(一)事故经过
2010年6月27日,A县供电分公司按照市政府抢险救灾指挥部的要求,组成志愿救灾抢险队赶赴B县支援救灾。经过几天连续奋战,7月9日7时早饭后,A县供电分公司救灾抢险队工作负责人魏××对当天的抢险工作召开了班前会和两交底,并对工作班成员进行了分工,明确了工作任务和危险点,当天的工作地段和任务是在B县梁河镇陈家湾村10kV梁徐馈路陈家湾支线9#—15#杆紧线施工,9#杆为紧线杆,紧线方法是地勤人员人力收紧导线,当中相导线离地一定高度后,杆上人员用紧线器卡住导线并紧了两把,此时在11#杆负责观测导线弧垂的A县供电分公司救灾抢险队王××在没得到任何人通知扎线的前提下,自行将11#杆的中相导线绑扎在中相绝缘子上(调查时发现11#杆中线已绑扎,10#、12#、13#、14#杆导线均未绑扎),随后下杆(据对施工负责人魏××调查了解:现场分工安排任务时,王××具体负责在11#杆上观测弧垂,并且在紧线完成后对10#、11#两杆的导线进行绑扎)。这时,C县供电分公司抢险队来支援正在现场施工的A县供电分公司救灾抢险队,因工作班成员需要调整变更,现场施工需间断,重新进行人员分工。于是,A县供电分公司救灾抢险队施工负责人魏××通知所有原工作班成员,到9#杆集中休息等待重新分配工作,其中王××也回到9#杆(经现场调查有马某、唐某两个目击人看见)。在休息过程中,有两位同志向大家说13#—14#杆的导线没有紧起还拖在河床上(其中从14#杆回到9#杆休息的民工刘某说:“13#杆—14#杆之间的导线被河床中石块卡住,导线还拖在河床上”。另据C县供电分公司抢险人员邢某到15#杆以上地段查看地形,也发现13#—14#杆的导线没有离地还拖在河床上,并用对讲机报告了正在9#杆位置的C县供电分公司抢险队领队谢×)。大家休息时,A县、C县供电分公司抢险队双方负责人在交谈施工事宜,不知何时王××离开休息场地登上11#杆,距离地面5m左右时,杆上导线张力突然失衡,造成11#杆顺线向9#杆方向倒下,将正在登杆的王××砸在硬化的通村水泥路面上。当突然听到电杆倒下砸向地面的声音后,在9#杆处休息的人员紧急赶往事发现场,立即将压在王××身上的电杆移开,并迅速送往镇医院和县医院进行紧急抢救。终因伤势过重在县医院抢救无效死亡。
调查人员对上述问题进行了详尽的现场技术勘察拍照,对施工班成员和目击证人进行了询问。对13#至14#杆导线没有紧起的原因进行了现场勘察分析:一是导线有多处被石缝卡住的痕迹;二是有导线被石块擦伤的划痕;三是有堆石塌落在导线上的现场物证。同时,对11#杆张力失衡的原因进行了重点调查分析:一是对9#杆紧线的施工人员柯×、陈×询问了解,休息期间紧线工作人员均在休息,休息后至出事前没有任何人动用过紧线工器具;二是据刘×讲他是最后从14#杆回到9#杆休息的人,工作现场没有其他人员,由此可排除人为因素造成11#杆水平张力失衡。综上所述,调查人员认为造成11#杆水平张力失衡的原因是不可预见和不可抗拒的自然外力破坏形成。
经调查,此次事故伤亡统计情况如下表:
参考标准:
《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6441—86)
直接经济损失:指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
直接经济损失的统计范围:
1.人身伤亡后所支出的费用:①医疗费用(含护理费用);②丧葬及抚恤费用;③补助及救济费用;④歇工工资。
2.善后处理费用:①处理事故的事务性费用;②现场抢救费用;③清理现场费用;④事故罚款和赔偿费用
