G.Samoutis，P.Tedeschi

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

塞浦路斯是地中海东南部的岛国，面积9251平方公里，常住人口大约798000人(Eurostat，2010)。人口密度约为每平方公里86.3人，最大的城市，即首都尼科西亚的居民大概20万。塞浦路斯2009年毛出生率为每千人口12.2人，死亡率为6.7‰，人口自然增长率为5.5%(Eurostat，2010)。2009年65岁及以上人口占12.7%(Eurostat 2010)，比欧盟平均水平明显要低。

塞浦路斯是一座分离的孤岛。政府无法掌握该岛北部相关的信息，该处被土耳其军队控制。因此，本书所谈到的内容和图表，都是讨论塞浦路斯政府所能控制的区域。塞浦路斯是2004年加入欧盟的。

1.2  经济与发展

根据1960的宪法，塞浦路斯是总统制民主国家(塞浦路斯共和国)。总统是国家领袖和政府首脑，由直选产生，任期5年。总统任命国家和政府内阁。内阁部长在其管辖领域具有执行的权力。众议院每隔五年通过直选产生一次，并负责立法。从行政区划上讲，塞浦路斯划分为6个地区：法码古斯塔，凯里尼亚，拉纳卡，利马索尔，尼科西亚和帕福斯。2010年人均GDP以购买力平价计算为27713.592美元(IMF，2010)。2010年7月的统计数据表明，参与经济活动的人口失业率为7.1%。塞浦路斯人力发展指数估计为0.914，在182个国家中排名32位。1990到2007年，塞浦路斯人力发展指数每年增加0.43%，即从0.849增加到0.914。

1.3  人口健康

塞浦路斯的人口结构：0~14岁占17%，15~64岁占73.1%，65岁及以上占9.9%(2009年估计)，男女比例为0.97∶1。

塞浦路斯全人口出生期望寿命为77.5岁，男性为74.7岁，女性为80.4岁(2009年估计)。生育率为每位妇女1.45个(2009年估计)，婴儿死亡率为9.7‰，男婴为11.6，女婴为7.8(2009年估计)。

塞浦路斯主要死因为：①循环系统疾病38.8%；②恶性肿瘤21.2%；③呼吸系统疾病6.9%；④糖尿病6.3%；⑤外部伤害和中毒6.0%(Ministry of Health of the Republic of Cyprus，2010)。

1.4  卫生保健体系的特征

塞浦路斯目前正在从门诊服务开始实施综合的健康保险计划(NHIS)。主要由一个半官方的组织，即健康保险组织，负责NHIS的设计、实施和运作。塞浦路斯的卫生保健体系正朝着初级保健驱动，全人群广泛覆盖，持续改进质量的卫生保健体系迈进。不过，目前塞浦路斯处于双轨系统并存的状态，即为中低收入者提供公立卫生保健服务，而对于那些富裕人口，主要是私有部门提供，包括私人健康保险和自费服务。公立和私立初级保健机构主要呈现以下一些特征：当代的信息技术利用不充分，有限的监测系统，临床标准运用中的不统一，如慢病管理指南以及病人的满意度调查的不一致等。

目前，政府会通过公立健康部门为其各类雇员提供医疗保险。企业老板和工会也会为其雇员提供医疗保险，至于某些半政府组织和私有企业(如银行)，也会为雇员及其家庭提供卫生保健(至少包括住院保险)。而且，还有通过工会具体管理，受卫生部、工会及其他代表共同监管的“政府正式员工卫生保健与福利计划”。不过，一旦NHIS完全实施，上述情况将发生根本性改变。在新的制度安排下，公立健康体系将从强制性健康保险接受资金，同时将在所有的卫生保健水平上为全体居民提供综合的医疗保健服务。NHIS实施的目的在于公平筹资、广泛覆盖、有效服务、高标准和成本控制。每个公民将会在医生名下注册(成年人为全科医生，16岁以下为儿科医生)。专科医生和医院的选择由病人决定(包括公立和私立)，而且这种选择是被系统默认的，一旦选定，病人找他们看病不会分摊自费成本。

塞浦路斯健康支出占GDP的比例略高于6%(2009)，低于欧盟平均水平，公立和私人部门分别占2.8%和3.4%(见表4.1)。比较而言，欧盟平均卫生支出占GDP的比重为8.9%，公立和私立部门的比重分别为6.8%和2.1%。塞浦路斯目前的支出结构主要由以下原因所致：

