D.S.Kringos，P.Salchev

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

1945年，保加利亚宣布成立共和国，同其他众多东欧国家一道，走上了社会主义的发展道路。1989年，保加利亚成为一个民主国家，1991年颁布了新的宪法。保加利亚国土面积为110910平方公里，位于东南欧。国家分为28个大区(行政管辖范围)和262个市。2009年底的人口为756万，71.4%生活在城市，女性人口略占多数(51.62%)(NSI，2009)，60岁以上的人口在逐年不断增加，从2000年的21.8%上升到2009年的24.3%。0~19岁的人口比例从2004年的20.5%下降到2009年的19.1%。农村的人口老龄化特别严重，32.9%都是60岁及以上的人群，同其他传统的欧盟国家相比，保加利亚的老龄化问题显得特别突出。由于人口出生率的下降、死亡率上升和不加限制的移民政策(1989—2009年间有80万城市居民移民)，保加利亚目前呈现人口负增长，这导致了总人口的显著下降以及基本人口学和社会学指标的恶化。

1.2  经济与发展

保加利亚是个议会共和国，由240个席位组成的国民大会(Narodno Subranie)负责管理，每隔四年选举一次。保加利亚有大约250个政党(Karasimeonov，2010)。28个大区的地方长官由政府直接任命，262个市实际上是自我管理的实体，市长和市议会成员由选举产生。从1992年开始，卫生保健、教育和社会福利的关键责任都被移交给市政当局。

直到1989年，保加利亚是一个苏维埃国家，实行的是计划经济。1989年后发生了严重的经济危机，宏观经济直到1996年才稳定并开始增长且保持到现在，1996—2008年经济增长超过了6%，主要来源于国外的直接投资，并被固定汇率所促进(先是紧跟德国马克随后与欧元挂钩)。保加利亚是2007年1月进入欧盟的，政府成功地进行了经济改革并采取了负责任的财政政策；但由于全球经济的不景气，导致了出口的下降，资本内流减少和工业生产的萎缩。结果是公共部门的腐败和司法的弱化，并造成了有组织犯罪的强有力挑战。保加利亚人均GDP由2007年的12300美元(PPP，按购买力平价算)缓慢增加到2009年的12600美元(PPP)。2003年，14.1%的人口生活在贫困线以下。2008年到2009年的失业率明显增加，由6.3%增加到9.1%。保加利亚2005年的人力指数为0.824，排名世界53位。

1.3  人口健康

保加利亚人均出生期望寿命为73.4岁，男性为69.8，女性为77.1岁，低于欧洲平均水平。婴儿死亡率2008年为8.6‰，是欧洲最高的之一。

保加利亚婴儿死亡率在农村地区依然很高，尤其是少数民族较多的地区。一个积极的变化是早期新生儿死亡率和婴儿死亡率的下降，不利的是与欧盟其他国家相比，保加利亚的死产率较高，2008年为7.3‰(National Centre of Health Information，2010)。保加利亚19岁以下产妇的死产率较高，主要是由于众多病理状态导致的宫内胎死没有被及时发现。目前16岁以下孕妇产子的比例正在不断增加，这导致孕期、生产和产后母子风险的增加(Ministry of Health，2010a)。

保加利亚死亡率的主要原因仍然是心脏疾病和肿瘤，最高的是中风和心肌缺血，分别占31.4%和20.2%。与其他欧盟国家相比，除了心脏疾病死亡率的下降，保加利亚肿瘤标准系数依然显著偏高，而且还有增加的趋势。

保加利亚慢性疾病正在增加，导致的失能和疾病也在增加，主要是由于人口结构的变化，恶化的病理状况，贫穷、失业导致社会压力的增加以及其他一些外部因素。指数基金提供的一项调查显示，保加利亚22%的人口都可能患有与某些慢性疾病相关的症状，其中男性占34%，女性占66%。从已有的数据看，保加利亚的慢病发病率是欧盟平均水平的3倍，是美国的4倍(Index Foundation，2010)。

