作业治疗的评价是从见到临床医师的处方就开始。评价从收集情报开始，除了对临床医学情报进行收集外，同时还要对其他相关治疗科室的情报进行收集，然后同患者和家属进行面谈，从中了解患者的全身状况、心理精神、高级脑机能状况、ADL能力、休闲娱乐等活动。另外，还要了解患者及家属对康复治疗的愿望，采用适当的方法和时机进行实际的评价。根据评价结果制定作业疗法的目标和治疗计划，然后进入作业治疗的实施阶段。

对于有障碍的老年人的作业治疗也遵循以上的评价与治疗的原则。但是，实际情况是老年人的机能障碍往往比较复杂，在短时间内要充分了解比较困难，因此老年人的评价结果往往不充分和不客观，有时评价和治疗目标的判断难以进行，所以在老年人的作业治疗中，如果短期目标能够明确的话，就要尽可能的早期开始作业治疗。

（一）评价的目的

评价是为了把握老年障碍者的身体机能和能力的现状，明确其需要，选择适当的作业治疗方法。具体目的如下：

1.了解老年人的整体状态，掌握生活活动障碍的情况。

2.明确老年障碍者本人或家属的要求与希望。

3.掌握老年人现有的机能和能力水平。

4.帮助障碍者认识自身的能力。

5.通过再评价与最终评价确认作业治疗的效果。

6.作为临床研究资料进行收集，便于今后研究。

（二）评价的内容

针对老年障碍，作业疗法的目的是为了维持老年障碍者的日常生活能力，给予适当的日常生活活动能力方面的支持。一般在老年障碍方面的作业治疗的评价方向有以下五个方面：①老年障碍者的身体状态。②日常生活活动的实际水平。③居住环境。④心理状态。⑤余暇生活状况等。

在初期评价之前，作业治疗师的工作程序和对其他障碍者实施的过程是一样的，也就是尽可能全面的掌握障碍者的各方面信息。

评价的内容如下表8-3-1所示。根据障碍者的情况，设定评价计划，了解内容进行筛选评价。

表8-3-1　评价内容

续表

除上述评价外，还可以对老年障碍者的生活状况进行调查，如下表8-3-2所示。

表8-3-2 生活状况调查表

（三）评价的方法

对老年障碍者的评价包括信息的收集、与障碍者面谈并进行观察，检查和测定。

1．收集老年障碍者的相关信息

完全由作业治疗师独立完成对障碍者的所有生活活动与运动，以及交流的情况全面的评价是比较复杂与困难的工作，要消耗相当长的时间，所以应尽可能地从其他相关部门得到有用的相关信息。特别是老年障碍者入院史、疾病的名称、病史、障碍名称及入院期间的治疗过程、治疗内容及治疗效果。另外，医学上的危险因素，禁忌事项，有认知障碍的老年人日常生活活动和行为是否有问题等要详细了解。从家庭方面要了解障碍者的家庭经济情况，照顾者是否在精神上和心理上有疲劳感等。

同样作业治疗师的评价结果也要提供给其他的相关部门，以便为障碍者预测出一个共同的康复目标。

2．面谈与观察

面谈主要是听取老年障碍者及其家人诉说，判断老年障碍者的性格和对现实的认知情况，特别是对自己疾病和障碍的认识情况，障碍者的理解和表达能力及态度等。其中障碍者及其家属的主诉和希望比较重要，关系到将来障碍者的恢复目标是否能够实现。面谈时可以和障碍者进行一般性的交流，初步观察障碍者觉醒水平、注意力、记忆力、感情及执行能力等。

观察也是评价中的一个重要的评价手段之一，对于障碍者日常生活中的状况，作为作业治疗师要尽可能地亲自进行观察判断。主要观察的内容如下：

①障碍者的容貌：包括面色、头型、着装、气氛、全身状态（意识状态、营养状态、卫生管理状况及有无浮肿等）。

②活动：姿势与肌张力（步行时、移动时、卧床时、进食时、坐位休息时等）、生活能力障碍程度、基本日常生活活动的状态（进食、更衣、排泄、整容、入浴、移动移乘）、日常生活活动以外的活动（应用性生活活动及休息、余暇活动、是否有迷惑行为和意思不明确的行为、有无伤害自己健康的行为）。

