T.Cartier，L.Ryssaert，Y.Bourgueil

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

比利时人口1067万，国土面积30528平方公里，人口密度约为每平方公里349人，是最发达的经济体之一(SPF Economie PME Classes Moyennes et Energie，2010)。2008年人口增长率为0.78%，2006年比利时生育率为1.80，14岁以下人口占16.9%，65岁以上人口占12.3%(51%为女性)。据估计，2050年15.6%的比利时人口将超过65岁(Bureau fédéral du Plan，2008)。不同地区的人口密度大不相同，布鲁塞尔地区最高，将达到每平方公里6459人，其他省份的密度从每平方公里59人(卢森堡)到612人(安特卫普)不等(Eurostat，2010)。

1.2  经济与发展

根据宪法，比利时是个君主立宪制的国家，其联邦构成如下：

·三个大区：布鲁塞尔(首都)、弗拉芒和瓦隆。

·另有三个语言大区：讲荷兰语的弗拉芒区、讲法语的瓦隆区和德语区(9个城镇)。

弗拉芒大区和语言大区已经融合，德语区位于东南面的瓦隆区。基于母语的调查数据在比利时是不被认可的，但各个地区的数据仍然有效。首都布鲁塞尔的居住人口是105万(9.8%)，弗拉芒大区是616万(57.8%)，瓦隆大区是346万(32.4%)，包括74200名讲德语的居民(占整个比利时人口的0.7%)(SPF Economie PME Classes Moyennes et Energie，2010)。

完成本报告的时候(2010年)，比利时正处于政局不稳定期，主要是多数政党之间没有达成一致性的意见。

比利时各州之间的责任分配非常复杂，也不明晰，因为州宪法中没有相应的条款约束。目前，联邦政府只是通过国民健康保险对国民的健康负责，但是各大区和地区同样可以参与竞争，如促进正义、税收、国民安全、民法等活动。大区一般为公民的教育负责，但同时也有一些隐性的激励，如文化、语言的使用，以及一些其他潜在的能力。每个地区只公开负责该地的农业，但可以潜在地影响本地的经济、就业政策和地区交通等。

布鲁塞尔是众多欧洲和国际机构的所在地，如欧洲委员会、欧盟委员会、欧洲经济与社会委员会以及1400多家非政府组织(NGOs)。比利时在2007年是世界第十八大经济体，主要依赖于服务业和工业。2008年人均GDP按照购买力平价计算为35540美元(世界第19位)(IMF，2010)。比利时人力发展指数为0.953，排名世界第17位(UNDP，2010)，2009年失业率为7.9%，有69.6%的人完成中等教育(Eurostat，2010)。

1.3  人口健康

比利时人均出生期望寿命女性为82.6岁，男性为77.1岁，65岁健康期望寿命女性为10.3年，男性为9.1年(Eurostat，2010)。2007年婴儿死亡率为0.4%(Eurostat，2010)。心血管疾病是男女主要的死因，男性占31.7%，女性占38.0%；肿瘤占死因第二位，男性为30%，女性占22.7%；男性伤害死亡占7.8%，女性为4.55%(SPF Economie PME Classes Moyennes et Energie，2004)。

1.4  卫生保健体系的特征

比利时卫生保健体系是以1963年健康保险和医院法案为基础建立的。法案首先规定了强制性的社会健康保险以及以独立医疗为基础的卫生保健服务，包括自由选择医疗机构和医生，以及按服务收费的机制。其次，该法案强调了医疗机构为所有被保险人提供服务的原则，并且制定了医院规范、资格认证和规划。从1990年开始，尤其是1994年推出健康保险改革法案之后，由于当时的卫生保健系统面临巨大的财务风险，改革必须进行预算控制，相应增加了服务提供者的责任。

在中央政府，卫生保健主要由联邦公共卫生、食品链、安全和环境局的联邦公共服务处(隶属于联邦社会事务与公共卫生部)管辖。健康保险的筹资主要来源于收入税，主要有三个基金来承担(即针对拿薪酬工人的ONSS，针对自由职业者的INASTI以及针对地方和省级公务员的ONSSAPL)。健康保险(主要是服务成本的补偿)一般由INAMI/RIZIV进行组织，主要是针对拿薪酬的工人，由不同的非营利性疾病基金有效提供。由于社会税收是全国性的，因此对于强制性的健康保险是没有差异的。那些语言大区负责辖区内的健康促进和预防性卫生保健服务(除了一些强制性的成年人和儿童接种，考虑到具体的补偿成本，联邦政府和社区会分别承担相应的强制性接种的责任)，也包括医疗机构和家庭保健服务的规范和认证(Gerkens & Merkur，2010)。比利时的健康总支出高于欧洲平均水平，2009年，急性治疗住院服务和门诊服务加起来与欧洲平均水平相当(见表2.1)。