1.4  卫生保健体系的特征

由于1989年社会政治的动荡，对当时的卫生体系产生了巨大的影响。以前的“Semashko”模式是基于广泛覆盖和自由可及的模式。该模式主要由中央负责运作和筹划，资金来源于政府一般收入，最主要的特征是完全公有。

1989年开始到20世纪90年代中期的主要改革，是由基于税收的中央管辖体制转移到分散化的强制性健康保险体系，由国民健康保险基金(NHIF)作为卫生保健的购买者和提供者，他们负责与雇员签约。国民健康保险基金是唯一的一个承担主要筹资的代理机构。通过其管辖的28个地区健康保险基金支持整个卫生保健网络的门诊服务，从2000年7月起，开始负责签约医院的筹资。每个保加利亚公民都可以从NHIF 获得基本的健康服务包，提供的服务要根据国家框架合同来定。私人保险也提供一些替代的卫生保健服务，譬如健康保险服务包里的治疗、药物服务。卫生保健体系主要的筹资来源于强制性健康保险、地方和市政当局的预算、自愿健康保险(VHI)、家庭用于共付的健康支出、自费服务、救助组织的资助(如世界银行，结构基金等)以及国际国内的非政府组织资金等(Georgieva et al.，2007)。

保加利亚卫生系统的主要利益相关者是议会、卫生部、NHIF以及高等医学委员会(Higher Medical Council)。一些其他部门拥有、管理或者资助他们自己的卫生保健机构，如国防部，内务部和交通运输部。目前保加利亚的私人卫生保健服务急剧扩大，包括牙医、药物、外科手术、实验室以及门诊和多功能医院。

初级保健由私人全科医生、联合开业医生以及门诊部负责。

卫生保健机构都是独立管理的单位。根据1999年的《卫生保健创办法案》(Health Care Establishments Act)，门诊服务由单一或者联合执业的医生，医疗中心和牙科中心，以及独立的医学诊断中心提供。医生或者这些中心与NHIF签约提供法定的保健服务；凡没有签约的服务提供方只能提供私立付费服务。住院服务由全科和专科医院提供，药房、养老院、济贫院和医院提供急性、慢性、长期保健和康复服务。从表3.1看出，20世纪90年代的改革后床位数大量减少，但保加利亚仍然具备广泛的医疗网络，住院服务非常方便。目前，床位不必要的过度使用仍然存在。2005年，7.7%的GDP用于卫生保健，当年欧盟国家的平均水平是8.5%。与欧盟平均水平相比，保加利亚的卫生保健消费要略低。

来源：欧盟的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹ 1992、1997、2002、2007年。² 1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

卫生部负责初级保健的各种行动和质量。NHIF及其各地的分支机构负责筹资与核算。初级保健的预算比较特殊，不包含在其他卫生保健项目中。基于区域划分的预算通过NHIF在全国统一实施(NHIF，2009b)。根据《健康保险法案》和《健康法》的要求，医疗组织的代表(包括全科医学会)，作为利益相关方都会加入卫生部的工作小组并积极投身到初级保健政策的制定。《健康保险法案》规定了相关的专业组织如何参与“国家框架协议(决定医疗服务支付水平和服务的基本文件)”的起草和签署(NHIF，1999)。公共部门或者社区只有在卫生保健出现问题时，偶尔会参与初级保健的组织和提供，但保加利亚城市协会的城市及其市长却表现得非常积极(Foteva & Asenova，2007；NAMRB，2010)。

2008年，议会接受了《2008—2013国民健康战略》，目的在于获得可及、及时和有效的门诊保健(Ministry of Health，2008a)。门诊保健系统包括初级保健和专业治疗、医学诊断和高度专业化的医学服务。

