精神病患者的ADL障碍与心理异常有很大关系，因此，精神病患者的心理治疗应贯穿于整个ADL训练的过程，ADL训练人员应充分认识精神病患者心理治疗的重要性，从而提高ADL的训练效果。心理疗法的技术主要有精神分析治疗、支持治疗、认知治疗、行为治疗等。治疗方式上可分为个别性和集体性两种：个别心理治疗是通过医生与患者进行个别交谈，鼓励患者充分地谈出自己的病情。集体心理治疗是将有类似病情特点的患者编成小组，先由医生联系这些患者的实际情况，讲授精神疾病的防治知识，每次要重点说明患者所关心的某些问题，然后倾听患者的意见和反映，用以检验效果，同时需要安排一些对疾病有一定认识的患者现身说法在小组发言，可以起相互影响、取长补短的作用，从而达到心理治疗的目的。目前认为，在精神病的康复医疗活动中，适当多安排一些集体（小组）交流活动有益于康复过程，这种安排应当是有目的性的，内容可针对患者病情，也可集中于日常生活、工娱活动、群体交往以及教育训练等方面存在的问题，这些做法都在一定程度上起着集体心理治疗的作用。

精神病患者进行ADL训练的同时，应积极安排职业训练，这是精神康复医疗中一项非常重要的任务，直接关系到患者将来的工作和生活。通过职业训练掌握技能并能制成产品，可给患者带来欣愉之感并增强其自信心。这种心理上的影响对促进疾病的康复起着很大的作用，尤其是对那些带有某种躯体残疾或精神发育不全的患者，其意义更为显著。职业训练为培养患者参加集体活动创造条件，加强与他人之间的联系，不但可以纠正精神残疾者与世隔绝的状态，而且对存在着沉默不语、强迫动作的患者也能产生积极的治疗作用。

职业技能的选择，应根据患者的躯体状况、缺陷的性质、对生活及工作的影响、病情的需要、患者的兴趣和志愿以及能否学习的可能等情况而定。

精神病患者出院后由社区精神卫生保健机构（精神卫生中心）继续实施康复计划。根据不同的条件和需要，可设立一些中间机构或特殊机构，如日间住院、夜间住院、护理宿舍、患者之家等设施。这些设施应占地宽敞、空气新鲜、舒适安静，建筑和布置要美观庄重，便于管理，使患者既有适当的饮食、睡眠等生活场所，又有足够的工娱疗等室内、外活动场所。环境中宜配备花木园林、淡雅装饰和轻柔音乐，使患者的疗养生活既能现实、丰富多彩，又能心旷神怡、情绪愉快。在有条件的城镇，开办和其他残疾人同等待遇的福利工厂，既可集中管理患者，又可增加社会劳动力，提高精神病患者的自我社会价值，还可减轻社会和患者家庭的经济负担，使患者能自食其力。另外，在福利工厂及工疗站中，由于社会竞争性小，成员大多是精神病患者，不会受到歧视，心理矛盾会大大减少，再加上按时服用维持量的抗精神病药，复发率会大大下降，对社会治安也大有好处，不仅有明显的经济效益，也会取得明显的社会效益，可以解决家属的后顾之忧。在精神病患者较少的城市街道也可因陋就简地建立较小的工疗站。

世界卫生组织（WHO）和世界心理社会康复协会（WAPR）都强调贯彻实施精神病的康复任务应由家庭承担一部分责任，也是不可缺少的一个重要环节；这些国际组织还特别重视在社会上将精神病患者亲属组织起来，称为精神病患者的亲友会或联谊会，尽可能使患者的亲友们充分发挥应有的作用。我国目前的情况，大多数患者经短期住院后，仍需回到家庭生活。在居住的社区内继续巩固治疗和监护管理。应尽量使患者过较正常的社会生活，不要禁闭在深院斗室之中长期与世隔绝，而应该消除约束，尽量给患者有自由活动的机会，做到让患者能自己管理自己，并能相当自由地与外界交往。社区精神卫生保健人员，要结合本社区的每位患者设计适宜的康复措施。当前一般的做法是：

1.定期门诊：每个社区均设有继续治疗、心理咨询及心理治疗门诊。邀请患者及亲属定期来门诊，进行个别指导，研究对患者最适合的维持药量，并解决在家庭康复中的问题，至少每月一次。

2.家庭访视（随访）：对不能来门诊或不在本地区取药的患者（包括已复工的患者），要进行保健监督，与居委会监护网配合，研究患者的心理和环境保护措施，防止复发并继续提高社会康复的程度。一般每季度家访一次。

3.康复培训班：将病情与需求相接近的患者，划归一个小组，预约一天来复查，并参加培训班的活动，每次按计划安排一个中心内容，方式可灵活，或讲课、或交流、或专题讨论。解决康复过程中的问题。可每月一次。

