（一）事件概况

续表

（二）事件经过

7月24日，××市供电分公司修试中心到35kV青树变电站进行1＃、2＃主变试验及1011母刀闸检修工作。××县供电分公司主管副经理、生技部主任、安监部主任均未到工作现场，只派调度室主任王××（兼变电检修专责）到现场配合修试中心工作。当日工作负责人为修试中心郑××，工作许可人为青树变电站值班员李××（当日正值）。在1＃变试验过程中2＃变正常运行。检修工作期间，调度室主任王××（兼变电检修专责）现场询问变电站人员，最近设备运行是否存在其他缺陷，变电站值班员李××说1011母刀闸与101开关之间B相母排因螺丝松动有放电声，114西油线路出线侧T型线夹处也有放电声。李××随即指认了母排缺陷位置，该站站长南××安排李××对此缺陷进行处理。之后，调度室主任王××与站长南××同去核对114西油线路出线侧T型线夹的缺陷位置，准备讨论确定处理方案。与此同时，李××在未得到任何人许可、也未向任何人询问的情况下，从101开关间隔的爬梯上登至1011母刀闸构架进行缺陷处理。由于缺陷在B相支持绝缘子下方（瓷瓶倒置），必须从C相跨至B相方能进行处理。李××在跨至B相时，由于距带电的母刀闸静触头距离太近，引起弧光短路，102开关动作。同时，李××身体胸部、肋下被电弧烧伤，倒在1011母刀闸B、C相之间。当即，修试中心工作人员和站内人员在做好安全措施后，将李××从构架上用绝缘梯扶下来，送医院治疗。

经省城医院进行治疗，与其主治医生沟通得知，李××全身烧伤面积大致为20%，烧伤部位为前胸及肋下，烧伤程度为Ⅰ度烧伤（部分表皮层损伤）。

（三）事件原因分析

（1）运行值班员李××对本站一次设备现场运行方式不熟悉，跨越B相时，由于距带电的母刀闸静触头距离太近，引起弧光放电是造成本次事件的直接原因。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）

2高压设备工作的基本要求

2.1.1运行人员应熟悉电气设备。单独值班人员或运行值班负责人还应有实际工作经验。

2.1.4无论高压设备是否带电，工作人员不得单独移开或越过遮栏进行工作；若有必要移开遮栏时，应有监护人在场，并符合表2-1的安全距离。

表2-4　设备不停电时的安全距离

（2）值班员李××组织纪律性不强、安全意识淡薄，在没有经过任何审批手续，也未核对所攀登构架上的设备是否带电，擅自攀登设备构架处理缺陷是造成本次事件的主要原因。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）

1 2.1.2高压设备符合下列条件者，可由单人值班或单人操作：

1）室内高压设备的隔离室设有遮栏，遮栏的高度在1.7m以上，安装牢固并加锁者。

2）室内高压断路器（开关）的操动机构（操作机构）用墙或金属板与该断路器（开关）隔离或装有远方操动机构（操作机构）者。

（3）现场无监护，单人操作是造成本次事件的重要原因。

参考标准：

《电力安全工作规程》（发电厂和变电站电气部分）（GB26860—2011）

5.3.3操作分类

5.3.3.2单人操作，是由一人完成的操作。

单人值班的变电站或发电厂升压站操作时，运行人员根据发令人用电话传达的操作指令填用操作票，复诵无误。(www.daowen.com)

实行单人操作的设备、项目及运行人员需经设备运行管理单位批准，人员应通过专项考核。

5.3.3.3检修人员操作，是由检修人员完成的操作。

经设备运行管理单位考试合格、批准的本单位的检修人员，可进行220kV及以下的电气设备由热备用至检修或由检修至热备用的监护操作，监护人应是同一单位的检修人员或设备运行人员。

（4）操作人员未履行保证安全的技术措施，与临近带电体之间的安全距离不够是造成本次事件的重要原因之一。

（5）35kV青树变电站站长南××、调度室主任王××对本站人员监护不到位是造成本次事件的重要原因之一。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）

3.2.10工作票所列人员的安全责任。

3.2.10.4专责监护人：

1）明确被监护人员和监护范围。

2）工作前对被监护人员交代安全措施，告知危险点和安全注意事项。

3）监督被监护人员遵守本规程和现场安全措施，及时纠正不安全行为。

（四）工作中暴露的问题

（1）员工安全教育培训不到位，安全意识和遵规作业意识淡薄。

（2）大型检修工作未认真执行集团公司规定的“四级控制”和“三个到位”。主管领导和职能科室未到现场，检修现场的跟班监督工作责任未落到实处。

（3）员工标准化作业意识薄弱，安全技能较差。

（4）××县供电分公司标准化作业、程序化作业、规范化作业等工作开展不扎实。

（五）防范措施

（1）各级单位要加强现场作业的跟班监督和安全管理工作，严格执行各类施工检修作业事故防范的“四级控制”和“三个到位”制度。

（2）按照“四不放过”的原则，认真分析事件责任，查找事件原因，并按照有关规定对事件的责任人进行严肃处理。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全事故（事件）调查规程》（陕地电发［2015］225号）

1.6安全事故调查应坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故（事件）经过、原因和损失，查明事故（事件）性质，认定事故（事件）责任，总结事故（事件）教训，提出整改措施，并对事故（事件）责任者提出处理意见。做到事故（事件）原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过（简称“四不放过”）。

（3）以本次事件为鉴，认真组织员工学习《电力安全工作规程》，落实作业现场相关人员安全责任。

（4）加强变电运行人员的业务培训，继续深入开展岗位练兵和标准化演练工作，提高变电运行人员的业务技能水平。

（5）严格执行工作审批制度，严防无计划、无审批工作现象的发生。合理地安排工作计划，强化工作组织管理，严格执行计划检修制度。对在规定检修项目内容以外私自增加工作内容的人员进行严厉处罚。

（6）严肃查处违章行为，各基层站所积极开展反习惯性违章活动，利用“曝光台”监督基层作业人员的行为，严厉重罚违章行为。