初级保健的管理目前包含以下一些挑战：

·扩充全科医生的功能和职能；

·提高全科医生的组织工作；

·鼓励集体开业和更加专业的全科服务；

·扩大门诊专业辅助服务的可及性；

·提高初级和专业门诊保健以及住院服务之间的协调；

·提升公民关于门诊服务的权利、义务的认知。

2008—2013年，政府推出了众多的措施来解决上述挑战。关于全科医生服务人数的管制措施即将实施，还将制定一些基于医疗标准的临床服务审查标准和要求，一些报告临床行动和评估结果的方法也会实施。即使目前有公开的管理政策(国家卫生规划)来调节卫生区域的边界和医疗机构的分配，但还是要提高初级保健的可及性。卫生部和地方政府需要共同创造环境和新的激励机制来推动偏远和可及性差的地区的初级保健。譬如成立流动医疗团队为困难地区提供初级保健和专科医疗服务，鼓励团队协作并为居民提供24小时的全天候服务。国家健康战略将提供全科医学同其他专业医学、医院整合的协调沟通机制(尤其是儿科、妇产科和精神病学)。

护理和接生服务以后将在门诊实施，主要是目前没有好的激励机制吸引护士在初级保健服务。另外，将在卫生保健领域引入相关的标准和指标进行监测和控制。另一项政策的优先领域是提高研究生阶段培养水平和质量，以及门诊从业人员的继续教育(Asenova & Foteva，2007；Foteva & Asenova，2007；Hristov & Ivanov，2006；Markova，2008；Ministry of Health，2008a；NHIF，1999；Zlatanova & Zlatanova，2006)。

《健康法》明确了医生从事初级保健工作的要求。凡开业的全科医生都需要在区域健康中心登记，基本上来讲，每位医生都可以在初级保健领域单独或者集体行业。根据医疗机构法案，只要他们在五年内获得一般医学专业就能从业。一旦他们在某个区域健康中心的注册日期之前还没有获得相应的专业，医生的资格将被取缔(Ministry of Health，1999)。2009年，根据立法延长了注册时段。在2000年之后的早些时候，大概不到四分之一的全科医生转型成为专科医生，因此政府决定延长这一转型过程。

但是保加利亚目前没有适宜的立法来支持卫生部开展全科医生培养，因此目前也没有统一的培训课程。每所大学都有独立的全科医学培养课程(Georgieva et al.，2007)。国民框架协议(决定医疗服务支付水平和活动的基本文件)负责调控初级保健机构的最低保障。

区域健康中心监管服务质量，卫生管理部门监管环境卫生和免疫接种是否符合要求(Hristov & Ivanov，2006；Nanev，2009；NHIF，1999)。卫生部已经推出一系列文件，并通过国民计划为全科医生设置不同的任务。由于文件数量大，文件之间多少会存在不一致的情况，全科医生在具体操作中也会面临一些尴尬的难题。从2000年中期开始，考虑到这些既有的困难，大学的全科医学部门和全国全科医学会积极地推出了全科医生的操作手册和行动指南(Asenova，Hristov & Ivanov，2006；Chachevski，Dimitrova & Ivanova，2006；Postadjian，2008)。

病人的权利，包括知情同意和病历使用权等都受到健康法案以及个人数据保护法案的保护(BCNL，2002)。

2.2  初级保健的经济背景

2010年，保加利亚6.04%的卫生支出用于初级保健，3%用于预防和公共卫生(NHIF，2009b)。大约95%的保加利亚人都享有强制性健康保险，并因此而享受由NHIF提供和补偿的基本健康服务包(包括初级保健)(NHIF，2009a；Vekov，2009)。

一项2007年全国性的调查显示，16%的受访者认为全科服务不能或者不太能负担(European Commission，2007)。病人只需要自己支付国家最低工资的1%就可以预约外科医生、牙医或者医院。超过60岁的女性或者超过63岁的男性每次预约只需要支付大概1个BGN(保加利亚列瓦，相当于0.51欧元)。病人如果住院，每年可以在不超过10天的时间内支付2%的国家最低工资。一些特殊病人，包括少数民族，失业家庭成员，退休老兵，社会地位低下的以及接受社会福利的人员，他们将被免除任何形式的自费支付(NHIF，1999)。

