1.事故起止时间：2015年7月19日15时55分
2.事故发生地点：××供电分公司110kV曹家坳变电站
4.事故性质：非责任一般人身伤亡事故
5.安全周期是否中断：是
6.事故类别：人身触电
7.本次事故伤亡情况：死亡1人
8.事故发生时不安全状态：未穿工作服、未戴安全帽、未查看设备编号牌、登高未使用梯子
9.事故发生时不安全行为：单人攀爬带电设备
10.事故经过
2015年7月19日，××供电分公司检修公司根据市公司2015年7月份检修计划安排：对110kV曹家坳变电站进行预防性试验等工作，具体包括：①1号主变系统预试；主变绕组变形试验（频响法）；35kV I段、10kV I段系统设备预试；110kV I母YH间隔预试；全站防雷。②110kV牛西间隔及线路YH预试。③停运设备机构普查，电容器、消弧线圈、接地变设备检查、消缺并收资，保护、后台普查，故障录波、稳控及低周装置进行定值传动（带模断传动），直流系统普查，五防系统普查，计量仪表系统普查，停运设备清扫。④1号主变保护系统按定值交流传动，定值核对，一次升流。110kV、35kV、10kV停运线路保护交流传动，定值核对，对回路的完整性进行核查，二次交流及控制回路摇绝缘。远动数据核对、消缺。⑤接地网电阻测试，接地导通检查，避雷针接地电阻测试。⑥按照变电站缺陷记录，进行全站一、二次设备消缺。
14时07分左右，检修公司到达110kV曹家坳变电站，办理了（票号：8005150009）1号主变系统、35kVI母系统、10kVI母系统等工作的第一种工作票，工作负责人梁××。
14时16分，运维站邢××许可工作票，14时20分左右，检修公司工作负责人梁××对现场检修、清扫人员进行了三交底工作，检修公司带队领导方××现场强调了工作地点邻近带电设备，危险点与注意事项。工作班成员确认安全措施后，在工作票上签字，开始工作。
15时11分左右，检修公司工作班成员马××、曹××（死者，男，30岁）、李××、高×4人进行1＃电容器B相刀闸触头超声异响，1＃电容器电抗器三相发热缺陷（检修公司状态检测用红外成像仪查出三相发热），更换1＃电容器在线监测器等三项设备缺陷消缺工作。工作完成后清理工作现场，于15时24分左右离开1＃电容器。15时27分左右，马××、曹××（死者）回到1＃电容器处，对1＃电容器检修情况进行检查。15时43分左右两人分别从1＃电容器两侧离开现场，曹××（死者）回车上休息，马××回主控室向带队领导方××汇报检修工作已全部结束。15时55分左右曹××（死者）单人返回1＃电容器处，在无人知晓的情况下，自行攀登到正在带电运行的3＃电容器刀闸上，引发触电。现场人员立即赶到设备区对曹××进行心肺复苏现场急救，同时拨打120急救电话，后经抢救无效于16时30分左右死亡。
11.事故原因分析
（1）直接原因。事故当事人曹××，安全意识淡薄，自我保护意识差。电容器消缺工作结束后，在没有任何人安排工作的情况下，自行攀登带电设备是造成此次事故的直接原因。
参考标准：
《电力安全工作规程（发电厂和变电站电气部分）》（GB26860—2011）
5.1.3无论高压设备是否带电，工作人员不得单独移开或越过遮栏进行工作；
5.2.1经本单位批准允许单独巡视高压设备的人员巡视高压设备时，不得进行其他工作，不得移开或越过遮栏。
（2）间接原因。现场安全补充措施不到位，1＃电容器为检修设备与相邻带电运行的3＃电容器之间未设遮拦，是造成此次事故的间接原因。
参考标准：
《电力安全工作规程（发电厂和变电站电气部分）》（GB26860—2011）
7.4.2部分停电的工作，安全距离小于表1规定距离以内的未停电设备，应装设临时遮栏，临时遮栏与带电部分的距离，不得小于表3的规定数值，临时遮栏可用干燥木材、橡胶或其他坚韧绝缘材料制成，装设应牢固，并悬挂“止步，高压危险！”的标示牌。
表1 设备不停电时的安全距离
表3 人员工作中与设备带电部分的安全距离
35kV及以下设备的临时遮栏，如因工作特殊需要，可用绝缘隔板与带电部分直接接触。
7.4.3在室内高压设备上工作，应在工作地点两旁及对面运行设备间隔的遮栏（围栏）上和禁止通行的过道遮栏（围栏）上悬挂“止步，高压危险！”的标示牌。
12.工作中暴露的问题
（1）现场工作人员安全意识淡薄。
（2）现场安全管理松懈，存在作业现场不戴安全帽；登高不使用梯子；单人擅自进入设备区攀爬设备等违章现象。
（3）工作负责人未认真履行自己的安全职责，工作结束后对现场人员的管理不到位。
参考标准：
《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）
3.2.10工作票所列人员的安全责任
