在全面推进新农合省内异地即时结报服务的同时，开展跨省就医费用即时结报服务。2016年11月甘肃省与陕西等六省一市签订了新农合跨省就医费用结报服务框架协议，实现跨省异地就医费用即时结报服务。2017年，已有149家医疗机构与国家新农合（城乡居民）信息平台联通，逐步实现全省范围内跨省就医联网结报工作。

（一）普通疾病

普通疾病患者住院补偿减掉起付线（省、市、县、乡级四级医疗机构分别为3 000元、1 000元、500元和150元）后按规定比例报销，各统筹地区根据情况自行制定起付线、报销比例。

（二）重大疾病

重大疾病实行单病种限额付费管理，凡符合重大疾病病种的城乡居民重大疾病参保患者在定点医疗机构住院费用结算补偿，不设起付线，严格执行病种临床路径规范和医保目录（2017年版）规定，在城乡居民医保重大疾病支付限额内按其合规费用的75%（精准扶贫提高5个百分点）由医疗机构负责结算，并为城乡居民患者提供包括基本医保补偿在内的大病保险和民政救助补助等“一站式”即时结报服务。

（三）分级诊疗

2017年，甘肃省规定省市级医院负责50+n种重大疾病病种、市级医院150+n种、县级250+n种、乡级医疗机构50+n种分级诊疗病种的诊治。分级诊疗病种实行单病种定额付费管理，原则上市县级按照基准价格的70%给予定额补偿，乡级按基准价格的80%给予定额补偿（2018年普调5个点，达到75%、85%）。

对分级诊疗病种实际发生的费用达到或超过基准价格的，基本医保资金按照基准价格向医疗机构拨付，参保患者按照基准价格缴纳自付部分，差额部分由医疗机构承担。对于实际费用未达到基准价格的，基本医保资金按照规定基准价格拨付，参保患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归医疗机构。

基准价格（中西医同价）可参考省上的基准价格结合当地实际上下浮动，最高不得超过基准价格的130%，原则上费用超出部分由该医疗机构承担，结余留用。规定凡符合分级诊疗病种的参保患者，原则上不得越级诊疗（急危重症除外），如越级就诊，医保不予报销。对医疗机构签约服务范围内病种向外转诊的，医保经办机构按照县区级医疗机构每外转一例病人扣减1 000元，乡镇卫生院每外转一例扣减300元进行。具体支付标准和补偿政策依据当地相关规定执行，报销流程依次为“基本医保、大病保险、医疗救助”。

（四）跨年度住院

参保人员入、出院当年发生的医疗费用，在当年12月25日前出院的医疗费用纳入当年报销；当年12月25日后出院的医疗费用，纳入次年报销。

（五）补偿后自付合规费用5 000元以上进入大病再报销

对基本医保段在门诊和住院费用补偿后自付部分合规费用在5 000元以上（对符合农村建档立卡贫困人群及城市低保人群起付线降低至3 000元）进入大病保险按比例分段递增报销。结合甘肃省省情，自2017年4月1日起，经现行的基本医保段、大病保险报销后个人自负合规医疗费用超过3万元以上的（不含3万）部分，大病保险再次给予按比例分段递增报销，且取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制，门诊、住院报销额度上不封顶。

（六）其他相关惠民政策

一是进一步增强贫困人口的医疗保障能力，建档立卡贫困人口住院医疗费用在所有普惠政策基础上提高5个点的报销比例。

二是妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）患者报销比例提高5个百分点。

三是中医药补偿。县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材所发生的合规费用，实行全额报销。

四是特殊人群补偿。农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1～6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等六类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点。

五是9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目，纳入城乡居民基本医保支付范围。9项基本医疗保障医疗康复项目分别包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练以及日常生活能力评定。

六是加强与民政部门政策的衔接。对符合民政救助条件的患者，在基本医保、大病保险报销的基础上，由民政部门继续为患者提供救助保障。

（七）门诊报销流程及补偿制度

1.门诊报销流程

门诊报销流程为：参保城乡居民发生的普通门诊费用，在就诊乡村两级定点医疗机构即时结报。参保城乡居民因45种慢特病发生的门诊费用，可凭本人慢病证（卡）及相关资料在辖区内指定经办机构办理报销。

2.补偿制度

（1）普通门诊患者：应当在县级医院（占10%）、乡镇卫生院、符合条件的村卫生室就诊（主要要求在乡村两级，占90%），按照门诊支付标准即时结报。普通门诊费用补偿实行零起付线，县、乡、村定点医疗机构政策范围内补偿比例为60%左右，当日门诊补偿封顶额度由各地结合实际自行制定。