根据《医药法》《国民框架协议》及其他法律文件，每年卫生部会提供一份药物的“正面清单”，名单规定了每种药物病人需要支付的比例。譬如，2010年初，糖尿病病人、帕金森症病人和骨质疏松病人不需要支付费用，而在2010年下半年，他们需要支付药物成本的10%~25%，剩下的由健康保险来支付(Ministry of Health，2010b)。

在全科医生中，有13.4%是拿固定薪酬的雇员。绝大多数的全科医生是个体开业(86.6%)，根据国民框架合同他们与NHIF签约并获得报酬。这些合同一般都是根据初级保健服务提供者的病人清单，并根据每人每月的就医情况支付。当然，在人口稀少或者偏远的所谓条件不适宜地区，会有一定的补偿或者称作“社会重要服务”的奖金，譬如预防服务。对于那些不在病人清单上的病人，初级保健医生可以根据付费服务机制收费。这些医生一般由NHIF资助或者私人付费提供收入来源，而不会从国家拿一分钱。如果这些医生不同NHIF签约，那么他们的收入只能是病人的现金支付了(Georgieva et al.，2007；NHIF，2009c)。

2009年，全科医生年平均收入是13689欧元(Vekov，2009)，与理疗师收入相当，比初级保健护士、内科医生、儿科医生、语言治疗师、职业医师、流动助产士等的收入要高很多，如图3.1所示，除了内科和儿科医生，其他的专业医生要比全科医生的收入多很多。

图3.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健的人力资源发展

保加利亚初级保健的主要力量是个体经营的全科医生、妇产科医生、儿科医生和牙医，所有的病人可以直接找上述不同专科的医生就医(表3.2)。但是其他专科医生需要全科医生的转诊单(Foteva & Asenova，2009；NHIF，2009c；Valentinova，2006a，2006b)。

来源：NHIF，2010。

图3.2显示，初级保健职业呈现缓慢的负增长趋势。从2002到2006年，全科医生的供给减少了3.1%，儿科医生减少了2.5%，妇产科医生减少1.0%，牙医(供给水平最高)减少了0.2%。根据欧盟统计局的数据，2006年在岗的全科医生与在岗专科医生之比为0.32(Eurostat，2009)。根据NHIF的统计数据，该比例到2010年上升到0.6。但目前没有公开的数据来说明初级保健将来具体需要怎样的能力和发展。

图3.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

目前保加利亚全科医生的平均年龄是51岁，75%在45~55岁，15%已经超过55岁。根据2009年的数据，一般全科医生平均每天工作7.2小时，每周工作5天。

保加利亚有四所医科大学，两所大学医学院。每所大学都有关于全科医学的单独课程，本科后家庭医学培养1998年开始实施。四所大学都有全科医生家庭医学的研究生培养，但两所独立的医学院没有全科医学研究生教育(BMA，2009；Dimova & Dimitrova，2006；Hristov & Ivanov，2006)。家庭医学是本科医学生的课程之一，根据国家相关规定，本科生全科医学课程必须接受大学学术委员会的认定，包括15个小时的授课和15小时的实践，并且要通过考试(Council of Ministers，2008)。全科医学专业的培养需要三年，必须在6年内完成(Ministry of Health，2008b)。对地区、社区护士或者初级保健护士，没有专门的职业培养(Ministry of Health，2006)。

在保加利亚，全科医生的共同利益受到全国全科医生协会(NSOPLB)的保护，该组织成立于2000年，是非营利、自愿、独立的全科医生组织，也是具有学术资格的全科医学组织，由各个地区分会组成(NSOPLB，2002)。从2003年起，保加利亚《全科医学杂志》发刊，目的是为所有医生和健康相关职业提供全科医学信息，同时深入了解全科医学最前沿的研究。该杂志每期都被保加利亚医学数据文献库收录，其英语文摘和关键词也被EMBASE/Excerpta Medica收录。

