50%以上的电气误操作事故发生在10kV及以下系统。另外，以下五种误操作，约占电气误操作事故的80%以上，其性质恶劣，后果严重，是日常运行工作防止误操作的重点。

1）误拉、误合断路器或隔离开关。

2）带负荷拉合隔离开关。

3）带电挂地线或带电合接地刀开关。

4）带地线合闸。

5）非同期并列。

除以上五点外，防止操作人员高空坠落、误入带电间隔、误登带电架构、避免人身触电，也是倒闸操作中需注意的重点。

1.误操作事故的原因分析

（1）人员违章

不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。在多起恶性误操作事故中，80%属直接违反操作票制度，主要表现有：

1）认为操作简单，不填写操作票或者填写了操作票也不带到现场，或者事后补填操作票，补操作过程的打勾，应付检查；有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故。

2）不唱票，不复诵，不核对设备名称、编号，监护制流于形式。操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护。

3）模拟图与现场实际不符。运行状态改变，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对。

4）交接班制度没有得到严格执行，不对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。

5）运行人员对《调度规程》、《电业安全工作规程》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。在多起带接地线（接地刀开关）合闸的事故中，有80%发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接班，没有认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。

（2）有意识行为和无意识行为

根据心理学的观点，人的行为是人对外界刺激产生的积极反应，它可以是有意识的，也可以是无意识的。在日常生活和工作中，最常见和最重要的是有目标、并受人自主控制的行为，即有意识的行为。无意识的行为受习惯、生理因素（如遗传、疾病、节律等）、心理滞结支配，有时人们不知道自己为什么会这样做，甚至不知道做了些什么。在现实生活中会发生这样的情况：某人泡茶，应该是将茶叶罐打开，取出茶叶后将茶叶放入杯子中再往杯子中倒开水，但实际上却是将茶叶罐打开后将开水直接倒入其中。显然，将开水倒入茶叶罐中不是泡茶人的有意行为，而是由于某种原因引起的无意识行为。

（3）无意识行为是导致误操作事故的原因

在电业事故调查处理中，会遇到不少因操作者的“无意识行为”而导致的误操作事故。一般来说，误操作的直接责任者不是故意采用错误的操作方法、手段，而是在操作过程中由于某种习惯或生理、心理因素以及外界的干扰等情况使行为失控，从而出现无意识行为。

如某变电站在10kV线路由检修改为运行的操作中，在拆除接地线后本应操作“合母线刀开关”，但值班员在操作过程中走错间隔，来到另一条线路母线刀开关间隔，用解锁钥匙解除闭锁装置，误拉正在运行线路的母线刀开关，造成带负荷拉刀开关。在该起误操作事故中，值班员连续进行了几个无意识操作：

1）走错间隔。

2）由于另一条线路开关正在运行，母线刀开关被闭锁不能操作，按规定此时应暂停操作，弄清刀开关被闭锁的原因，但实际上值班员却无意识地违反规定，擅自使用解锁钥匙解除闭锁。

3）根据操作要求应进行合上刀开关的操作，但实际上值班员却无意识地进行了拉开刀开关的操作。

无意识行为同有意识行为一样都是人们行为的体现，是无法避免的。为了保证安全，就要采取积极措施来减少、避免这种无意识行为的发生。为此，在电力行业，制定了《电业安全工作规程》等规程制度。如在《电业安全工作规程》中对刀开关操作要求：“倒闸操作必须由两人进行，其中对设备较为熟悉者做监护”；“操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度。发布操作命令和复诵操作命令都应严肃认真，声音洪亮清晰”。这里倒闸操作必须由两人进行，就是为了一个人出现无意识行为时，另一个人可以及时发现并加以纠正，从而避免误操作事故的发生。监护复诵制度是防止无意识行为导致操作失误。即在每项操作前监护人应根据操作票唱票，操作人应认真复诵操作命令并核对将要操作的设备名称、编号和位置（设备当前的状态），监护人应确认操作人的站位和复诵无误后再发“对！执行”口令，然后操作人才可进行实际操作。在前述带负荷拉刀开关的误操作事故中，如果该操作不是仅由一人进行，而是有人监护，那么监护人就会及时制止、纠正操作人的无意识行为，如果在操作过程中监护人认真地执行了监护复诵制度，按规定核对了设备名称、编号和位置，就会及时发现操作人走错位置，从而及时终止其无意识行为，避免误操作事故的发生。