③交流：和周围人的相处方式（家人、同事、上司、邻居等）、生活活动中的人际关系、交流的方法、集团作业活动中的人际关系及参加情况等。

④作业能力：能否按要求完成作业活动、理解能力、行动能力、灵巧性、完成程度、思考与创造能力、是否有满足感、有无安全意识及安全管理的能力。

⑤家庭环境：在什么情况下存在生活活动障碍、整体住宅的构造、居室状况、生活用品的管理状态、在居室内的移动规律等。

⑥其他：爱好内容

对于有认知障碍者进行面谈和观察的同时，要重视其家人和照顾者所描述的障碍者的生活活动状况，以及他们对障碍者的借助方法，这些都是为使认知障碍老人重新获得安定生活的重要参考内容。

在面谈和观察的过程中作为治疗师可以考虑作业治疗开始介入的方式和方法。考虑从老年障碍者能够接受的、比较放松的方法开始作业治疗活动。

3．检查与测定

检查与测定的结果，主要反应的是老年障碍者的客观生活状态指标，作为客观测定的指标和结果，可以与其他的相关治疗人员共享，适合于所有老年障碍者的客观检查测定方法。临床经常使用的检查测定如下表8-3-3所示。

表8-3-3 检查测定

（1）基本的日常生活活动

评价基本的日常生活活动（ADL: Activities of daily living）的评价表有很多，根据评价的目的和实施的特性进行选择。从作业疗法借入前后的变化看， FIM（Functional Independent Measure）易于使用。FIM从6个大项目、7个阶段进行评价，FIM得分可以显示借入ADL训练前后的状态，客观性地体现出训练的效果，为了探讨借入的方法，例如FIM 检查中吃饭动作得分为1分时，首先要详细观察，影响吃饭的因素有哪些，轮椅座位的高度是否要调整，餐桌高度是否合适等等问题，如果上述问题在评价中发现并得以解决，ADL就会得到很大的改善。

（2）应用性日常生活活动

老年式活动能力指标是为检测老年人的生活机能而开发的（古谷野，1987），见下表8-3-4所示。老年式活动能力指标是关于交通工具利用、购物、做饭的准备等的手段性ADL、处理问题的能力、社会性的作用等提问项目进行回答，应用性日常生活活动能力的检查到目前为止没有较统一的评价用表，各国根据自己的文化背景有各自的评价内容和方法，但是评价范围和意义是基本相同的。主要包括公共交通的利用、购物、自己准备食物、利用银行进行金钱的管理、阅读报纸和杂志及书等；对自己的健康的管理和家人及友人的交谈、看望病人，在实际生活中能和年轻人交谈，即使是基本日常生活活动能力能够自理，在应用性的日常生活活动能力上存在困难的老年障碍者非常多。所以，为了维持老年障碍者的生活质量，不仅是要注意他们基本的日常生活活动的能力，还要注意老年障碍者的应用性日常生活活动的能力。

表8-3-4　老年式活动能力指标（古谷野等，1987）

（3）身体机能

如果身体机能有明显障碍，就会影响日常生活活动。老年障碍者大多是因疾病、外伤及老化的原因而造成身体机能的退化。一般情况下 ，通过医生的诊断就可以大致判断出障碍者的障碍所在，而对于一般的老年人无论有没有疾病，身体机能都会随着年龄的增加而下降。所以，无论是什么原因造成的障碍，对于老年障碍者都要进行各项身体机能的检查。

老年障碍者身体机能检查主要有：

①关节活动范围：确定障碍者的关节活动是否有制限和疼痛，对日常生活活动是否有影响等。

②肌力：老年人随着年龄的增加，肌力随之下降。卧床时间越长，肌力丧失就会越快，从而使得日常生活方面出现不随意运动。

③感觉：感觉正常与否在生活中比较重要，它是人体自我防卫的系统。如果感觉异常，就会出现自我感觉障碍，人体自我保护能力随之就会丧失，就不能避免有许多事故发生。感觉检查主要是以浅感觉和深感觉为主。进行浅感觉检查时，如果没有标准的检查用具，利用毛笔和棉棒及圆珠笔即可。

（4）认知机能

老年障碍者，无论是因为年龄较大长期卧床，还是因为患有脑血管疾患及脑外伤，都有出现认知障碍的可能。认知障碍的评价主要包括意识水平、记忆、对空间和时间，以及人物的认知、判断能力及解决问题能力的检查。在进行详细的认知机能检查之前，最好先利用MMSE（Mini-Mental Sate Examination）进行筛查。(www.daowen.com)