目前保加利亚没有专门针对初级保健护理人员的杂志，所有的护士是护士、助产士和卫生保健专业人员联盟组织的成员(Parliament，2007)。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

由于初级保健提供的供给下降，导致初级保健的可及性正成为一个现实的问题(见图3.2)。从全国范围来看，全科医生在某些地区存在短缺(Vekov，2009)。尤其是偏远、可及性差以及接受援助的地区，还不能获得足够的高质量的初级保健服务，由于药剂师的缺乏，也不能获得足够的药物服务(Ministry of Health，2008a；Voinova，2009)。服务提供最显著的差异在舒门地区和贝尔尼克地区，每10万居民分别拥有48位和98位全科医生，农村平均拥有56位(National Centre of Health Information，2010)。

按照法律要求，全科医生需要每天工作至少6小时，家庭出诊服务2小时(NHIF，2009c)，平均每周要提供6次家庭出诊服务。图3.3显示，初级保健服务更多采取电话问诊，偶尔会使用预约系统或者网上问诊，基本上不用电子邮件咨询。也不会为诸如糖尿病人这样的特殊群体提供专门的会诊(Dobrev et al.，2008)。

图3.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

2007年的一项调查显示，82%的人群比较容易找全科医生(European Commission，2007)。目前的问题是，病人在夜晚或者周末很难获得必要的医学服务(Ministry of Health，2008a)。在保加利亚，初级保健加班服务在不同的地区呈现不同的方式。在大城市，无论是个体行医还是集体行医的全科服务，医生会有相应的加班计划提供诊疗服务。在少部分城市(如首都，普罗夫迪夫，瓦尔纳和普列文)，一些公司会雇佣医生来专门接手下班后的初级保健(外包)。在小城市和农村地区，医院急诊科会处理这些健康问题(Foteva & Asenova，2007；Ivanova，Karaslavova & Tufkova，2008)。

3.2  初级保健服务的连续性

全科医生2010年平均要负责1381名病人。通常80%~90%的病人遇到一般健康问题时会选择同一位医生。根据《健康保险法案》，病人可以自由选择全科、专科医生和医院。病人每年有两次机会可以更换全科医生(NHIF，1999)。但是在偏远和人口稀少的地区，病人很难选择全科医生，尤其是全科医生本身服务的人口就多，几乎不能满足所有人的要求(Ministry of Health，2008a)。

图3.4显示，基于信任和充分的解释，病人一般对初级保健医生的质量比较满意，但是对问诊时间不是太满意，即使每位全科医生的问诊时间达到20分钟(Vekov，2009)。

图3.4  病人对服务的满意度

通过与NHIF签约，全科医生必须为每位病人保存临床记录，包括每次出诊记录，其中一份给病人备份，一份供NHIF监督机构检查(NHIF，2009c)。临床记录系统允许全科医生根据风险进行分类，不过这些记录和数据基本上没有用于分析地区、城市优先服务需求或者制定相关政策。几乎所有的全科医生在办公室都有计算机，一般用于财务管理、医药处方、保存记录以及同其他全科医生沟通(Dobrev et al.，2008；Konstantinov et al.，2006；Ognianov，2007)。

专科医生的问诊是转诊系统的基本功能(Foteva & Asenova，2009；NHIF，2009c)。如表3.2所示，2009年，33%的病人通过全科医生转诊到医疗机构。全科医生会通过病人带去的医疗记录获得其他医生的相应反馈。某些实验室检测信息可以通过网络获得(NHIF，2009c)。全科医生和专科医生之间一般没有特别的合作(见3.3)。