根据国电公司安运部统计，在发生的电气误操作事故中，属运行责任的占84.4%。其中，以操作人走错位置、不核对设备、在防误装置闭锁情况下强行解锁等行为引发的事故最为典型。这也说明在电气倒闸操作过程中，操作人的无意识行为是导致电气误操作事故的主要原因，要减少或防止误操作事故的发生，最直接的办法就是严格执行倒闸操作中的监护、复诵制度，减少和控制在倒闸操作过程中的无意识行为。因此，除了要加强对运行人员的技术培训和安全意识教育，使运行人员掌握规程制度、操作规范、操作技能外，更重要的是训练、培养、提高运行人员在工作中严格执行规程制度的自觉性。为此，要对运行人员在电气倒闸操作过程中的习惯性违章进行检查，及时发现和纠正运行人员在操作过程中不认真执行监护复诵制度的行为，使各项电气倒闸操作都得到有效监护，防止出现因操作人的“无意识行为”而导致的误操作事故，提高电网的安全运行水平。

（4）技术措施不完备

1）防误闭锁装置设置有疏漏。

2）防误装置管理不到位。

3）防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真。

4）培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序。

5）防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高，以至于在错误操作被防误装置正确闭锁时，运行人员还盲目地认为是防误装置故障，这也是擅自解锁的一个原因。

（5）运行检修人员误碰误动

检修中刀开关试分合的操作缺乏规范化管理，职责不清，措施不完善，操作中没有监护；刀开关电动操作箱没有上锁，电动操作按钮没有使用双重名称编号，电动按钮缺乏防误碰措施，操作后操作电源没有及时断开等，留下误操作隐患。

2.存在的主要问题

（1）技术措施不完善

主要表现为

1）无闭锁装置。

2）闭锁装置功能不全。

3）闭锁失灵。

4）在微机防误闭锁检修或非正常运行方式下，随意使用解锁钥匙。

5）在实行程序闭锁的方式下，取消了电气闭锁，造成解锁的时候失去电气闭锁防误这道防线。

6）微机防误装置没有统一的试验标准，不能在检修维护中确定装置是否良好。

（2）组织措施不到位

主要表现为

1）单人操作或无票操作。

2）操作票填写不认真，审核不细、不严，造成操作票本身存在错误。

3）虽有票操作，但未认真核对设备的名称与编号，没有认真唱票、认真复诵。

4）解锁钥匙管理不严，擅自使用解锁钥匙进行操作。

5）现场操作监护不力或形同虚设。

6）操作人员对日常简单操作不以为然，粗心大意，冒险重复违章操作，在调度命令不清晰，不准确的情况下，凭主观猜测和臆断操作。

7）操作人员怀疑防误装置卡涩、失灵就私自拆除或强行解除闭锁，致使一些防误装置退出运行而失去防误功能。

8）设备验收阶段组织不到位，发生误操作。

9）技术规程不完善，各种制度不健全。

10）继电保护措施执行不严，二次回路拆线不彻底，压板投退不完全，在保护调试中，因误动、误碰引起保护或开关误动事故。

（3）防误闭锁装置投入率不足，完好率较差

对误操作事故进行统计分析表明，因运行人员操作时怀疑锁具质量不良而解锁操作，造成误操作事故时有发生。主要原因是运行人员对防误装置重视不够，维护不力，对装置的原理、运行工况了解不深，掌握不细。另外就是操作过程中运行人员过分自信，走错位置或拿错钥匙而造成误操作。

（4）防误工作责任不到位

在机构调整、人事变动、减员增效的过程中，存在工作界面不清，职责不明的情况，有些运行人员未进行上岗培训，部分人员没有进入角色，力不从心，从而发生违章指挥、违章操作现象。还有就是操作人员精神状态不良，精神不集中，忙中出错。(www.daowen.com)