（5）智能检查

（6）精神·心理机能

精神·心理机能检查主要是观察老年障碍者是否有抑郁的心理状态，抑郁程度严重的老年人，意识疏通困难，日常生活会受到严重的影响，给老年障碍者的生活带来很大的困难。如下表8-3-5所示的抑郁指标（Vitality Index）。抑郁指标是用于精神心理机能的检查。

表8-3-5　抑郁指标（Vitality Index）

（7）行动·日常生活活动

（8）生活质量

作业疗法对障碍者实施援助的最终效果就是要提高和改善障碍者的生活质量（QOL:quality of life）。生活质量包括的内容比较广泛，主要是障碍者本身、对自己生活的认知，生活质量的评价方法有很多，下表8-3-6所示的生活质量评价表，是近年由WHO开发的生活质量精简检查表。

表8-3-6　WHO/QOL-26

（9）其他

下面介绍日本N式老年者用日常生活动作能力评价尺度（N-ADL）的情况，这个评价是为了掌握老年人在日常生活活动能力方面的实际能力而进行综合的判定，具体内容见下表8-3-7及重度评价标准见下表8-3-8所示。

表8-3-7　N式老年者用日常生活动作能力评价尺度（N-ADL）

表8-3-8　重度评价标准

老年障碍者的作业疗法除了考虑疾病本身的特点以外，还要考虑老年人的生理特点。老年障碍作业疗法的目的是维持现有的身体机能和日常生活活动能力。作业治疗师在借入治疗时，首先要对老年障碍者进行全身状态的调整，其次是为完成日常生活活动而进行的最小借助及调整物理环境等方面进行借助。

（一）全身状态的调整

进行全身状态调整的主要对象是有废用性症状和自主活动抑郁低下的老年障碍者。所谓废用性症状是指人体的各个系统因长时间不使用而带来的一些征候。最明显的就是由于长期卧床而产生的肌肉、骨、关节机能、心肺功能及免疫功能等的能力低下。所以，预防废用性症状与防止长时间的卧床是预防和改善老年障碍的基础。

1.离床

离床的意义是预防废用性症候群和防止老年障碍者身心能力低下。所谓离床是将身体活动与休息明确地进行区分，具体的就是能够步行或乘坐轮椅的老年人应尽可能地促使他们到客厅或更远的屋外去和家人、朋友进行交流和参与活动，从而使他们获得更多的外界刺激，提高老年障碍者的觉醒水平。另外，坐位要比卧位更能充分地使用上肢，扩大上肢的活动范围。在作业治疗中，首先要明确的是老年障碍者能够保持比较轻松的坐位姿势，这是发挥双上肢活动能力的基础。因此，为了让老年障碍者保持比较舒适的姿势，坐轮椅或椅子的种类、大小尺寸及座面的柔软度和倾斜度等都要一一地进行确认。

2.活动与休息

人作为一种生物，其活动是以“天”为一个周期的，其中最具代表性的就是睡眠与觉醒的周期。其他还有一日之内的血压、深部体温、内分泌及免疫等系统的周期性的变化。睡眠与觉醒的一般规律是白天活动，夜晚睡觉休息，以达到休息、修复与恢复的目的。这个变化周期实际上是以太阳照射的程度为基准的。如果破坏了这个规律，白天就不能保持充分的觉醒，工作、学习及余暇性活动的参加就变得困难。同样夜间不能充分地休息和保持良好的睡眠，如有认知障碍的人往往会在夜间出现妄想和徘徊等现象，在傍晚时也会出现一些异乎寻常的行为活动。有报道认为，康复治疗专家对有的障碍者运用运动疗法可提升他们的觉醒水平。运用运动治疗时运动疗法的内容要与阳光照射规律相匹配，这样才能改善觉醒与休息的生活周期，改善认知障碍，提高夜间的睡眠质量。

作业治疗师对老年障碍者实施援助，首先要使老年障碍者的生活规律化。为了能让老年障碍者提高觉醒水平，要给老年障碍者相应的刺激，要避免过剩休息，这一点非常重要。另外，白天活动过于兴奋也会造成夜间睡眠困难，所以给予的刺激要适当。

