（一）事故经过

2008年5月10日，××县供电分公司召开生产例会，根据国网××市供电局110kV坡坪变电站检修停电通知（时间为5月13日5∶00—22∶00），应由分管生产副经理赵×布置35kV关营变电站设备清扫任务，按照集团公司相关规定，县公司35kV检修分管负责人必须到位，变电站每月清扫检查设备一次，站长必须到位。但赵×因事未参加会议。

5月12日晚，分管生产的副经理赵×电话通知关营变电站站长孟××13日变电站二次设备清扫，要按时到岗（孟××本应12日值班，但未到岗）。20时30分左右关营变电站站长孟××电话通知变电站其他人员（值班员张××、梁××、王×）第二天清扫端子箱、二次柜等二次设备，提前做好准备。

5月13日6时20分，3561坡关线停电。7时18分，变电站接××县供电分公司调度令，1＃、2＃主变运行转热备用，坡关线运行转检修，8时11分操作完毕。

8时30分左右，站长孟××到达变电站后组织召开班前会，安排全站人员清扫设备，但未做班前会记录（变电站包括站长在内共四人）。安排完清扫任务后，除站长外，其他三人开始清扫1＃、2＃主变。清扫完毕后，变电站值班员张××等三人便到控制室清扫二次设备。因一次设备构架较高，站长便电话联系主管生产的副经理赵×，准备雇人清扫，但电话未打通，站长孟××便雇了两人（其中一人为死者马××，男，21岁），开始清扫一次设备，并告诉这两人清扫范围。约11时15分，孟××因要外出购买煤油等用品，安排站上值班员张××（此时张××在控制室内）负责监护外面雇佣的两个人，在张××未做应答且未嘱咐张××做好雇用人员监护时，便驾车到关营镇上购买清扫用品，此时张××并未制止站长孟××的违章行为，也未到外面履行监护职责，而是继续在室内清扫。11时25分在室内清扫设备的三人，听到外面有人喊“有人触电了！”，三人立即跑到室外，发现雇佣的其中一人马××躺在35115刀闸构架下方地面上，随即对触电者抢救，并立即拨打120救助。经抢救无效，临时雇佣人员马××于12时50分死亡。

（二）事故原因分析

（1）临时雇佣人员马××未经安全操作培训，违反电气作业安全规定，直接触及带电设备是导致事故发生的直接原因。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）

1.2作业现场的基本条件。

1.2.1作业现场的生产条件和安全设施等应符合有关标准规范的要求，工作人员的劳动防护用品应合格、齐备。

1.2.2经常有人工作的场所及施工车辆上宜配备急救箱，存放急救用品，并应指定专人经常检查、补充或更换。

1.2.3现场使用的安全工器具应合格并符合有关要求。

1.2.4各类作业人员应被告知其作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故紧急处理措施。

1.3作业人员的基本条件。

1.3.1经医师鉴定，无妨碍工作的病症（体格检查每两年至少一次）。

1.3.2具备必要的电气知识和业务技能，且按工作性质，熟悉本规程的相关部分，并经考试合格。

1.3.3具备必要的安全生产知识，学会紧急救护法，特别要学会触电急救。

（2）站长孟××违章指挥，临时雇佣人员马××缺乏监护是导致事故发生的主要原因。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）

1.5任何人发现有违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业。各类作业人员有权拒绝违章指挥和强令冒险作业；在发现直接危及人身、电网和设备安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的紧急措施后撤离作业场所，并立即报告。

（3）变电站设备清扫工作仅是电话通知，无审批、无工作组织、无安全措施，人员分工、现场监护、安全管理混乱是导致事故发生的重要原因。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）

第三十条　公司所属各单位应按规定严格执行“两票（工作票、操作票）三制（交接班制、巡回检查制、设备定期试验轮换制）”和班前会、班后会制度，检修、施工作业应严格执行现场勘察制度。

第七十条　作业安全风险管控。公司各级单位应针对运行、检修、施工等生产作业活动，从计划编制、作业组织、现场实施等关键环节，分析辨识作业安全风险，开展安全承载能力分析，实施作业安全风险预警，制定落实风险管控措施，落实到岗到位要求。(www.daowen.com)

（4）变电站值班员张××未认真听从安排，未履行外来人员安全监护责任是事故发生的重要原因之一。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）

1.4.3新参加电气工作的人员、实习人员和临时参加劳动的人员（管理人员、非全日制用工等），应经过安全知识教育后，方可下现场参加指定的工作，并且不得单独工作。

1.4.4外单位承担或外来人员参与公司系统电气工作的工作人员应熟悉本规程、并经考试合格，经设备运行管理单位认可，方可参加工作。工作前，设备运行管理单位应告知现场电气设备接线情况、危险点和安全注意事项。

（三）工作中暴露的问题

（1）××县供电分公司安全管理混乱，安全生产责任制、现场安全措施落实不到位。

（2）检修清扫工作存在不按流程、不办票、随意操作等现象。

（3）员工安全意识、自我保护意识、工作责任心淡薄，对违章指挥未及时纠正、制止。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程（变电部分）》（Q／GDW1799.1—2013）

1.5任何人发现有违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业。各类作业人员有权拒绝违章指挥和强令冒险作业；在发现直接危及人身、电网和设备安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的紧急措施后撤离作业场所，并立即报告。

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）

第五十五条　公司所属各级单位应采用多种形式与手段，开展安全宣传教育活动，把安全理念、知识、技能作为重要培训内容，开展有针对性的实际操作、现场安全培训。

（4）擅自雇佣不具备电气作业条件的人员参与清扫工作，缺乏对临聘人员的安全教育和管理。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）

第四十三条　外来工作人员必须经过安全知识和安全规程的培训，并经考试合格后方可上岗。

（四）防范措施

（1）各单位应深刻吸取事故教训，做好外来人员进入变电站前的安全教育、危险告知、注意事项交代和现场监护。

（2）电气作业必须履行审批程序，认真安排，精心组织。

（3）加强员工安全思想教育，增强员工工作责任心，提高员工安全意识和风险防范意识。

（4）工作组织应结合实际和现场危险点，合理进行人员分工，加强监护，相互关心，相互提醒。

（5）工作负责人和专责监护人切实履行现场安全职责，专责监护人应明确监护范围和监护对象，及时发现和纠正被监护对象的不安全行为。

（6）各单位应加强临聘人员安全教育，告知其工作现场存在的安全风险、布置的安全措施和应急方法。