（5）生产、基建交叉界限不清

主要表现为

1）基建移交生产后，因种种原因需要变更运行方式，未履行必要的运行许可手续。

2）施工、检修人员未经运行人员许可擅自操作运行设备。

3.造成误操作的因素

人具有思维能力和创造力，但人也常常会发生一些疏忽、错觉以及行为偏差。这些现象一旦出现在电气操作中，便会成为引发误操作事故的危险因素。

1）人对事物的感觉与反应的“模糊”性，是人们在生产、生活中产生错误的重要根源。反映在电气操作中，如听错调度命令、误解操作内容、填错操作票、写错设备编号、看错设备名称等，或者在获得、传递、复制有关信息过程中产生误差。

2）在变电站的电气操作中有许多重要的信息因其使用的频率极低，难以对运行人员的大脑反复刺激而成为记忆。因此，某些关键信息的遗忘往往是造成误操作的因素之一。

3）人的意识分为主观意识和潜意识两种，正常情况下，人的行为受到主观意识的控制，是人思维的外在表现。此时，人具有很强的鉴别和纠错能力，但在某种情况下（即思考、走神或因外界因素干扰、刺激、吸引导致注意力焦点转移），思维过程会与进行中的行为短暂分离。这时正在进行中的行为并不会立即中止而是由潜意识接管。在这个由记忆片断、条件反射和生理本能组成的潜意识控制下的行为往往是极不可靠的，它是一些行为偏差的主要根源。

4.引发误操作事故的条件

（1）执行防误组织措施与专业规范存在不足

防误组织措施与专业规范是由一定的组织形式和一系列的规章制度组成的，是防止误操作最重要的一道屏障，其作用原理是使操作人员在相关规范的制约和导向下保持正确的操作行为，从而消除危险因素和防止误操作事故的发生。但由于这一机制唯一的作用对象是人，因而其效能与作用带有很大的不确定性。

1）操作人员在执行、遵守有关规章制度时往往掺有自己对这些规章制度的主观认知成分，而这种主观认知因各人不同的经历、经验、技术水平和思想素质等因素而异。表现在执行规章制度的重视程度、认真程度和严肃性、持久性上有明显差异。例如，有过事故经历的人执行规章制度就特别认真；刚参加工作的人未能表现出特有的谨慎；而一些自认为经验丰富的人则往往表现出不应有的懈怠。即使是同一个人，在不同时间、场合、条件下，在不同的心境、情绪、疲劳程度下执行规章制度的认真程度也难免有所不同。

2）规章制度相对于消除误操作危险因素的实际需要来说往往具有很大的冗余度，即误操作危险因素是按一个很小的概率出现的，而相应的规章制度则必须事事处处予以遵守。在绝大多数情况下，这些规章制度并不能明确地体现它的效能和作用。久而久之就可能给人以错觉，或者错误认识，诱发侥幸心理，从而使执行规章制度的认真程度大打折扣。

3）某些规章制度具有一定的局限性。即它只能对一个作业过程（如倒闸操作）做程序的、形式的规范和约定，而难以对这个作业过程的所有步骤或环节的效果与质量进行控制。如操作票制度规定运行人员写票后必须进行审票，却难以保证审票人就一定能审出问题来。

4）目前用以防止误操作的各项规章制度还远未达到疏而不漏和尽善尽美的程度。如操作任务或操作票的誊抄（实践证明，这种誊抄是极易产生错漏的）；操作中断或间断的处理；验收或试验操作等至今均无严格的规范可循。这无疑将成为发生误操作事故的隐患。

由于以上因素的存在，以规章制度为核心的组织措施与专业规范的作用效果是不稳定的。

（2）防误操作技术措施的局限性

以防误操作闭锁装置为代表的技术措施其效能和作用较少受各种可变因素的影响，在正常工作状态下具有相对恒定的作用效果。特别是它能从物理意义上阻止某些危险因素转变为相应的事故，具有直接和强制的作用能力。但是防误装置也不可避免地存在一些局限性、缺陷甚至负面效应。对此必须有清醒的认识。