3.财产损失价值:①固定资产损失价值;②流动资产损失价值。
间接经济损失:指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。
间接经济损失的统计范围:①停产、减产损失价值;②工作损失价值;③资源损失价值;④处理环境污染的费用。
根据B县安全生产监督管理局和市公司联合调查组调查,依据国家安全生产监督管理总局关于印发《生产安全事故统计报表制度》的通知中“其他事项”第七条规定:单位员工参加社会抢险救灾时发生的伤亡事故,不属于本单位伤亡事故统计范围。A县供电分公司组成抢险救灾队是按照市政府抢险救灾指挥部的要求志愿赴B县参加水、电、路、通讯等社会上的抢险救灾工作。因此调查组认为本次事故不属于A县供电分公司伤亡事故统计范围。
参考标准:
陕西省地方电力(集团)有限公司《安全事故(事件)调查规程》(陕地电发[2015]225号)
12.3因下述免责条款,不中断事故(事件)发生单位的安全记录。
12.3.7不可预见或无法事先防止的外力破坏事故(事件)。(www.daowen.com)
12.3.8不可预见指器材被盗、车辆碰撞电力设施及他人在电力设施附近射击、狩猎、砍树、开挖、爆破、起吊作业、盖房等。
(二)事故原因分析
经分析认定,这次事故主要是11#电杆前、后档的中线在紧线腾空后,受害人在杆上观测弧垂时,自行对11#杆中相导线进行了绑扎。由于13#杆和14#杆的中相导线被河道乱石中的石缝卡住,形成中相导线没有被紧起,仍在河道上拖着。当受害人趁大家休息时,再次登上11#杆5m左右时(分析认为:去拆除已经绑扎好的中相绝缘子上的扎线),因不可预见的自然束缚力突然松动,造成11#杆中相导线失去来自12#杆方向的平衡力,导致11#杆上水平张力突然失衡,11#电杆向9#杆方向倒下造成受害者死亡。
(1)因水灾形成堆积在河道上的松散石块,其底部凸出来的石块被导线张力撬翻,造成堆积石块失重突然塌落在被卡住的中相导线上,致使中相导线脱离束缚,造成11#杆导线张力突然失衡,11#杆向9#杆方向倒下砸在受害者的腹部,是受害者死亡的主要原因。
(2)受害者在休息过程中擅自登杆,是造成这起事故的直接原因。
(3)由于11#杆是在原杆位新立的9m电杆,其埋深经现场实测为1.67m,符合规程要求,但在一个耐张段内导线未完成紧线工作时,直线杆支撑绝缘子的导线不能绑扎,受害者违反作业程序,是造成这起事故的间接原因。
(4)工作班成员安全意识淡薄,工作责任心不强,工作安全相互关心不够,对受害者擅自离开休息场地没及时发现,是造成这起事故的间接原因之一。
(三)工作中暴露的问题
(1)抢险救援工作现场危险点分析和预防、预案及应对和处置突发状况的准备不充分。
(2)抢险班组现场管理存在漏洞,对重点环节和危险部位的安全监控不到位。
(3)现场抢险人员安全意识和自我保护意识淡薄。
(四)防范措施
(1)各单位应从发生在B县救灾抢险恢复生产的人身伤亡事故中认真吸取教训,对安全生产工作和施工现场进行一次彻底安全隐患排查整顿。
(2)各级领导和管理人员必须切实负起安全生产责任,要对防汛救灾抢险施工地点的风险点做到心中有数,落实现场安全措施和应急预案。
(3)电力设施因自然灾害造成损坏后,实施救灾抢修工作必须在保证安全的前提下开展救灾抢修恢复工作。
(4)切实做好施工作业现场安全监督检查,由施工单位负责对所属施工现场安全隐患认真排查,对施工人员处于危险地段的施工,应设专人监护,严防人身伤亡事故发生。
(5)强化职工安全意识教育和安全知识的学习。
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