在我国老年人有午睡的习惯，这对于白天的疲劳有缓解的作用，并不影响夜间的睡眠，反而对维持身体健康有益，所以要鼓励老年人适度地进行30分钟到一小时的午睡。

3.维持运动机能

老年障碍者维持一定量的运动机能，对保持老年障碍者的自发性活动和认知能力有着很重要的作用。作业治疗师在维持老年障碍者运动机能训练时，最常采用的是体操。采用体操达到维持运动机能的目的，这就需要作业疗法师要了解体操活动动作的构成，然后将体操的动作用简单明确的言语、示范并反复教给参加训练的障碍者。对于参加体操活动的老年障碍者，尽可能让他们在运动机能水平上相近，这样便于作业治疗师选择体操活动的内容，也便于体操训练过程中的安全管理。另外，根据障碍者的运动机能和理解能力，采取坐位的方式进行体操活动要比立位更为安全，也更易于障碍者进行模仿。

对于有认知障碍的老年障碍者，进行维持运动机能性活动时要考虑以下几点：

①动作步骤简明扼要。

②每天要有相同的内容，这样便于障碍者能够反复记忆，直到障碍者能主动完成这一课题（如对每日、每月的安排）为止。

③选用适当的道具。

④集中时间不宜过长，一般在30分钟左右最为安全。

另外，散步等外出活动也能达到维持运动机能的目的。比如，买东西、到社区参加各种活动等都可以提高老年障碍者的兴趣，有益于维持他们的日常生活活动能力。

（二）日常生活活动的作业疗法

老年障碍者的日常生活活动是作业治疗的主要任务，日常生活活动是老年人每一天生活的主体，作业治疗师要根据障碍者的希望与要求提供相应的帮助，使他们在日常生活活动上尽可能地自理，维护作为市民的权利、自由与尊严。

1.维持基本日常生活活动

随着高龄社会的到来，老年人运动机能越来越下降，就会出现移动动作、进食、穿脱衣服等日常生活动作的操作变得困难。视觉、嗅觉等感觉出现障碍，就会影响到对外界感知的能力，意识的疏通困难，对危险的感知困难等认知障碍的发生，会带来场所、用具等的功能判断困难。记忆力障碍会使每一天的生活内容难以进行，自我管理能力下降，外出困难，常会发生迷路或走失的现象。基础性日常生活动作上出现困难，会对老年障碍者整体的生活带来非常大的影响，以致于失去生活活动的实用性。所以作业治疗在防止障碍者的机能障碍加重和废用性症状的基础上，还要积极地进行改善机能障碍，同时对周围活动的场所进行调整，便于老年人出入。对于基础的日常生活活动中的摄食、排泄、更衣、入浴、器具、移动等要尽可能地给予最小限度的借助与疏通，最大限度地发挥老年障碍者的能力，其中包括日常生活上的安全性对策。

2.应用性日常生活活动能力

应用性日常生活活动包括的范围比较广，在保证生活上自理的情况下，进行以下活动，具体活动内容如下：

（1）家事：主要包括烹调、洗衣、扫除、清除垃圾等。

（2）居住环境的维护：包括房间的管理，家具与电器的使用与维护，以及庭院和自家周围的环境的维护与管理。

（3）食物与日用品的购买：包括出行能力，对物品、地点与时间的认知能力及计算能力等。

（4）金钱的管理：包括自身携带的零用钱，以及银行的存取钱的活动能力。

（5）防灾与防范：使用火的能力，对欺骗行为的防范及紧急避难的能力。

（6）电话的使用：包括对电话的操作方法与理解和表达的能力。

3.环境的调整

环境的调整主要是，为了让环境能够适应障碍者的生活方式而进行的对环境的改造与调整。同时还要符合最大程度地发挥障碍者的能力为原则。作业治疗师在此既要向老年障碍者提供辅助器具的使用方法，又要向障碍者提供环境的准备与调整方案。

现在经常会出现的是老年障碍者频频在家中摔倒造成骨折或是脑外伤的事故，所以家庭环境的调整首先要考虑的是老年障碍者的安全问题。

一般老年人生活的环境要考虑预防摔倒，这就需要对居住环境进行改造，添加安全保护的措施，比如，在住宅内消除台阶，通道要宽敞明亮，地面上使用防滑垫，在墙上安装扶手等。对于有认知障碍的老年人，生活中常用的空间与场所要用各种色彩进行区分，有必要时要随时随地提供提示语言及文字。

（陆晓晰　孙谢文　汪家琮）　　

思考题

1.老年人在康复训练时应注意什么？

2.小组活动是否适合老年人？试想哪些作业活动适合老年人？