（一）事故经过

2005年1月13日11时20分左右，××县供电分公司城北供电所所长江××接群众电话，报称10kV512城北馈路政协配变着火。江××便通知该管区电工钱××赶赴现场（钱××也同时接到群众同样的电话），11时26分钱××赶到现场查看发现配变A相高压丝具（悬挂式）着火，即与所长联系，需送操作杆实施停电。所内电工王××（兼保管）骑摩托车送操作杆到现场，将该配变高、低压丝具、隔离刀闸拉开后，二人检查后认为该丝具需要停电更换，王××便返回供电所准备材料及工具，钱××留守现场。王××回所后将情况及时汇报给副所长马××。马××便安排王××去准备材料。随后将情况电话汇报主管副局长汪××。11时40分，王××将所有材料和工器具准备好后，让来供电所找管区电工钱××办事的堂弟钱××和闲转的熟人刘××（钱××的战友，男，34岁）将材料和工器具送往现场。到现场后。管区电工钱××发现材料不足，便让刘××帮忙在地面组装丝具并对刘××说：“我去找点材料，变台有电不准攀登”，约11时48分，刘××登杆上至高压丝具构架C相处，系好安全带准备工作时发生触电。11时50分，管区电工钱××接到堂弟电话说，有人触电，钱××立即返回现场，拉开分路开关及刀闸，将刘××从配变支架上放下，送往医院经抢救无效，约14时00分死亡。

（二）事故原因分析

（1）直接原因：刘××擅自攀登高压带电设备。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程配电部分（试行）》（国家电网安质［2014］265号）　

7.1柱上变压器台架工作

7.1.2柱上变压器台架工作，应先断开低压侧的空气开关、刀开关，再断开变压器台架的高压线路的隔离开关（刀闸）或跌落式熔断器，高低压侧验电、接地后，方可工作。若变压器的低压侧无法装设接地线，应采用绝缘遮蔽措施。

7.1.3柱上变压器台架工作，人体与高压线路和跌落式熔断器上部带电部分应保持安全距离。不宜在跌落式熔断器下部新装、调换引线，若必须进行，应采用绝缘罩将跌落式熔断器上部隔离，并设专人监护。

（2）主要原因：①刘××安全意识淡薄，不听叮嘱，私自攀登带电设备。②严重违反有关规定，供电所员工私自安排不具备工作条件的人员参与抢修工作。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程配电部分（试行）》（国家电网安质［2014］265号）

2配电作业基本条件

2.1作业人员

2.1.1经医师鉴定，无妨碍工作的病症（体格检查每两年至少一次）。

2.1.2具备必要的安全生产知识，学会紧急救护法，特别要学会触电急救。

2.1.3接受相应的安全生产知识教育和岗位技能培训，掌握配电作业必备的电气知识和业务技能，并按工作性质，熟悉本规程的相关部分，经考试合格后上岗。

2.1.4参与公司系统所承担电气工作的外单位或外来人员应熟悉本规程；经考试合格，并经设备运维管理单位认可后，方可参加工作。

2.1.5作业人员应被告知其作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故紧急处理措施。作业前，设备运维管理单位应告知现场电气设备接线情况、危险点和安全注意事项。

2.1.6进入作业现场应正确佩戴安全帽，现场作业人员还应穿全棉长袖工作服、绝缘鞋。

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）(www.daowen.com)

第四十三条　外来工作人员必须经过安全知识和安全规程的培训，并经考试合格后方可上岗。

第四十四条　各单位应对相关方人员进行安全教育培训。作业人员进入现场前，应由作业现场所在单位对其进行现场有关安全知识的教育培训，并经有关部门考试合格后方可上岗。

第四十五条　使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

（3）次要原因：供电所负责人工作不到位，现场安全管理缺失。

（三）工作中暴露的问题

（1）安全责任落实不到位，现场安全管理和人员管理混乱。

（2）供电所所长以及工作人员的安全意识、责任意识淡薄，思想麻痹。

（3）未结合实际制定有效的防范措施，反违章作业工作力度不够。

（4）供电所内部检修管理不规范，随意性大。

（5）配电线路运行维护管理不到位，供电所擅自停送高压线路。

参考标准：

《陕西省地方电力集团有限公司供电所管理模式改革指导意见》陕地电发（2015）81号

（6）材料及安全工器具管理不合理，现场看护和监护不到位。

（四）防范措施

（1）各级供电企业应加强安全生产责任制落实，认真贯彻上级有关安全生产的方针、制度。

（2）加强供电所人员的安全思想教育，提高其自我保护意识。

（3）加大作业现场反违章力度，杜绝不安全行为的发生。

（4）检修工作应按流程做好作业前的组织、技术、安全措施。

（5）供电所材料工器具应实行统一存放、保管，建立台账制度。