4.举办患者家属和监护人员座谈会或讲座：对患者的康复环境进行指导和安排，教会家属有关的知识和护理患者的方法。可每年举办几次，或与患者康复班同步进行。

5.争取单位支持：对已复工（就业）的患者，要取得单位的支持，创造有利于康复的环境。可邀请单位领导和保健医生前来参加座谈会，亦可走访患者单位，宣传精神卫生知识及讲解康复措施。请单位领导教育其职工正确对待精神病患者，对患者的合理要求，请单位尽量满足，与单位保健医生共同落实患者的康复措施，防止复发，此项活动可与家属座谈会同时举行。

6.职业训练：职业的训练场所，如城镇工疗站、福利工厂的工疗车间（小组）、农村的养殖与种植场等，为无工作、无经济来源以及暂时不能回归社会的患者，开辟一种学习和就业的场所，经过训练达到自食其力。这是当前最需要的，也是较为理想的形式，是从社会救济型转向社会福利型的必由之路。

7.建立活动站（中心）：对于老年、体弱、家庭主妇，不需要再求职的患者，可组织各种兴趣小组。这是一种自愿、互助的组织，患者自己选出组长，订出活动计划，开展室内外文化、娱乐、体育及工艺等活动。社区康复人员给予指导和督促实施。

（一）精神分裂症

1.大多数康复对象为本病的慢性患者，但实际施行康复措施必须包括急性患者在内，即改善功能障碍需要尽可能从疾病的急性期开始，方能收到更好的效果。所实行的康复措施在原则上就要尽可能提高患者的生活质量，尽量提供接近正常生活的环境条件，最大限度地防止心理社会功能减退。

2.应在医院内提供良好的环境条件，所有本病患者除急性症状严重而尚未控制者外，均应生活在开放式环境结合开放性管理之中。对于某些病情大部分缓解且长期不能回归社区者，可考虑在院内建立培养独立生活能力的集中小区，或称为 “模拟社区生活区”。

3.按照不同的疾病阶段和病情，分别施行各种适合的康复疗法和康复训练，应侧重于工作和职业技能训练。由于本病患者大多数保持部分正常的精神活动能力（可公开显示或潜在保留），故应努力发掘和激励其潜力和某些特长，在参与康复训练中充分发挥其作用。

4.积极开展多样化的文娱活动形式，充实空闲活动的内容，提高患者的兴趣和情感活跃度，努力消除本病常见的孤独、懒散及无所事事等表现。文体娱乐活动能力与社交活动技能是密切相关的，应结合起来进行训练，各类社区服务机构及医院都要重视这项工作。根据近年来的进展，无论在社区或医院的慢性患者，都需要进行社交技能训练。

5.在康复阶段，本病患者一般都需要长期服用维持性抗精神病药。药物剂量以能够控制症状的较小剂量为宜，并可根据病情灵活掌握，以尽量减少药物的副作用，有利于患者参加各种康复活动。也可考虑使用长效药物。

6.对本病的心理治疗，主要是进行支持性心理治疗，重点是帮助患者树立信心，提高对疾病性质的认识，并应贯穿于整个康复过程。由于慢性患者大部分呈现主动性差、意志要求贫乏及生活能力减退，目前较普遍地采用行为疗法中的代币奖酬法或称为代币强化法，以达到激励和条件性强化而矫正那些适应不良性行为。近年来也有将认知治疗试用于本病患者，以促进重建认知功能及提高自我人格的整合水平。

7.本病患者是社区康复服务机构和设施的主要服务对象，可根据需要由社区安排进入这些机构和设施，如工疗站、日间医院或日间康复站及中途住所（国内尚未发展）等。随着精神病社区康复的进展，预计将逐步发展适合我国国情的社区服务康复工作，也将有更多精神病患者接受这方面的服务。

8.目前较普遍地认为，家庭干预和家庭心理教育是一项对精神分裂症有效的社区康复措施和治疗手段，故应该在社区中积极推行及鼓励患者家庭参加，尤其需要探索适合国情并适宜推广的家庭干预方案。学者们最近提出，采用综合性系列干预方案可能更为有效。此方案将各种心理社会性干预（psychosocial intervention）如临床个案管理（clinical case management）、社交技能训练、职业康复及家庭干预等都实施起来，做好适当的协调与安排。同时结合必要的药物治疗（或称为“精神药物性干预”，psychopharmacologic intervention）。

（二）情感性精神病(www.daowen.com)

1.情感性精神病是临床症状达到精神病程度的情感性障碍类型，本类型加上轻症类型在内均需要开展康复治疗和训练。康复措施的目标主要是尽量减轻和纠正认知、情感及行为等方面的功能异常。

