（一）事故经过

2005年1月6日，××县供电分公司陈家岩供电所所长王××与××县供电分公司生技部主任赵××商定1月6日紧固114陈家岩馈路8个电缆头螺丝。

1月6日，王××填写了线路第一种工作票，工作负责人是本所技安员田××，工作班成员为本所员工张××和低压运维工叶××，工作地段为陈家岩1＃—3＃杆，工作任务：紧固电缆螺丝。工作班应在1＃、3＃杆各挂接地线一组，工作票经赵××签发后，11时许，王××、田××、张××同本所7名低压运维工（叶××请假未到）到达110kV全湾变电站，申请办理工作票。11时20分，变电站当值值长冯××许可了工作，王××和田××共同安排张××带领两名工作班成员去陈家岩馈路2＃杆挂接地线，王、田二人提出让变电站当值值长冯××指认一下陈家岩户外间隔，冯××便同王、田一同来到10kV门型构架前，指认后，王××爬上围墙将借来的验电笔递出墙外让拿到2＃杆去验电。11分30分，张××告诉王××2＃杆接地线已挂好，王即转告墙内的田××地线已挂好，可以登杆，王便去取登杆工具，这时在场的低压运维工郑××（男，27岁）说：“我上吧！”，郑便登上构架杆顺门型构架爬到挂有114陈家岩标示牌的间隔，系好安全带后当开始工作时，突然触电倒在构架上，王、田同时呼喊要求停电，冯××立即返回主控室断开主变101开关，10kV母线停电，将郑从构架上放下，送往医院经抢救无效于当日12时30分死亡，11时50分，主变开关加入运行，对外恢复供电。

经查，10kV门型构架处114陈家岩与115城关Ⅰ两标示牌相互挂错，挂114陈家岩间隔实为115城关Ⅰ间隔。

（二）事故原因分析

（1）陈家岩供电所低压运维工郑××超越工作票工作范围，误登带电杆塔，误触带电设备是事故发生的直接原因。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程配电部分（试行）》（国家电网安质［2014］265号）

3.2.3现场勘察应查看检修（施工）作业需要停电的范围、保留的带电部位、装设接地线的位置、邻近线路、交叉跨越、多电源、自备电源、地下管线设施和作业现场的条件、环境及其他影响作业的危险点，并提出针对性的安全措施和注意事项。

3.2.4现场勘察后，现场勘察记录应送交工作票签发人、工作负责人及相关各方，作为填写、签发工作票等的依据。

3.2.5开工前，工作负责人或工作票签发人应重新核对现场勘察情况，发现与原勘察情况有变化时，应及时修正、完善相应的安全措施。

陕西省地方电力（集团）有限公司《“两票”管理办法》（陕地电发［2014］18号）

（九）工作票使用的相关规定

2.一个工作负责人不能同时执行多张工作票。凡在停电的高压设备上工作，工作票上所列的工作地点以一个电气连接部分为限。

根据陕西省地方电力（集团）有限公司《安全风险控制手册》，10kV及以下线路作业误登带电杆塔危险点的控制措施是：

（2）10kV门型构架处114陈家岩与115城关Ⅰ间隔标示牌挂错是事故发生的主要原因。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程配电部分（试行）》（国家电网安质［2014］265号）　　

2.1.5作业人员应被告知其作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故紧急处理措施。作业前，设备运维管理单位应告知现场电气设备接线情况、危险点和安全注意事项。

6.2.1登杆塔前，应做好以下工作：

（1）核对线路名称和杆号。

（2）检查杆根、基础和拉线是否牢固。

（3）检查杆塔上是否有影响攀登的附属物。

（4）遇有冲刷、起土、上拔或导地线、拉线松动的杆塔，应先培土加固、打好临时拉线或支好架杆。

（5）检查登高工具、设施（如脚扣、升降板、安全带、梯子和脚钉、爬梯、防坠装置等）是否完整牢靠。

（6）攀登有覆冰、积雪、积霜、雨水的杆塔时，应采取防滑措施。

（7）攀登过程中应检查横向裂纹和金具锈蚀情况。

《电网企业安全生产标准化规范及达标评级标准》（2014年版）

5.6.1.1“三同时”管理

企业应建立安全设施、环境保护设施、职业安全卫生设施与建设项目主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的管理制度，并实施。

（3）工作负责人安全责任履行不到位，危险点分析与控制缺失，现场安全措施不完善，应挂接线线位置与工作票严重不符是导致事故的重要原因。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程配电部分（试行）》（国家电网安质［2014］265号）

