（一）事件经过

2012年7月18日17时左右，××县供电分公司张村供电所责任电工刘××接到群众电话反映北一村停电，刘××汇报所长高××，高所长安排值班员郝××和责任电工刘××前去查看处理。经检查停电原因为该村综合抗旱变（公司资产）因过负荷喷油烧坏，立即对该配变（北一变160kVA）进行停运并汇报所长高××。

2012年7月19日8时30分，所长高××到公司相关部室办理新配变（200kVA）领用手续，变压器并未提取，10时许回到供电所。11时30分左右，所长高××告知责任电工刘××新配变领用手续已办理，因中午天气炎热，下午天凉时再派人进行更换安装北一变，并将配变提货单交给刘××。12时30分左右，刘××打电话给该村副村长刘×强，告知下午3点在公司领取配变后进行更换。13时30分左右，刘×强给责任电工刘××打电话，说村里已联系、雇好吊车及三轮车，希望在14时30分前先将旧配变拆除，再于15时将旧配变拉回公司库房后领取新配变。14时20分左右，吊车及三轮车已到达北一变施工现场，责任电工刘××于14时30分左右在未告知所长的情况下一人到达现场，除佩戴安全帽以外，未携带任何其他安全工器具，沿木制梯子爬上配变台架，在未作任何安全措施的情况下，开始进行拆除工作，当时工作现场共5人，吊车工作人员2人，一人操作、一人指挥，三轮车司机一名坐在车上，刘×强位于配变台架下方东南方向4m处。在吊车指挥人员未指挥吊车操作人员将吊钩挂到起吊钢绳的情况下，刘××拆除配变捆绑钢线，随同配变一同从台架（距地2.5米）坠落，头部着地，脊椎受伤。由于佩戴了安全帽，保护了伤者的生命。

14时50分，张村供电所接到刘×强电话说台区电工刘××从变压器台架上坠落，供电所所长带领相关人员立即赶往现场，到达现场后发现刘××躺在地上，变压器掉落在一旁。随即拨打120急救电话，120急救车将刘××送往省城医院救治。

经询问所里并未安排刘××进行配变拆除的具体工作时间，也未发放派工单及相关手续。

为了尽快恢复供电，在公司领导安排下，现场办理了工作申请审批手续，即停电申请、工作报批表，现场办理了工作票、领取了派工单、标准化作业卡，在配变安装过程中标准化作业卡、安全监督卡执行到位，整个工作于19时15分结束，即时恢复了供电。

（二）事件原因分析

（1）刘××未经许可，独自拆除配变捆绑钢线从台架上坠落是事件发生的直接原因。

（2）作业人员安全意识、危险防范意识、自我保护意识淡薄是事件发生的主要原因。

（3）现场无统一指挥，无监护是事件发生的重要原因。

（4）供电所施工现场管理、作业组织、人员分工不到位是事件发生的重要原因之一。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）

第三十条　公司所属各单位应按规定严格执行“两票（工作票、操作票）三制（交接班制、巡回检查制、设备定期试验轮换制）”和班前会、班后会制度，检修、施工作业应严格执行现场勘察制度。

（三）工作中暴露的问题(www.daowen.com)

（1）施工作业无方案、无组织，人员分工不明确，现场管理无统一指挥。

参考标准：

《电力安全工作规程（线路部分）》（GB26859—2011）

4.3作业措施

4.3.1在电力线路（以下简称“线路”）及配电设备上工作应有保证安全的制度措施，可包含工作申请、工作布置、现场勘察、书面安全要求、工作许可、工作监护及工作间断和终结等工作程序。

4.3.3在检修工作前应进行工作布置，明确工作地点、工作任务、工作负责人、作业环境、工作方案和书面安全要求，以及工作班成员的任务分工。

（2）现场作业安全措施缺失。

（3）现场勘查、危险点分析和控制不到位，未按施工检修的标准化流程审批、组织工作。

（四）防范措施

（1）施工作业应编制施工作业方案，明确人员分工和责任。

（2）开展检修作业应进行危险点分析，制定安全措施并落实到位。

（3）加强员工安全教育与培训，强化员工安全意识。

（4）更换配变的工作应按标准化流程组织，落实现场安全措施，加强施工安全人员和设备管控。