2007年4月，西北某中型水库加固工程，新建部分坝段因坝基渗流破坏而垮塌。调查表明，坝后排水沟黏土层破坏、坝前铺盖中的缺陷处理不当，是造成事故的直接原因，设计单位和项目法人对此负主要责任。水库运行管理巡查不到位，对大坝运行中出现的异常情况未能及时发现，错失了抢险时机，是事故发生的间接原因，水库管理单位对此负主要责任。水库高水位运行增加了水库溃坝的不利因素，县人民政府对此负主要责任。

此外，在工程建设过程中，有关水行政主管部门存在履行职责不到位、监管不力，有关参建单位存在质量控制不严等问题。这些问题尽管与水库溃坝没有直接关联，但在一定程度上也影响了工程的质量与安全。

(一)首先是设计存在缺陷

1.前期地勘工作不满足规范要求

设计单位在全长10km的坝线上仅布设了7个钻孔，其中在近5km长的新坝线上仅布设了3个钻孔，地勘精度不够，不能全面掌握坝下黏土层的产状、厚度以及性状等地质情况；对沿坝轴线两侧一定范围内的沟、坑、井、民居等可能危及大坝铺盖安全的地质缺陷未能查明，不符合地勘规范要求。

2.对坝后排水沟未提出处理措施

坝后沿坝线方向有一条排水沟，距坝脚10余米。初设时，该排水沟位于坝内。由于技设时将长约2km的坝线(包括溃坝段在内)向库区方向内移了50～80m，致使排水沟被置于库外。坝线改移后，设计单位未对新坝线进行补充勘探和进行必要的渗流稳定分析计算，也未按规范要求对坝后排水沟提出处理措施。溃坝事故渗漏通道的出水点就位于坝后排水沟中。

3.坝前铺盖设计不当

坝前铺盖是保证大坝渗流稳定的重要部位。由于地勘深度不够，设计单位未能对大坝天然铺盖的缺陷提出处理措施。施工中发现冲沟、沙槽、阴沟等地质缺陷后，设计单位未根据水位、透水层厚度等因素进行铺盖设计，仅在施工中用设计变更通知单，要求在缺陷部位采取不小于大坝底宽1/3的黏土铺盖措施，但这一措施并不满足规范要求。

查阅设计及施工单位的有关资料发现，坝基开挖时，将部分开挖料堆放于坝前，形成约5m宽的施工平台，该施工平台以下未进行清基，天然黏土层的完整性情况不明，但设计单位在设计变更中要求“坝前施工平台不再清除”。

调查核算结果表明，当坝前铺盖被破坏时，坝基处于安全临界状态。

(二)项目法人未正确履行管理职责

1.工程施工中改动坝线，未履行报批程序

工程施工中，长约2km的坝线(包括溃坝段在内)向库区方向内移了50～80m，属于重大设计变更，但项目法人未履行相应报批程序，也未责成设计单位补充勘探设计，导致影响坝基稳定的坝后排水沟和坝前铺盖未得到有效处理。

2.坝后排水沟处理不当

排水沟清淤处理由项目法人负责组织实施。排水沟处理设计报告中，未对排水沟清淤处理提出明确的质量控制和铺设反滤保护的要求；清淤工程由当地群众完成，无相应的施工资料。本次补充勘探资料表明，决口处坝后排水沟中的黏土层缺失，且无反滤保护。

排水沟底黏土层被破坏且无反滤保护，是导致坝基渗流破坏的直接原因。

3.坝前铺盖处理指定无专业资质的队伍施工(www.daowen.com)

决口处附近坝前自然铺盖中的沟槽处理，由项目法人指定个人和市政公司组织实施，也未组织监理单位进行监理，未进行有效的质量控制。个人组织实施的上述沟槽土料回填处理过程中，2m厚土料仅碾压了两次，每一碾压层平均厚度达1m，碾压质量不能满足设计要求。

上述行为直接影响坝前铺盖施工质量，为坝基渗流稳定留下安全隐患。

4.未按设计布设水库监测设施

设计单位在技施设计报告中要求布设5处测压管，作为大坝主要监测设施，但项目法人仅安排布设了2处测压管，不能满足对大坝进行有效监测的需要。

(三)水库管理单位大坝安全巡查不到位，未及时发现事故征兆

巡查记录表明，巡查人员坐车巡查，检查的部位仅为坝顶、坡面，对背水坡(有无散浸或集中渗漏现象)、坝趾(有无流土管涌迹象)等未进行检查。

据调查，自2005年首次蓄水以来，坝体就有渗水现象；决口前1个月，坝后排水沟的渗水变化较大，事故征兆明显，但巡查人员一直未发现，错失了消除险情的机会。

(四)县人民政府越权确定水库蓄水位，水库超水位运行

县人民政府行文确定水库蓄水位，高于设计值1.5m。水库超设计正常蓄水位运行，增加了大坝安全的不利因素。

(五)其他有关单位存在的问题

坝体土料填筑和坝基处理施工。资料显示工程质量合格，但调查发现，溃坝处断面的土料层间结合差，经水毁冲刷后，每一碾压层的下半层均被严重冲蚀，且每一碾压层的压实厚度均在50cm左右，超出了碾压厚度为30cm的设计要求；坝体迎水坡断面土料中，有明显的漏压空洞，还含有树根、杂物。在大坝决口处抽检6组土样，仅2组压实度指标符合设计要求。

现场监理人员资格不满足要求；制订的监理规划和实施细则缺乏针对性；对施工图设计疏漏未提出处理意见；对施工中存在的质量问题，未及时发现并责令改正，对不合格工程签字验收。

政府质量监督机构未制订质量监督计划，无任何相关工作资料，实质未开展工作。

市水务部门组织工程初步验收，在设计工作存在缺陷、工程质量存在问题的情况下，通过了初步验收，致使新建坝体带病运行，留下了安全隐患。

主管部门在安全鉴定复核意见下达前，提前批复了初步设计报告；对初步设计报告审查把关不严，且批复的土方干密度指标低于设计和规范要求。

上述存在问题，直接涉及工程安全、资金安全和生产安全，涉及广大群众的切身利益和生命财产安全。在水利工程建设中，参建各方要严格执行基本建设3项制度，加强项目管理，采取有效措施，及时消除工程质量与安全隐患，保证发挥投资效益。