3.3.12.2工作负责人：

（1）正确组织工作。

（2）检查工作票所列安全措施是否正确完备，是否符合现场实际条件，必要时予以补充完善。

（3）工作前，对工作班成员进行工作任务、安全措施交底和危险点告知，并确认每个工作班成员都已签名。

（4）组织执行工作票所列由其负责的安全措施。

（5）监督工作班成员遵守本规程、正确使用劳动防护用品和安全工器具以及执行现场安全措施。

（6）关注工作班成员身体状况和精神状态是否出现异常迹象，人员变动是否合适。

4.4.6禁止作业人员擅自变更工作票中指定的接地线位置，若需变更应由工作负责人征得工作票签发人或工作许可人同意，并在工作票上注明变更情况。

《电网企业安全生产标准化规范及达标评级标准》（2014年版）

5.2.2.7安全责任制度考核与追究

各级、各类岗位人员都要认真履行岗位安全生产职责，严格执行安全生产法规、规程、制度。企业应建立安全责任分级考核、奖励和追究制度，定期对各级人员安全生产职责履行情况进行检查、考核。

5.6.2.5检修管理

检维修方案实行危险点分析或检修作业指导书，对重大项目实行安全组织措施、技术措施、安全措施及施工方案，执行检修过程隐患控制措施，并进行监督检查。

严格执行工作票制度，落实各项安全措施。

（三）工作中暴露的问题

（1）变电站工作许可人安全责任履行不到位，不能严格履行工作票办理程序，对工作班人员现场监督、制止违章不到位，措施不力。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程配电部分（试行）》（国家电网安质［2014］265号）

3.3.12.3工作许可人：

（1）审票时，确认工作票所列安全措施是否正确完备，对工作票所列内容发生疑问时，应向工作票签发人询问清楚，必要时予以补充。

（2）保证由其负责的停、送电和许可工作的命令正确。

（3）确认由其负责的安全措施正确实施。

3.3.11.3工作许可人应由熟悉配电网络接线方式、熟悉工作范围内的设备情况、熟悉本规程，并经工区批准的人员担任，名单应公布。工作许可人包括值班调控人员、运维人员、相关变配电站（含用户变）和发电厂运维人员、配合停电线路许可人及现场许可人等。

陕西省地方电力（集团）有限公司《“两票”管理办法》（陕地电发［2014］18号）

（八）工作票的填写和签发

（3）本单位管辖的各检修（修试）单位进入变电站工作，工作票原则上由该检修（施工）项目负责部门签发。该检修（施工）项目负责部门确无有权签发工作票的人员时，由运行单位工作票签发人签发，运行单位工作票签发人仅对GB26860—2011中5.4.1条第1、2款负责，第3款安全责任由安排该项工作的单位领导负责。

（2）在电缆工程竣工后，变电站未向施工单位索取竣工后设备命名的相关资料，挂错标示牌。

参考标准：

《电网企业安全生产标准化规范及达标评级标准》（2014年版）

5.6.2.1管理基础工作(www.daowen.com)

企业应完善生产设备生命周期的技术档案管理，分类建立完善主要设备台账、技术资料和图纸等资料。

（3）工作班超越工作票工作范围工作。

（4）非工作班成员（陈家岩供电所所长王××）参加工作并代行工作负责人职责。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《“两票”管理办法》（陕地电发［2014］18号）

（七）工作票所列人员的基本条件和资格：

1.工作票签发人、工作负责人、工作许可人的资格由各单位每年应以文件形式公布。本单位公布的工作票签发人、运行单位批准的变电站值班负责人（值长）可在其职责范围内担任工作负责人，但工作票签发人、工作负责人、工作许可人三者不得在同一份工作票上互相兼任。

（5）现场管理和工作组织混乱，分工不明确，缺乏监护。

（6）现场人员安全意识、自我保护意识淡薄，工作负责人业务技术素质较差。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）