1）目前已有的各种防误闭锁装置在功能及作用范围上均具有较大的局限性。例如，机械程序闭锁装置仅适用于简单电气接线，电磁闭锁装置必须通过电动操作回路发挥作用，微机闭锁装置不具备二次操作闭锁功能等。这些使其在作用效果上存在一定的死区或盲区。

2）目前已经应用的各种防误操作闭锁装置在其功能、质量、适用性、可靠性等方面还远不够完善，难免存在一些缺陷和问题，使其在某种情况下限制甚至丧失闭锁功能。

3）和所有机械或电气的装置一样，防误操作闭锁装置同样存在故障概率、维修需求、使用寿命、老化失效等问题，反映为一定的停用概率。

4）由于某些装置本身存在的缺陷、使用不当或设计上的不合理，在一定的条件下会产生一些负面效应，甚至成为新的误操作因素而导致严重后果。例如机械程序锁经常因锈蚀而打不开，以致操作人员常常不得不将其砸开。一旦操作人员走错间隔就有可能误认为“锁不好”而引发误操作。

又如，一些微机防误闭锁装置设置提示、显示、语音、操作引导等功能，从而可能使操作人员对装置产生依赖，久而久之会使操作人员习惯于“跟着机器走”而削弱规章制度的作用。

5.操作过程行为存在的问题

（1）发受令不规范

1）通话不互报单位、姓名，不讲普通话。

2）操作发令前不讲清操作意图、目的，尤其是涉及二次回路方面的内容。

3）发令内容和汇报内容不复诵。

4）正式令和预发操作任务含糊不清。

5）不使用标准术语。

（2）操作票填写不规范

1）不遵守《电业安全工作规程》一张操作票只能填写一个操作任务的规定。

2）操作票漏项，审票人责任心不强，过分相信填票人，而填票人又依赖审票人来把关。

3）在接到调度令后不及时填票，直到操作前几分钟才草草填写，使其正确性得不到保证。

（3）操作前的检查工作不规范

1）操作前对电力系统运行方式不清楚，没有按模拟图核对设备的运行方式。

2）未认真审核上一班移交的未完成操作票，未认真核对调度令和操作票。

3）操作前不核对保护定值，不检查保护压板。

4）检修过程配合检修人员的操作以及检修完工后的送电操作，未到现场检查。

（4）操作过程行为不规范

1）未执行逐项打勾、复诵的操作程序，造成操作漏项。

2）唱票和核对设备铭牌时，未一字一句地核对。

3）操作人没有独立操作意识，监护人叫怎么做就怎么做，起不到相互监督的作用。

4）独自一人无监护操作，走错间隔。

5）无操作票操作，操作后补写操作票以应付检查，使操作票流于形式。

6）挂接地线（合接地刀）前未先验电或验好电未“立即”挂接地线（合接地刀）。

（5）违反“防误装置管理规定”的行为失误

1）过分信任“五防”装置，即使装置功能存在不足，仍以此代替操作票进行操作。

2）按规定操作中发生疑问应弄清情况，履行有关手续后方可解锁操作，但仍存在自行解锁，走错间隔的事故。

6.管理方面的原因

（1）企业安全氛围差

职工没有把反违章看成是自身安全的需要，违章行为得不到有力的制止，企业的安全氛围不够。

（2）考核力度不大

安全运行工作在很大程度上源于运行管理部门的严、细、实，出了误操作事故，往往只填写造成事故的直接原因，免去了与直接原因息息相关的有关管理方面的深层次问题，而这些深层次问题却是在企业中具有普遍性，也是发生误操作事故的根源，但往往没有与此相应的考核力度。

（3）不严格执行“三不放过”的原则

事故上报讲得越轻越好，草草了事；对上级下发的事故通报不及时转发，有些班组对事故通报不认真学习，未能举一反三，从中吸取教训。