来源：除非有特别说明，欧盟和比利时的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹ 1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年的欧盟平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷ 2007年而非2009年的数据。⁸说明OECD国家的数据与WHO的数据有很大差异(相对为740、780、740 和660)。⁹ 2006年而非2009年的数据。2008年执业的全科医生数据为293.4，这个更精确一些。¹⁰ OECD的数据为执业医师，而非执业的全科医生(WHOHFA的数据2005年中断了，数值略有不同，相对为48、45、42)。¹¹ WHOHFA 数据库有1995年的数据，OECD数据库有2005年的数据，WHOHFA 和OECD数据库都没有其他相应的数据。¹² 2008年而非2009年的数据。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

从全国来看，最近的卫生政策并没有对初级保健的未来提供一个清晰的愿景。就地区而言(如德语区)，会根据预防及其在初级保健中的作用设定一些清晰的目标(Vlaamse Gezondheidsraad，2006)。有些激励措施，如IMPULSEO1，会鼓励全科医生在一些缺乏家庭医生或者缺乏教育的地区开业(INAMI/RIZIV，2006)。但是服务提供者的分配还是会尊重这些专业人员的自由择业权(FOD Sociale Zekerheid SPC Sécurité Sociale，2006)；比利时初级保健的管理主要还是在联邦政府层面，但不同利益相关者之间文化差异导致的互动会表现在社区层面，虽然这些人一般都不会参与最后的决策。卫生保健的检查一般由社区负责，他们还负责妇幼保健和学校卫生的资源配置。

当局会采取一些措施提升保健的质量。比利时的医生分为三种，即未注册、注册和认证的医生。要成为一名注册家庭医生，全科医生必须完成相应的学习，包括一些特别的课程和实习，然后每年会有不少于40小时的研修班来帮助学习。要成为认证的医生，他们还必须完成继续医学教育，参与当地的质量控制，每年必须诊治1250位以上的病人。一旦认证合格，他们可以比注册的家庭医生申请索取更高的诊疗费用(Royaume de Belgique，2010)。家庭医生相关的科学组织会就重要的卫生保健问题制定相关指南，就同行评议的服务举行强制性的定期会议(Royaume de Belgique，1967)。从全国水平来看，IMPULSEO2项目的目的在于为电子网络的融合以及医务辅助人员的就业提供筹资激励。

2002年，病人关于初级保健的权利由法律根据不同条款进行保护，如知情同意权，自身病历的使用权，医疗记录的机密使用权以及病人就医的申诉权等(Federale Overheidsdienst Volksgezondheid Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu，2002)。

2.2  初级保健的经济背景

根据OECD提供的数据，比利时19.7%的健康总支出与门诊相关，INAMI/RIZIV提供的数据也证实了这一点：19%的预算用于初级保健，81%用于急诊服务(De Ridder，2010)。当然，根据OECD(2007)的数据，3.9%的卫生支出用于预防和公共卫生。

目前，比利时的初级保健能够实现广覆盖，但没有在INAMI/RIZIV注册的人不能得到相应的补偿，占总人口的不到1%，联邦政府也会为他们支付急诊医疗服务。一般来讲，全科服务的个人支出要根据收入来定，一般在10%(处于贫困状态)到30%之间不等，直到家庭不能承受的上限为止(也要依赖收入而定)，高于上限的服务都会得到相应补偿(NAMI/RIZIV，2008)。对于药物，也有共付机制存在，具体要看治疗的类别。2008年，全部的共付部分大概是1.85亿欧元或者人均每年175.5欧元。在全部共付机制的自费费用中，11.6%用于一般的问诊服务和就诊，6.8%用于急诊服务(De Ridder，2010)。

比利时全科医生多数都采取按服务项目收费的方式(2000年按项目收费的比例占97.42%，2010年是79.90%)，但是电子医疗档案引入后，医生会增加一些人头费，因为他们负责管理那些50岁以上老年人的电子病历。

比利时全科医生的净收入为每年71514欧元(Kroneman et al.，2009)，专科医生每年要挣的高得多，但是非医学专业的初级保健职业要低很多(见图2.1)。