第五十五条　公司所属各级单位应采用多种形式与手段，开展安全宣传教育活动，把安全理念、知识、技能作为重要培训内容，开展有针对性的实际操作、现场安全培训。

（7）停电检修工作的报批、审核把关不严。

（四）防范措施

（1）有关单位应对设备命名编号进行全面核对，特别是一些复杂地段、几个单位配合施工的工程要完善各种移交资料，认真细致复查命名和标示牌。

参考标准：

《国家电网公司电力安全工作规程配电部分（试行）》（国家电网安质［2014］265号）

6.6.7与带电线路平行、邻近或交叉跨越的线路停电检修，应采取以下措施防止误登杆塔：

（1）每基杆塔上都应有线路名称、杆号。

（2）经核对停电检修线路的名称、杆号无误，验明线路确已停电并挂好地线后，工作负责人方可宣布开始工作。

（3）在该段线路上工作，作业人员登杆塔前应核对停电检修线路的名称、杆号无误，并设专人监护，方可攀登。

6.7.5为防止误登有电线路，应采取以下措施：

（1）每基杆塔应设识别标记（色标、判别标识等）和线路名称、杆号。

（2）工作前应发给作业人员相对应线路的识别标记。

（3）经核对停电检修线路的识别标记和线路名称、杆号无误，验明线路确已停电并挂好接地线后，工作负责人方可宣布开始工作。

（4）作业人员登杆塔前应核对停电检修线路的识别标记和线路名称、杆号无误后，方可攀登。

（5）登杆塔和在杆塔上工作时，每基杆塔都应设专人监护。

（2）落实安全生产主体责任，明确设备维护分界点，各运行单位做到责任清楚，维护管理到位。

（3）严格执行工作票制度，各环节人员认真履责，坚决杜绝各类违章行为。

（4）严格现场管理，按流程组织，各类人员认真履行职责，相互关心、相互提醒，严防死守，盯死看牢。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）

第三十条　公司所属各单位应按规定严格执行“两票（工作票、操作票）三制（交接班制、巡回检查制、设备定期试验轮换制）”和班前会、班后会制度，检修、施工作业应严格执行现场勘察制度。

（5）加强对员工的安全培训与教育，掌握安全技能，增强人员安全意识。

参考标准：

《电网企业安全生产标准化规范及达标评级标准》（2014年版）

5.5.3操作岗位人员教育培训

5.5.3.1基本要求

企业每年应对生产岗位人员进行生产技能培训、安全教育和安全规程考试，使其熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握触电急救及心肺复苏方法，并确认其能力符合岗位要求。其中，班组长的安全培训应制定专门的培训制度，定期培训并符合国家有关要求。

工作票签发人、工作负责人、工作许可人须经安全培训、考试合格并公布。

未经安全教育培训，或培训考核不合格的从业人员，不得上岗作业。

（6）严格“三种人”的审批工作，不具备条件的人不能担任。

参考标准：

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》（陕地电发［2015］19号）

第五十一条　市公司级单位、县公司级单位每年应对工作票签发人、工作负责人、工作许可人进行培训，经考试合格后，书面公布有资格担任工作票签发人、工作负责人、工作许可人的人员名单。

（7）各级领导和管理人员要进一步重视安全生产工作，认真履责，狠抓基础管理，加大现场监督检查力度，确保安全生产。

参考标准：

《电网企业安全生产标准化规范及达标评级标准》（2014年版）

5.2.2安全生产责任制

5.2.2.1第一责任人职责

企业主要负责人应按照《安全生产法》及有关法律法规规定，履行安全生产第一责任人职责。全面负责安全生产工作，并承担安全生产义务。

5.2.2.2其他副职的职责

主管生产的负责人统筹组织生产过程中各项安全生产制度和措施的落实，完善安全生产条件，对企业安全生产工作负重要领导责任。

安全总监或主管安全生产工作的负责人协助主要负责人落实各项安全生产法律法规、标准，统筹协调和综合管理企业的安全生产工作，对企业安全生产工作负综合管理领导责任。

其他副职在自己分管工作范围内负相应的安全责任。

5.2.2.3全员安全责任制度

制定符合企业机构设置的安全生产责任制，明确各级、各类岗位人员安全生产责任。责任制内容中应包括企业负责人及管理人员定期参与重大操作和施工现场作业监督检查。

安全责任制度应随机构、岗位变更及时修订。

5.2.2.4各部门、单位安全职责

企业应明确所属（管）各部门、单位安全职责，自上而下签订安全责任书，并做好各部门、单位安全管理责任的衔接，相互支持，做到责任无盲区、管理无死角。

陕西省地方电力（集团）有限公司《安全工作规定》陕地电发［2015］19号

第七条　公司各级单位应贯彻“谁主管谁负责、管业务必须管安全”的原则，做到计划、布置、检查、总结、考核业务工作的同时，计划、布置、检查、总结、考核安全工作。