（2）慢特病门诊补偿：是指对门诊慢性特殊疾病实行分病种确定额度、按比例补偿、年度累计的支付方式。城乡居民门诊慢特病分四类45种（Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊，Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊），补偿不设起付线，在限额内按照患者实际费用的70%补偿。

（3）45种门诊慢性病

甲类病种共6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，不满7周岁儿童脑瘫、智障及孤独症。

乙类病种有39种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗死、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合征、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

（三）2017年新农合报销比例和范围

新农合的报销主要可以分为门诊报销、住院报销和大病报销三类。三类报销比例如下：

1.新农合门诊报销比例

（1）农村卫生室、卫生所报销比例60%，而医院的级别越高则报销比例越低；

（2）镇卫生院报销比例40%；

（3）二级医院报销比例30%；

（4）三级医院报销比例20%；

（5）镇级合作医疗门诊报销限额5 000元/年。

2.新农合住院报销比例

新农合在2017年对报销比例也做了相应的调整，具体如下：

（1）住院报销比例：镇卫生院报销60%，三级甲等医院则报销30%。

（2）大病报销比例：一级医疗机构住院费用在400元以下，不设起付线。而省三级医院报销比例提高到了55%。肺癌等近12种疾病，新农合补助最高达到70%。具体数据以当地标准为准。

（3）脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等辅助检查项目限额报销200元；(www.daowen.com)

（4）手术费起付线1 000元内按照国家标准报销，超过1 000元按照1 000元报销；

（5）60岁以上老年人住院治疗费及护理费每天可报销10元，限额200元；

3.新农合大病报销比例

（1）门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%；

（2）一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线；

（3）二级医疗机构补助比例提高到75%～80%；

（4）三级医疗机构补助比例提高到55%～60%；

（5）省三级医疗机构补助比例提高到55%；

（6）儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。

4.新农合报销范围

参加新农合的农民，凡在定点医疗机构门诊、住院的，都可获得新农合报销，其报销范围主要包括药物报销、检查费用报销、床位费报销等。以药物报销为例，甲类药物基本可以报销，部分乙类药物可报销，丙类药物不能报销。以住院报销为例，住院床位费或门（急）诊留观床位费也是可以报销的。

不过需要注意的是，以下内容不在新农合的报销范围内：

（1）自购药品费；

（2）超出《甘肃省新型农村合作医疗基本药品目录》的药品费用；

（3）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等；

（4）非基本医疗（指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等）的费用；

（5）打架斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因引发的医药费用；

（6）流引产；

（7）各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用；

（8）进行器官、组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用；

（9）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；

（10）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用；

（11）已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险补偿以及其他基本医疗保险补偿的；

（12）境外发生的医药费用；

（13）新型农村合作医疗其他规定的。

（四）关于城乡医保“六统一”政策的解读

建立全省统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，是医改的一项重要任务，是实现城乡居民公平享有医疗保障的重要举措，是实现医疗、医保、医药“三医联动”改革的关键环节。《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》对“六统一”管理进行了详细解读。

1.统一覆盖范围

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，全省范围内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和甘肃省规定的其他人员均可参加城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

2.统一筹资政策

继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。根据国家要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，统一调整城乡居民医保政府补助和缴费标准。省、市、县级财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对城乡低保对象、特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

3.统一保障待遇

科学测算、合理设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。

4.统一医保目录

按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，制定全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。

5.统一定点管理

由省医改领导小组牵头，省医改办会同卫生计生、人社、财政、发改等有关部门共同研究，于2016年11月底前制定甘肃省统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法，强化定点服务协议管理。

6.统一基金管理

将城镇居民医保基金和新农合基金合并，统称为城乡居民医保基金，由各级政府负责筹集。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。

甘肃省城乡居民医保管理信息系统建成之后，原新农合信息数据全部移交人社部门。甘肃省城乡居民医保管理信息系统建成之前，依托甘肃省卫生计生委现有的新农合省级平台开展城乡居民医保信息化管理工作，将原城镇居民医保信息数据并入新农合省级平台，向各级医改办、人社、卫生计生部门开放系统端口，并赋予相应的管理和使用权限。现有农村居民持有的新农合卡和城镇居民持有的社保卡继续使用。

做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，承担医保经办的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。医改办会同卫生计生、人社部门指导或授权承担医保经办的商业保险机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，规范医疗服务行为。