(1) 缺乏广覆盖的国民健康保险方案，这导致自费比例过高，估计占所有支出的50%左右。

(2) 年轻的人口结构(欧洲最高的之一)。

(3) 医学研究的支出有限(欧洲最低的之一)。

与多数欧盟国家相比，塞浦路斯43%的人口不享受药物保健服务，他们必须为药品支付所有费用。由此，药物市场被明显分为两个部分，公立和私立，都提供处方药和OTC药，但是他们完全独立运作。塞浦路斯全国有435个私立药房，43个公立药房(2009)。在卫生支出中，药物支出占21%，OECD国家的平均水平为17%(2002)。2008年，共有66429名病人在医院接受治疗并出院，2007年的数字为63344人，增长4.9%。

来源：欧盟和塞浦路斯的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。7 2008年。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

塞浦路斯的初级保健没有得到充分发展。在健康保险组织(HIO)实施新的NHIS之后将会有一个清晰的愿景和发展目标。初级保健改革的文件2009年就已经颁布。目前的政策文件正期望以法律形式固定下来，现正处于塞浦路斯议会审定的最后阶段。目前，塞浦路斯卫生部门正在筹建新的公立初级保健中心，以缓解由于金融危机给公立初级保健带来的影响。目前初级保健的状况在农村地区都是青年医生为主，这些医生服务一段时间后会去城市初级保健中心工作。NHIS实施之后，初级保健将会有私人医生和儿科医生加入。政府初级保健中心只会在没有私人医生的地区开业。更重要的是，根据NHIS，私人医生会被分成成人和儿童(16岁以下)的私人医生(APPs和CPPs)。

目前，初级保健还没有单独的预算，以后会分为两个部分，即根据人头费用、慢病管理质量指标以及其他激励机制，如电子档案的接纳和灵活运用等，分为APPs和CPPs的预算。目前，公立初级保健中心需要向医疗机构的主管汇报情况。在新的NHIS计划中，这种状况会得到改变，所有的私立初级保健中心(占绝大多数)将形成分散化和自治化的格局，只对HIO负责。

当前，市政当局只承担很少的责任，初级保健中心自行任命工作人员，但是人员数量、服务提供和优先任务仍然由地区医院主管和卫生部医疗主管部门来安排。现阶段，没有专门的卫生保健检查机构，虽然在新的NHIS中会成立一个专门部门来处理浪费、欺诈和滥用行为，双重负责初级和二级保健服务。

塞浦路斯对于家庭医学有专门的要求，虽然目前事实上还缺乏训练有素的家庭医生，政府不得不雇佣一些没有经过专门全科医学培养的医生，这对公立初级保健中心的保健质量有较大的影响。目前的改革措施中，要求所有的家庭医生出具初级保健培训的文件证明，这样才能与新的NHIS签约。在目前的公立初级保健机构还有大量的专科医生，尽管其中的多数是全科医生或者家庭医生，这些专科医生还包括外科医生、泌尿科医生以及其他非专科医生。

根据新的NHIS规定，需要建设新的初级保健服务场所，要提出场所服务面积(已经设定了最低要求)，建筑物内部结构(失能病人专用通道，候诊室等)，以及初级保健内部设施设备等要求(ECG，血压测量仪，现场测试等)。目前的临床指南正在反复试验和开发中。在新的NHIS计划(2012年实施)中，临床指南、质量指标和财务激励(绩效工资)都被认为是激发高质量初级保健的重要变量。而且，根据同一计划实施的信息化疾病预防和管理项目，以及与之相关的财务激励，也期望被用来提高公立和私立部门的初级保健质量。最后，以病人为中心的初级保健结果的公开，团体服务的激励，电子监控档案系统的引入，以及整体上得到提高的医生的医疗领导角色都会显著改善保健质量。

疾病管理指南已经在初级保健机构使用但还没有正式颁布，也没有对此专门监测并提供相应的激励机制，包括指南与保健质量相关性的评估和影响也没有实施。新的NHIS将引进信息化疾病管理项目，该项目通过私人医生(PPs)执行并会获得额外的补偿。新的NHIS临床指南，主要是吸收和利用欧洲指南(如来源于NICE(National Centre for Health and Care Excellence))。对于病人的申诉，一般只在二级保健机构处理，尤其是公立医院。不过新的NHIS也设计了申诉过程，而且会从不同渠道(写信，电子邮件和电话等)覆盖所有初级保健的方方面面。