图2.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

2.3  初级保健的人力资源发展

初级保健的从业人员除了全科医生外，还包括少量社区护士，他们一般从事个人护理、技术性的护理和心理保健工作。所有的专科医生可以不经预约就诊，所以不存在所谓的看门系统。在比利时，对全科医生也没有精确的定义或者任务，只有1967年的保健法有所规定：全科医生在休息的时候，必须推荐有同样资质的同事对病人诊疗(Royaume de Belgique，1967)，虽然这个决定并没有被广泛地检验。

比利时全部在岗全科医生占33%，低于专科医生的比例(INAMI/RIZIV，2010)。图2.2显示了比利时初级保健相关职业的发展，每年的数据为以后职业能力的发展提供了基础，尤其是全科医生、牙医、心理治疗师和护士(SPF Santé Publique Sécurité de la Chane Alimentaire et Environnement，2009)。比利时全科医生的平均年龄是53岁，71.24%都高于45岁。一项关于弗拉芒大区全科医生年龄的调查显示，30~39岁的全科医生每周工作48.9小时，男性平均为54.3小时，显著高于女性医生的45.8小时(Ryssaert & Gielis，2009)。

所有的医学生中，20%~25%会选择家庭医学研究生培养，这通常需要2~3年(Lorant et al.，2008)。家庭医学是本科生课程之一，通常作为实习生还会接受数天到一个月不等的培训。80%的医学院会提供研究生阶段家庭医生培养，少数可能会成为全科医学博士。

医学会一般会分为法语和弗拉芒语分支，在弗莱芒地区，“医生之家”(Domus Medica)负责开发技术指南、教育和开展科学活动；而在法语地区，社会医学和全科医学会(Société Scientifique de Médecine Générale)负责上述任务。

图2.2a  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

图2.2b  每10万居民拥有的初级保健专业人员(专科医生)供给变化

注释：图中只显示了INAMI/RIZIV支付工资的一些专业领域，包括部分医院相关的专业但不包括领固定薪水的专科医生。2005年，INAMI/RIZIV关于全科医生的统计数据做了一些修正。在此之前，凡没有专业文凭的医生都被计入全科医生，但2005年后只有通过专业认证合格才能计入全科医生。2009年之后变得更加严格，这意味着本图中的数量无法同其他国家报告进行比较。2004年之前，所有的专科医生均未被计入。

3. 初级保健过程

3.1  初级保健服务的可及性

比利时每10万居民平均拥有136名全科医生，瓦隆地区(148名)比布鲁塞尔(140名)和弗拉芒(128名)地区略高。全科医生的分布即使在密度最低的林堡省，也达到了每10万居民拥有118名全科医生(Service Public Fédéral，2008)。在农村找全科医生看病已经不是什么难事，主要是比利时的农村地区已经融入城市网络(人口密度大面积小)；另外，即使在人口密度最低的地区，全科医生的分布密度还是较高的(卢森堡、列日、那慕尔)(Service Public Fédéral，2008；SPF Economie PME Classes Moyennes et Energie，2010)。不过，仍然有些地方还未达到国家标准，即每10万居民少于90名全科医生的地区，或者每平方公里居民少于125人但每10万居民拥有的全科医生少于120人的地区。

多数全科服务会提供电话问诊，一般都会有预约系统，目前还很少开展网络咨询(见图2.3)。关于初级保健服务加班时间的可及性，一是找全科服务机构，二是到医院看急诊。需要提一下的是，有11个初级保健合作机构提供加班服务，但是提供此类服务的初级保健中心却非常少，可能是国家整体规模不足，但是这些服务的利用还是非常不错的。

图2.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

资料来源：Dobrev et al.，2008。

不考虑第三方支付医疗支出和卫生保健中心(占所有卫生服务机构的4%)的存在，一般的问诊是免费的。相较于周围国家，比利时的病人比周围其他国家普遍认为全科服务的负担更容易被接受。2008年，有34.8%的家庭认为把健康相关支出列入家庭预算会存在一定的困难，其中14%不太满意全科服务的价格(European Commission，2007)，这可能是由于共付机制所致(见2.2部分)。不过，仍有65%的比利时人认为本国的卫生保健质量比其他欧盟国家要好(De Ridder，2010；European Commission，2007)。

3.2  初级保健服务的连续性

比利时一般不强制要求全科医生提供完整的全套医疗记录，但是允许较低的共付机制。病人可以自由选择任何全科医生或全科服务中心进行登记。据估计，80%的病人遇到一般的健康问题都会寻找初级保健服务，但是只有47%的人在全科医生那里有完整的全套医疗记录(INAMI/RIZIV，2005)。