3.3  初级保健服务的合作

全科医生是卫生保健系统的看门人，他们负责将病人转诊到专科医生，建议病人做实验室检测和相关诊断，或者将病人转诊到医院。这些都是《国家框架协议》明文规定的内容(Foteva & Asenova，2009；NHIF，2009c)。

独立的服务是初级保健最重要的形式(见图3.5)，只有5%的全科服务是集体营业(Bistra，2003；Georgieva et al.，2007)。(www.daowen.com)

图3.5  共享的服务

不同专业的初级保健联合执业并不常见。全科医生通常和全科护士合作，偶尔会与其他全科医生、助产士及初级保健理疗师面对面交流。全科医生很少同社区药剂师、社工及社区心理健康工作者合作(Valentinova，2006b)。所以，与护士之间的任务替换模式在保加利亚不会发生。护士一般不参与糖尿病的护理，或者提供健康教育。主要是由于在这些领域缺乏目标教育，也没有对护士开展专业的培训(Georgieva et al.，2007)。

目前保加利亚没有初级保健从业人员与专科医生之间专门合作或者反馈的系统。全科医生很少就专门的临床问题问诊专科医生。专科医生专门找全科医生一起提供联合诊疗或者给全科医生授课的情况也不常见。全科医生与专科医生之间的唯一接触是通过全科医生的转诊单来实现。在专科医生进行治疗或者问诊后，不会强制性将此过程反馈给初级保健医生。

社会健康调查一般在地区或者市级水平开展，目的是提高初级保健的质量和反应性(Chachevski，Dimitrova & Ivanova，2006)。

3.4  初级保健服务的复杂性

NHIF会针对全科医生向专科医生的转诊设定人数限制。85%~90%的病人只在全科医生那里诊疗而不用转诊(Chachevski，Dimitrova & Ivanova，2006；NHIF，2009c)。保加利亚全科医生提供的服务范围很广，包括诊断及相应的慢病跟踪服务(见表3.3)，看起来他们提供的服务没有太高的技术含量，譬如眼底检查、植入宫内节育器或嵌趾甲切除术等。

全科医生也会参与健康促进，乳腺和宫颈癌筛查，婴儿接种等活动，但是不会参与像胆固醇检查、HIV/AIDS筛查及过敏接种这样的预防性服务。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

2009年，全科医生每1000次诊疗提供795张处方。2007年抗生素的门诊使用量是每千居民每天17 DDD(Deschepper et al.，2008；ESAC，2009)。

保加利亚大约有520000名糖尿病风险人群，占总人口的8.3%，其中316000人被诊断患有糖尿病，占风险人群的61%，还有204000(39%)没有被诊断。在保加利亚，大概有377000(6.1%)的人处于糖尿病前期，如果不加诊断和及时治疗，会发展成临床糖尿病病人(Endokrinolog Bulgaria，2010)。全科医生会对糖尿病病人每年采取预防性检查，全科医生病人清单上等待分配的糖尿病病人、COPD及哮喘风险人群每个月会接受全科医生的检查。对于风险人群或者慢病病人(如儿童、孕妇、肿瘤病人、罕见病或者慢性心脏病病人)，有效分配和安排检查是采取积极监测和治疗的特殊形式。在检查的基础上，全科医生为病人开具处方并从卫生部得到相应的补偿(Ministry of Health，2004)。

保加利亚除了乳腺癌之外没有全国性的筛查项目，乳腺X射线筛查剂量大约为100个单位。全科医生提供公共卫生保健，包括每年针对31~69岁妇女的乳腺X射线检查和风险评估。所有在风险人群中的女性必须每年接受专科医生的检查，包括乳房放射检查，这些也是根据国民框架合同规定好的内容(每年保加利亚医学会与NHIF签订合同)。

根据专家估计和统计推断，图3.6给出了肾脏感染、ENT感染和穿孔性溃疡病人无效入院治疗的情况。

图3.6  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

4.2  初级保健的效率

据估计，10%的全科医生诊疗是电话问诊，15%是出诊服务。平均问诊时间为20分钟，病人每年平均找全科医生看病3.4次。

致谢

作者非常感谢前NHIF总裁Jeni Nachev(2009年在任)和Rumiana Todorova(2007—2009年在任)医学博士，以及Lidia Georgieva医学博士、哲学博士和Rozalina Chobanova医学博士所做的贡献。

参考文献

［1］Asenova R，Foteva G(2007).Collaboration between general practitioners and specialists in solving patients’ health problems.General Medicine，4.