2.2  初级保健的经济背景

根据欧盟统计局2009年的数据，2006年，塞浦路斯门诊支出占全部卫生支出的26.2%。但是对目前初级保健的估计好像不太现实，因为50%的初级保健是由私立部门提供的。在新的保健体系内，初级保健和门诊服务估计共占卫生支出的40%，预防服务和健康促进占0.6%(2006)，这与其他欧洲国家相比是个很低的数字(Eurostat，2009)。虽然80%的人群享有初级和二级保健服务，但是只有50%的人群使用公立服务。绝大多数公立初级保健机构的病人是老年人，而绝大多数的青年人会去私立医疗中心就诊，譬如个体或者集体开业的医院，他们有的自费，有的享受各类医疗保险(私人购买或与工作相关)。人们期待已久的卫生保健改革可能会改变这种状况，到那时所有的人群都将被覆盖，个体也可以自由选择医生，私立和公立都行。

私立部门的初级保健医生都是个体经营的，而公立部门的医生都是拿薪酬的雇员。私立部门的医生主要是以按项目收费服务为主，包括自费和通过不同保险支付费用。除了塞浦路斯医学会设定一个最小的象征性收费外，没有相应的调整机制。不同的保险机构针对医生的访视范围、实验室检测和药物的费用都是不同的。在公共部门，服务的共付部分是非常低的，还不到1%，几乎是100%的补贴，在初级保健中只有一个很低的处方药共付比例。但那些公开可用的药物还是有限的，包括大量的仿制药物。目前，没有接受保险的人群大约占10%(所有的低收入人群由公共部门负担)，其中的80%由公立初级保健中心提供服务。不过，保健的质量在私立和公立部门的差异是非常大的。所以，那些有钱人一般都去私立部门直接找专家看病。基于目前的系统，全科医生拿的是固定薪酬，虽然以后的改革会每个月根据医生看病的数量和其他激励指标(如质量)来确定其绩效和工资。也就是说目前的工资体系与绩效无关，但是即将实施的NHIS会采取绩效相关的工资体系。

独立行医的全科医生主要是采取按项目收费。估计每年公立初级保健机构中等职业水平的全科医生毛收入在55000欧元左右，私立机构的医生收入水平差距非常大，这决定于服务地区，服务质量，住院服务等很多因素。公立机构中等职业水平的全科医生收入与其他专业医生收入水平相当，但是私立部门可能更有利于专科医生。在公立全科服务中心，包括设施等所有的成本都是公共资金负担，而私立部门的成本是由医生自己负担。

2.3  初级保健人力资源发展

在公立部门，可以直接找绝大多数的专科医生看病。最近，塞浦路斯卫生部禁止病人找一些医生直接看病，如整形医生。尽管如此，塞浦路斯的初级保健体系并不提供看门人服务，这将导致很高的支出费用和双重费用，并导致合作服务和连续性的缺失等等问题。塞浦路斯公立初级保健部门的全科医生平均年龄估计超过了50岁，主要是由于公立初级保健部门还没有完全发展起来，绝大多数的合格医生在其他专业就职。需要特别指出的是，由于病人可以直接找公立部门的专科医生看病，公立初级保健医生主要提供小病治疗、开处方和实验室检测预订服务等。

目前塞浦路斯没有太好的提高全科医生就业人数的政策。相反，从1995年到2000年，全科医生的数量下降了20%。不久的将来，初级保健能力保障计划将会实施，主要目的是保证NHIS有充足的合格全科医生。而且，当务之急是更新全科医生的专业培训。全科/家庭医学专业项目是在2000年早期与塞浦路斯卫生部合作发起的项目，至今还未做修改。这是一项关于全科医学的四年培养项目。目前塞浦路斯没有医学学术机构，只是将来打算成立一所公立和一所私立医学院校。国家全科医学协会是负责全科/家庭医生四年培养的官方组织，共有60名全科医生会员。该协会主要承担相应的教育和科研活动，并同卫生部保持良好的接触，这样会更好的支持塞浦路斯全科医学的发展。不过，还有另外一个普通医师协会，共有165名全科医生会员，年龄都在50岁以上，主要是在初级保健工作多年但没有经过四年培养并获得官方认可的医生。

