《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—1986）

3.2　事故原因分析。

3.2.1　属于下列情况者为直接原因：

3.2.1.1　机械、物质或环境的不安全状态；见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态。

3.2.1.2　人的不安全行为：见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为。

《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—1986）规定：人的不安全行为、物和环境的不安全状态是导致事故的直接原因。

《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）规定的不安全行为如表1-1所示，不安全状态如表1-2所示。

表1-1　GB6441—1986附录A规定的不安全行为

续表

表1-2　GB6441—1986附录A规定的不安全状态(www.daowen.com)

3.2.2　属下列情况者为间接原因：

3.2.2.1　技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

3.2.2.2　教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

3.2.2.3　劳动组织不合理。

3.2.2.4　对现场工作缺乏检查或指导错误。

3.2.2.5　没有安全操作规程或不健全。

3.2.2.6　没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。

3.2.2.7　其他。

根据陕西省地方电力（集团）有限公司《安全事故（事件）调查规程》（陕地电发［2015］225号），事故（事件）原因分析依据以下模型（图1-3）。

图1-3　事故（事件）原因分析模型