［2］Asenova R，Hristov J，Ivanov G(2006).New horizons of preventive medicine in conditions of general practice.General Medicine，1.

［3］BCNL(2002).Law on protection of personal data.Official Gazette，1.

［4］Bistra D(2003)Health care reform and inequality of access to health care in Bulgaria.Draft paper prepared for the RUIG/UNRISD project on Globalization，Inequality and Health，part of the RUIG research programme on the Social Challenge of Development.Geneva International Academic Network(RUIG/GIAN).

［5］BMA(2009).Opportunities for doctors within the European Economic Area.London，British Medical Association.

［6］Chachevski N，Dimitrova D，Ivanova N(2006)General practitioners’ attitudes and possibilities for performing screening activities in primary healthcare practices.General Medicine，4.

［7］Council of Ministers(2008).Ordinance on uniform state requirements for acquiring higher education in “Medical” and “Dental” educational degree “Master”.Official Gazette，87.

［8］Deschepper R et al.(2008).Are cultural dimensions relevant for explaining cross-national differences in antibiotic use in Europe? BMC Health Services Research，8：123.

［9］Dimova R，Dimitrova D(2006).Provision and availability of resources for health education in general practice.General Medicine，2.

［10］Dobrev A et al.(2008).Benchmarking ICT use among general practitioners in Europe.Bonn，Empirica.

［11］Endokrinolog Bulgaria(2010).［web site］.Sofia，Endokrinolog Bulgaria(http：//www.endokrinolog.bg/info/view/5，accessed 1 November 2010).

［12］ESAC(2009).［web site］.Antwerp，European Surveillance of Antimicrobial Consumption(http：//app.esac.ua.ac.be/public/index.php/en_gb/home，accessed 9 December 2009).

［13］European Commission(2007).Special Eurobarometer 283：Health and longterm care in the European Union.Brussels，European Commission.

［14］Eurostat(2009).Eurostat statistics 2009.Brussels，European Commission(http：//epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/themes，accessed April 2010).

［15］Foteva G，Asenova R(2007).Communication in outpatient care.General Medicine，4.

［16］Foteva G，Asenova R(2009).Referral process and the integrated approach to child health.General Medicine，4.

［17］Georgieva L et al.(2007).Bulgaria：health system review.Health Systems in Transition，9(1)：1-156.

［18］Hristov Z，Ivanov G(2006).General medical practice-reality，problems and solutions.General Medicine，2.

［19］Index Foundation(2010).［web site］.Sofia，Index Foundation(http：//www.indexbg.org/index_foundation_en.php?page=health，accessed September 2010).

［20］Ivanova M，Karaslavova E，Tufkova S(2008).Competition and collaboration under market health care conditions：the view of general practitioners.General Medicine，1.

［21］Karasimeonov G (2010).The party system in Bulgaria 2001-2009：transformation and evolution of the political parties.Sofia，Friedrich Ebert Foundation.

［22］Konstantinov P et al.(2006).The significance of general practitioners’ work in the fight against smoking and for the prophylaxis of socially significant pulmonary diseases.General Medicine，4.

［23］Markova S(2008).Emergency package of measures for saving nursing in the Republic of Bulgaria(http：//www.nursingbg.com/sm.html，accessed 3 June 2014).

［24］Ministry of Health(1999).The Medical Institutions Act.Drazhaven Gazette，62.