3. 初级保健的过程(www.daowen.com)

3.1  初级保健服务的可及性

据估计，塞浦路斯每千人拥有0.31名全科医生，主要原因是急剧缺乏经过四年培养的全科医生，政府不得不雇佣没有接受全科培训的医生参与全科服务。目前在农村地区没有发现医药相关的问题，每个农村健康中心都有其自己的药房。通常，公立初级保健中心营业时间由早上7：30到下午2：30，每星期有一次开业时间延长到下午6：00。私立初级保健医生通常由早上9点工作到下午8点，每周工作五天。加班服务主要是通过私人医生的电话问诊，或者公立及私立医院的急诊提供。公立全科医生一般不会上门服务，私立医生也只会偶尔提供，社区护士也很少参与出诊服务。肿瘤病人主要由非营利性组织提供家庭看护，他们会提供特殊的肿瘤护理服务。公立初级保健机构的病人自己不会付款，或者只是象征性地支付一点，而私人医生行医不管是自费还是私人保险付费，是一定要支付的。

私立初级保健机构提供的服务可以提供电话问诊，偶尔也会有电子邮件咨询和网站交流，但是绝大多数病人都通过预约系统进行预约。反之，公立部门很少或者没有。根据欧洲相关研究(Dobrev et al.，2008)，3.5%的塞浦路斯全科医生(对私立和公立机构采取混合抽样)会与病人讨论病人管理或者健康问题(2007)，14%的全科医生(私立)都有自己的营业网站。同样的研究显示，95%的病人发现比较容易找全科医生看病(包括公立与私立全科医生)。

3.2  初级保健服务的连续性

目前塞浦路斯的初级保健体系内，全科医生没有自己固定的病人清单。因此，病人接受的服务往往是碎片化的，资源浪费也是不可避免的(如多重检测，缺乏服务的连续性，缺乏统一的电子档案)。基于目前正开展的卫生保健改革计划(NHIS)，全科医生会有自己的病人清单，从而有更大的动力开展疾病管理项目，譬如会设立专门的质量指标，补偿也将基于目标完成情况等(2~3级指标)。

据估计，几乎所有的临床全科医生都保留临床记录，但这些记录的质量可谓是千差万别。改革后将会引进统一的电子档案系统，从而确保服务的连续性，提高数据本身、数据挖掘和数据监测的质量(Samoutis et al.，2007)。大约54%的全科医生在问诊室有计算机(Dobrev et al.，2008)，但是私立部门的全科医生使用计算机的比例估计应该高一些，在70%~80%。不过，他们也不会使用综合的电子医疗档案。公立部门的全科医生基本上不使用计算机，因为纸质档案是强迫使用的。基于目前的状况，病人可以自由选择全科医生或者初级保健中心。根据新的NHIS，病人也有自由选择全科医生的权利，如果他们愿意，每隔六个月可以更换全科医生。不过事实上由于农村地区的某些限制，他们不可能自由选择全科服务中心。基于一项最近的研究(Samoutis et al.，2010)，绝大多数公立初级保健机构的病人对提供的服务非常满意。但病人一般不太期望到公立卫生保健中心看病，这种期望与那些到私立初级保健中心就医的病人期望形成鲜明对比。这从他们的平均年龄、社会经济地位、教育背景的差异就可以看出他们选择差别如此巨大的原因。

3.3  初级保健服务的合作

初级保健的病人不一定需要转诊到专科医生、其他医务人员或者专业护士那里就诊，尽管如整形科医生需要转诊，主要原因是他们的候诊名单太长。绝大多数的私立初级保健医生都是个体营业，而绝大多数的公立初级保健医生会以集体营业的方式在初级保健健康中心工作。在有限的公立健康中心里，这种工作方式一般被称为技能混合模式。唯一到公立健康中心去工作的专科医生是心理医生，因为只有在心理领域才存在多学科的服务，而其他领域的这种概念还没有被完全理解，即使如此，全科医生也很少参与。