大多数全科医生(83%)报告他们在办公室会使用计算机，譬如用于预约、开具处方、进行医疗记录、搜索专家信息以及和专科医生沟通等(Dobrevet et al.，2008)。一般来讲，全科医生与专科医生、加班服务提供方的联系保持在可接受和良好的评估之间。

3.3  初级保健服务的合作

目前，在比利时是可以直接找医疗专家看病的。对于辅助性服务，一般会要求预约，但是病人自己掏钱看病时也可以直接就医。

据估计，24%的全科医生选择合作开业，但是没有正式的跟踪研究的数据。不过，似乎更多的全科医生，尤其是年轻人，更倾向于集体合作，因此，目前似乎正形成某种混合营业的趋势(Ryssaert & Gielis，2009)。从整个初级保健水平看，全科医生与护士打交道最多，其次是其他全科医生和社区药剂师。专科医生一般不会与全科医生在急诊部门进行会诊或者替代全科医生看病(专科服务)，他们之间的互动一般通过信件或者电子邮件。

在比利时，一般很少开展健康教育，护士基本上不参与。各地的健康需求和优先活动，一般不会由基于病人临床记录的流行病学研究所决定。不过，每隔四年，比利时就会选取代表性的样本开展一次国民健康访谈调查，从而制定下一阶段的健康目标(Demarest et al.，2006)。(www.daowen.com)

3.4  初级保健服务的复杂性

初级保健机构，尤其是全科服务提供的服务范围非常广，包括急性诊断、慢病跟踪服务、技术服务、不同肿瘤和心血管疾病的筛查(见表2.2)，而关于性传播疾病的筛查还是不常见。至于健康教育，个体咨询是常见的模式，而不是采取类似分组会话的形式。

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

关于流动儿童保健，可能更多是由儿科医生经手而不是全科医生，尤其是关于婴儿疫苗接种、常规儿科监测、感恩母幼保健中心以及学校医学监测系统方面的内容。对于急诊服务，全科医生也会参与，而全科医生一般不会参与女性保健的技术服务，如宫内避孕环(IUD)的植入。

最后，关于眼角膜和眼底检查，一般都是由眼科医生而不是全科医生完成。总体来说，88%的常规诊疗服务都是由全科医生完成而不转诊(Demarest et al.，2006)。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

2004年，比利时居民每年要找4.5次全科医生(75岁老年人的次数是45岁以下人群的4倍)，在过去一年中至少有78%的人至少找过一次全科医生。弗拉芒和瓦隆地区的数字是可以比较的，但是在布鲁塞尔，全科服务没有被充分利用(Direction opérationnelle santé publique et surveillance 2010)(见4.2)。

2004年的一项访谈显示，47%的比利时人曾经在过去两周取过处方药(医生开具的处方)，瓦隆区要高于弗拉芒和布鲁塞尔地区(Demarest et al.，2006)。2007年的调查显示，医生(全科医生或者专科医生)平均每天每千人口开具的抗生素为25.4 DDD(defined daily dose，限定日剂量)，在欧洲是最高的。慢病管理的质量存在可变因素。就糖尿病而言，有些指标是令人鼓舞的，如2006年的数据显示：

·只有22%的成年糖尿病病人血压高于140/90 mmHg；

·93%的超重或者肥胖糖尿病病人过去12个月测量过BMI指数；

·82%的糖尿病病人在过去12个月做过眼底检查。

但是有些指标还需要改进，如69%的成年糖尿病病人HbA₁C(糖化血红蛋白)高于7%，其中39%血脂水平> 5 mmol/L(Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO，2008)。

关于COPD，大概30%的40岁以上病人在过去两年内接受过呼吸量测定(Buffels，Degryse & Liistro，2009)。

2007年，由初级保健转诊的入院治疗中，最多的是脱水治疗，最低的是盆腔感染(见图2.4)。

图2.4  近年来每10万人群中因对初级保健诊断敏感而住院的人数

4.2  初级保健的效率

超过三分之一(38%)的全科诊疗采取的是出诊服务(INAMI/RIZIV，2005)。全科医生平均每年会访视病人6.7次(INAMI/RIZIV，2005)，这比病人给出的数据要高很多，他们认为是每年4.6次(Demarest et al.，2006)。

比利时一次就诊的时间为10~30分钟不等，出诊的时间在20~40分钟(INAMI/RIZIV，2005)。

致谢

作者非常感谢比利时根特大学全科医学和初级保健系的Jan De Maeseneer教授。

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