3.2.10.2工作负责人（监护人）：
1）正确安全地组织工作。
2）负责检查工作票所列安全措施是否正确完备，是否符合现场实际条件，必要时予以补充。
3）工作前对工作班成员进行危险点告知，交代安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓。
4）严格执行工作票所列安全措施。(www.daowen.com)
5）督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施。
6）工作班成员精神状态是否良好，变动是否合适。
（4）工作班成员未认真履行安全职责，未遵守《电力安全工作规程》中工作终结后人员不允许再登杆或擅自进入工作现场的相关规定。
参考标准：
《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／CDW1799.1—2013）
5.3.6.12电气设备停电后（包括事故停电），在未拉开有关隔离开关（刀闸）和做好安全措施前，不得触及设备或进入遮栏，以防突然来电。
5.3.6.13单人操作时不得进行登高或登杆操作。
6.3.11工作票所列人员的安全责任。
6.3.11.5工作班成员：
a）熟悉工作内容、工作流程，掌握安全措施，明确工作中的危险点，并在工作票上履行交底签名确认手续。
b）服从工作负责人（监护人）、专责监护人的指挥，严格遵守本规程和劳动纪律，在确定的作业范围内工作，对自己在工作中的行为负责，互相关心工作安全。
c）正确使用安全工器具和劳动防护用品。
（5）工作许可人未认真履行安全职责，对工作终结可能存在的危险和安全措施交代不清。
参考标准：
《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）
3.2.10工作票所列人员的安全责任
3.2.10.3工作许可人。
1）负责审查工作票所列安全措施是否正确、完备，是否符合现场条件。
2）工作现场布置的安全措施是否完善，必要时予以补充。
3）负责检查检修设备有无突然来电的危险。
4）对工作票所列内容即使发生很小疑问，也应向工作票签发人询问清楚，必要时应要求作详细补充。
（6）现场管理人员未尽到自己的监管职责。
13.防范措施
（1）加强职工安全培训教育，认真学习和落实《电力安全工作规程》规定，强化职工安全思想意识，提高职工自我保护意识。
（2）工作班组应遵守工作终结的安全规定，履行终结汇报程序，整理材料，人员撤离，召开班后会，已完工的工作地段禁止再有人攀登或进入；工作班成员进入施工现场必须戴好安全帽、穿好工作服和绝缘鞋，做好防护措施。
（3）全面落实工作票所列各位人员的安全职责，工作负责人、工作票签发人、工作许可人、工作班成员必须认真履行各自相应的安全职责。
（4）严格执行工作负责人审批制度，各单位应每年对所有工作负责人进行安全知识和业务技能培训考试并以正式文件公布，工作负责人必须能胜任现场作业的组织和管理等工作。
参考标准：
陕西省地方电力（集团）有限公司《“两票”管理规定》（陕地电发［2014］18号）
（七）工作票所列人员的基本条件和资格：
1.工作票签发人、工作负责人、工作许可人的资格由各单位每年应以文件形式公布。本单位公布的工作票签发人、运行单位批准的变电站值班负责人（值长）可在其职责范围内担任工作负责人，但工作票签发人、工作负责人、工作许可人三者不得在同一份工作票上互相兼任。
2.非本单位管辖的其他电力施工企业（外委工队）的工作票签发人、工作负责人以及工作人员，应经安全教育以及《电力安全工作规程》考试合格，经设备运行管理单位安监部门批准备案后，持“批准备案”件方可进入施工现场工作，履行其职责。
3.总工作负责人和小组负责人分别在各自所负责的工作范围承担《电力安全工作规程》规定的工作负责人的安全责任。
（5）按照工作票填写、审批、执行、保存等各环节流程规定认真执行工作票。
（6）加强作业现场安全工作的跟班监督检查。
参考标准：
陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）
第二十一条 安全监督管理机构的职责：
（一）贯彻执行国家和上级单位有关规定及工作部署，组织或者参与制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，牵头并督促其他职能部门开展安全性评价、隐患排查治理、安全检查和安全风险管控等工作，积极探索和推广科学、先进的安全管理方式和技术。
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