塞浦路斯目前没有适当的综合IT技术。不过，基于新的NHIS，将在电子档案方面建立综合的IT系统，能够更好地收集和开发临床病人的数据(Samoutis et al.，2007)。通过社区健康调查来提高初级保健的质量和反应性的目的，不管是在市政还是地区层面都恐怕难以实现。

3.4  初级保健服务的复杂性

塞浦路斯由全科医生独立接诊而未转诊的平均数据还不清楚，据估计这个数字不会很高。在公立初级保健部门，由全科医生独立处理且没有转诊的病人要远低于私立部门。塞浦路斯的全科医生通常只提供中小规模的服务，如葡萄糖测试，简单的绷带包扎，耳镜检查，ECG等(见表4.2)。不过，全科医生不提供妇科检查(更没有宫颈细胞学检查以及性传播疾病筛查等)，也没有简单的峰值流量计检测。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。全科医生会首诊一些普通健康问题，儿科医生负责儿科首诊问题，妇科医生首诊妇科问题。公立全科医生一般只能针对老龄中低收入群体开展首诊服务。至于后续的随访问题，由于这种保健方式缺乏连续性，大多数的慢病病人会同时找专科医生和全科医生看病，成本和资源的浪费也是必然。全科医生或者全科护士的服务职能是受到限制的，譬如他们不能完成即使像切除嵌脚趾甲这样的小手术，或者伤口缝合、疣切除等，同样也不能开展眼科(眼底检查，角膜斑去除)及妇科服务(宫内避孕环的植入)。

至于全科医生承担的初级保健预防服务，如上所述也只有有限的内容，如胆固醇水平检测以及流感疫苗接种等，大多数的服务都是由专科医生完成(宫颈癌筛查由妇产科医生承担，乙状结肠镜检查由胃肠道医生完成等)，妇幼生殖健康服务完全不在全科医生的工作范围。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

如前所述，塞浦路斯的初级保健质量还有很大的提升空间。大量具有合格资格的医生还没有进入该领域，经过培训的医生数量有限。塞浦路斯的医生总数为2226名(塞浦路斯医学会，2008年)，全科医生255名(9.8%，城市219名，农村36名)。只有25%的全科医生通过了四年的家庭医学培养。尽管如此，新的NHIS将改变目前的状况，初级保健将处于健康保健体系的中心地位。

每年全科医生提供的处方量还没有估计。2007年，塞浦路斯开出了1600万盒药物，这在欧洲是比较高的，每千人每天大约是33.9 DDD(ESAC，2009)。

关于慢病管理质量，只有一项公立初级保健的前沿研究能提供一些数据(Samoutis et al.，2010)。该项研究指出，大概有30%的高血压病人被纳入管理目标，糖尿病HbA₁C管理成功率达到约55%。塞浦路斯的预防保健数据很有限。女性1997年开展乳腺放射检查的比例估计是16%(病人不需要转诊，塞浦路斯有全国性的针对50~69岁女性的筛查项目)。巴氏涂片筛查由妇科医生完成，筛查率估计较高，但没有官方的数据。

一般公立初级保健机构提供的问诊时间平均为15分钟，私立部门平均为20分钟。上述数据为专家估计数据，并非正式的统计，目前还不存在此类数据。据估计，10%~20%的公立初级保健诊疗会转诊，私立部门的比例是5%~10%。

4.2  初级保健体系的产出

塞浦路斯的卫生保健体系整体来说效率不高，大量家庭从私立部门购买的医疗保健，实际上国家的初级保健已经覆盖，这是卫生保健服务的大量重复浪费。而且，塞浦路斯的初级保健并没有承担看门人的角色，全科医生并没有充当协调者。此外，初级保健的系列活动是受到限制的，这主要是有大量专科医生的存在，而全科医生并非是一个受尊敬的职业，新的合格医生没有多少会进入初级保健行业。

在塞浦路斯，公立初级保健医生不会提供上门服务而私人初级保健医生也很少，所以当务之急要制定一些措施促进他们提供上门服务。目前在公立初级保健机构一般不提供电话问诊，私立部门的全科医生中70%提供电话问诊服务(2009年)，这么高的数据估计是由于塞浦路斯人具有某种地中海气质(需要紧密接触)所致，当然，病人直接就诊需要资费也是造成这种需求很大的原因之一。

致谢

感谢医学博士、哲学博士Alexis Samoutis医生为本章所做的贡献。

参考文献

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