［25］Ministry of Health(2004).Ordinance 39 of 16.11.2004 for prophylactic examinations and dispensary.

［26］Ministry of Health(2006).Ordinance on unified state requirements for acquiring higher education in “Management of Health Care” for the educational degree “Master” and “Bachelor” in professional direction of “Public Health”.State Gazette.

［27］Ministry of Health(2008a).National Health Strategy 2008-2013.Sofia，Ministry of Health.

［28］Ministry of Health(2008b).Ordinance 15 of 2 July 2008 for acquisition of specialty “General Medicine” by general practitioners.State Gazette，63.

［29］Ministry of Health(2010a).Draft annual report of the Minister of Health for the state of public health in 2009.Sofia，Ministry of Health.

［30］Ministry of Health(2010b).List of drugs that NHIF pays for(Positive Drugs List).Official Journal，24.

［31］NAMRB(2010).The upcoming health care reform.Newsletter of the NAMRB，1.

［32］Nanev B(2009).The new health card breach of market rules will create problems with access.(http：//www.blsbg.com/index.php?option=com_content&view=article&id=101%3A2009-04-16-06-19-05&catid=27%3A2009-04-08-08-45-43&Itemid=242&lang=bg，accessed September 2010).

［33］National Centre of Health Information(2010).Statistics from NCHI.Sofia，NCHI(www.nchi.government.bg，accessed April 2010).

［34］NHIF(1999).Law of health insurance.Government Gazette，95.

［35］NHIF(2009a).Annual report of activities of NHIF 2008.Sofia，National Health Insurance Fund.

［36］NHIF(2009b).Budget law for National Health Insurance Fund for 2010.State Gazette，99.

［37］NHIF(2009c).National Framework Agreement between the National Health Insurance Fund and the Bulgarian Medical Association and the Bulgarian Dental Association for 2010.Sofia，National Health Insurance Fund(http：//www.nhif.bg/bg/default.phtml?w=1280&h=770，accessed September 2010).

［38］NHIF(2010).Annex 11 NHIF requirements for contracts with health establishments for outpatient primary medical care.Sofia，National Health Insurance Fund(http：//www.nhif.bg/downloads/11-Prilojenie-2010-04-02-2010.doc，accessed April 2011).

［39］NSI(2009).Statistical yearbook：2009.Sofia，National Statistical Institute.

［40］NSOPLB(2002).Statute of the National Association of General Practitioners Bulgaria.Sofia，NSOPLB(http：//www.nsoplb.com/ustav.htm，accessed September 2010).

［41］Ognianov A(2007).eHealth strategy and implementation activities in Bulgaria：report on the framework of the eHealth ERA project.Sofia，eHealth ERA.

［42］Parliament(2007).Law for professional associations of nurses，midwives and associated medical specialists.State Gazette.

［43］Postadjian A(2008).Practical aspects of the evaluation and treatment of patients with resistant hypertension in primary care.General Medicine，3.

［44］Valentinova T(2006a).Indexes for team work’s development in primary health care.General Medicine，1.

［45］Valentinova T(2006b).Team work in primary health care：behaviour and roles of team members.General Medicine，4.

［46］Vekov T(2009).NHIF activities to provide stability and sustainability of the system for mandatory health insurance.Sofia，NHIF(http：//www.blsbg.com/download/Vekov_NZOK.pdf，accessed September 2010).

［47］Voinova L(2009).Pharmacists：pharmacy market in Bulgaria is de-capitalized(in Bulgarian).Dnevnik.

［48］WHO Regional Office for Europe(2010).European Health for All database(HFA-DB)［online database］.Copenhagen，WHO Regional Office for Europe(http：//data.euro.who.int/hfadb/，accessed 13 April 2010).

［49］Zlatanova R，Zlatanova T(2006).A study of general practitioners’ opinion of the reform in the primary health care system.General Medicine，1.