（一）事故经过

2009年5月22日13时42分，××县供电分公司雷家梁供电所所长冉××（在农村老家）接地调通知，10kV雷家梁线路速断保护动作跳闸，要求组织巡线。13时44分，冉××电话通知该线路负责人赵××巡线，巡视中赵××接加油站电话：施工队将加油站西围墙外的（加油站支线2＃—3＃杆）电缆挖断。查看后，赵××将10kV雷家梁11＃杆T接加油站支线隔离刀闸拉开。13时59分，汇报了该所副所长马××，马××随即进行了安排，并派刘××现场协助抢修，同时推荐李××（男，36岁，低压运维工）制作电缆头。14时35分，赵××汇报地调恢复了雷家梁主干线对外供电。14时50分左右，李××与自己找的另外三人先后到达现场，在未询问是否布置安全措施也未做任何安全措施的情况下进行制作电缆头的工作，赵××现场监护，18时10分左右，由于用户自备电源启动，在电缆头缠绕绝缘带的李××突然触电。赵××随即拉开2＃杆T接两台配变的低压侧隔离开关，对李××进行现场急救。后经120急救车送往市医院救治，于19时50分抢救无效死亡。

（二）事故原因分析

（1）直接原因：用户自备电源反送电，导致人身触电死亡。

（2）主要原因：①工作地段两端未装设接地线，未拉开有可能反供电的配变高压丝具和低压总开关。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程配电部分（试行）》（国家电网安质［2014］265号）

4.2停电

4.2.1工作地点，应停电的线路和设备。

4.2.1.5有可能从低压侧向高压侧反送电的设备。

4.2.1.6工作地段内有可能反送电的各分支线（包括用户，下同）。

②未办理事故应急抢修单，无审批手续工作。

（三）工作中暴露的问题

（1）现场作业未完成保证安全的组织措施、技术措施。

参考标准：

《电力安全工作规程（线路部分）》（GB26859—2011）

5.1.1安全组织措施作为保证安全的制度措施之一，包括工作票、工作的许可、监护、间断和终结等。工作票签发人、工作负责人（监护人）、工作许可人、专责监护人和工作班成员在整个作业流程中应履行各自的安全职责。

6.1.1在线路和配电设备上工作，应有停电、验电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮栏（围栏）等保证安全的技术措施.(www.daowen.com)

（2）事故抢修不执行有关规定，支线停电抢修未报供电企业主管部门审批，所（站）擅自随意安排。

（3）工作班事故抢修无方案。

（4）用户自备电源管理混乱，工作班对工作地段用户自备电源分布情况不清楚，未做任何安全措施。

（5）员工安全意识、自我保护意识差，冒险蛮干。

（6）专责监护人职责履行不到位，未检查确认安全措施是否完备，未提醒和制止作业人员的行为可能引发不良后果。

（四）防范措施

（1）开展电气作业认真完成保证安全的组织措施和技术措施。特别是《电力安全工作规程》中工作票所列人员的安全责任必须严格履行到位。

（2）施工、检修、抢修必须严格按照程序进行上报审批，任何班站不得随意安排。

（3）施工现场各类人员的安全责任必须严格履行到位。

（4）严格执行“两票三制”，禁止无票操作、无票工作。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《“两票”管理规定》（陕地电发［2014］18号）

第三条　工作票是准许在电气设备及其相关场所进行工作的书面命令，操作票是从事电气设备操作的依据。

（5）加强自备电源的管理。各基层生产单位、班站（所）要对所管辖用户的自备电源进行摸底统计、建档、签订安全合同。特别是营业性用户必须安装双头闸刀或电源切换装置，防止反送电。

（6）认真开展安全培训教育，提高全员职工安全意识、安全技能和自我保护能力，规范各类工作人员的行为，保证人身安全。

（7）电缆运行维护单位、站（所）必须有电缆走径图，且地面要有明显标志。