbírka zákonû ÇR［Parliament of the Czech Republic］(1992a).280/1992 Sb.ZÁKON.Çeské národní rady ze dne 28.dubna 1992 o resortních，oborových，podnikových a dalších zdravotních pojišt’ovnách［Act 280/1992 on health insurance］.58，1579-1582.Prague，Parliament of the Czech Republic.

［11］Sbírka zákonû ÇR［Parliament of the Czech Republic］(1992b).Zákon ç.592/1992 Sb.o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění［592/1992 Sb.Act of the Czech National Council dated 20 November 1992 on insurance premiums for the general health insurance］.592.Prague，Parliament of the Czech Republic.

［12］Sbírka zákonû ÇR［Parliament of the Czech Republic］(1997).Zákon o verejném zdravotním pojištění［Act 48/1997 on public health insurance and on amendments to some related acts］.Prague，Parliament of the Czech Republic.

［13］Ústav zdravotnických informací a statistiky ÇR(1996).Zdravotnická rocenka Ceské republiky 1995［Health statistics yearbook 1995］.Prague，Czech Statistical Office.

［14］Ústav zdravotnických informací a statistiky ÇR(2001).Zdravotnická rocenka Ceské republiky 2000［Health statistics yearbook of the Czech Republic 2000］.Prague，Czech Statistical Office.

［15］Ústav zdravotnických informací a statistiky ÇR(2003).Zdravotnická rocenka Ceské republiky 2002［Health statistics yearbook 2002］.Prague，Czech Statistical Office.

［16］Ústav zdravotnických informací a statistiky ÇR(2006).Zdravotnická rocenka Ceské republiky 2005［Health statistics yearbook of the Czech Republic 2005］.Prague，Czech Statistical Office.

［17］Ústav zdravotnických informací a statistiky ÇR(2008).Zdravotnická rocenka Ceské republiky 2007［Health statistics yearbook 2007］.Prague，Czech Statistical Office.

［18］Ústav zdravotnických informací a statistiky ÇR(2009).Zdravotnická rocenka Ceské republiky 2008［Health statistics yearbook of the Czech Republic 2008］.Prague，Czech Statistical Office.

［19］Von Karsa L et al.(2008).Cancer screening in the European Union.Lyon，International Agency for Research on Cancer.

［20］WHO Regional Office for Europe(2010).European Health for All database(HFA-DB)［online database］.Copenhagen，WHO Regional Office for Europe(http：//www.euro.who.int/hfadb，accessed 13 April 2010).