2.首先是努力促进心理康复。一般均可采用支持性心理治疗，即进行解释、劝慰、鼓励、疏导、增强信心及帮助认识自身价值等等。如果是重症抑郁患者，可适当给予鼓励奖勉性的支持等，不宜过多与其讨论和争辩指正；而轻症患者又具有明显应激因素的情况，则可多做这方面的会谈并帮助正视现实和适应新境遇等。据称认知治疗对抑郁症有效，一般认为对轻症患者效果较好。基本论点是纠正不合理的错误认识即可矫正由其派生的不合理的异常情感，但这项治疗尚需进一步验证核实。

3.应根据症状选用精神药物。对抑郁患者，需应用抗抑郁药，如三环类的丙米嗪或氟西汀等；在症状缓解后，宜持续服用6个月以上,以防止复发，剂量可酌情减少。对具有严重消极自杀观念的抑郁症患者，必须及早考虑电休克治疗，建议从符合康复原则出发而尽量采取无抽搐性电休克。对躁狂症患者，可应用氯丙嗪或氟哌啶醇等抗精神病药，以迅速控制症状，也可将锂盐制剂（碳酸锂）和氟哌啶醇合用；预防复发可单用锂盐制剂（具体应用需参阅专业教科书及专著）。

4.适当的康复措施及康复护理对本病有重要的临床意义，可减轻病情和促进早日恢复。首先是尽量将患者置于一个安静的环境，症状严重时必须持续地进行监管；如必须日夜照看那些有自杀倾向的抑郁症患者，又如躁狂症患者应尽量与其他人分开，但还要给予一定的自由活动范围。安排本病患者参加适合的作业疗法也很重要。对抑郁症患者，必须尽力安排一定量的训练活动，不让他们空闲下来，可能会使抑郁程度有所减轻；对未住院的患者，可与家属商量如何鼓励每日进行适当的活动。对躁狂症患者，应尽量将其注意力转移到某些作业活动中去，努力避免接触时发生不必要的争吵。

（三）老年性痴呆

1.老年性痴呆是一组由各种原因所造成的慢性器质性精神病，有不同程度的痴呆表现和明显的生活自理能力减退，以阿尔茨海默病为代表，亦即常见的一种老年性痴呆。其康复措施的侧重点应置于个人生活能力的照顾和支持，尽最大努力促进躯体、心理及社会功能改善。

2.尽量安排患者生活在他所熟悉的环境中，如必须住院应争取准备类似家庭生活的条件。由于大多存在生活自理困难，除耐心护理照顾外，要反复多次示范和手把手带教，并反复训练以养成习惯。

3.努力培训认知功能，反复地训练定向力、记忆力、辨认力以及日常简单事务的操作能力等。通常组织4—5人为一小组，由专业人员带教，可利用电化教具以强化患者的视、听刺激，一般每星期训练4—5次，每次以30—40分钟为宜。

4.对早期患者，可使用支持性心理治疗。尽量安排平静安稳的环境，以避免产生紧张不安的体验，也要注意保持亲切和蔼的态度，以增进其安全感。

5.安排适合老年人的作业活动也是非常重要的康复要求，其内容和项目要恰如其分。一般以不费体力、不费视力、不计效率、无危险性及较容易接受的简单操作为妥。

6.由于患者多半有注意障碍，故应该开展一些新奇多样化的文娱活动，目的在于投其所乐、吸引注意和消除忧愁和孤独感。为了努力使这类老年患者能安度余生，安排好他们的休闲活动更具有深刻的康复意义。

7.在可能的范围内要给予适当的体力活动和锻炼。同时也要关心他们的饮食和营养状况，注意确保营养和水分的摄入，尽量支持躯体功能并适当参加生活活动。

（四）症状性精神病

1.症状性精神病或称为急性脑器质性精神病，是各类躯体疾病所伴发的急性精神障碍；实际上它是一组器质性精神症状群，故基本病理性质是躯体性的。因此，其康复目标必须以恢复躯体功能为主、精神功能为辅；当精神功能紊乱危及生命时，则必须先处理精神方面的问题或精神与躯体两方面并重。

2.由于本病多半由较严重的躯体疾病所致，大部分呈现明显意识障碍或趋向昏睡、昏迷；在病因尚未明确前，首先要采取有效措施以维持呼吸和循环这两项基本生命功能，如病因明确，须立即使用特异性拮抗剂，及时应用有预防性强心作用的药物等。

3.本病患者往往因意识障碍而出现严重的兴奋躁动、紊乱不安，这样的精神功能障碍容易引起躯体功能的失代偿及严重衰竭，必须及早使用精神药物加以控制。但选用的精神药物必须符合镇定作用，能迅速、有效地控制兴奋及副反应少等条件。这类药物本身均可能有一定的毒性，故应认真选择。

4.良好的康复护理及心理支持对本病患者与积极的康复治疗措施同样重要，有时甚至更为重要。由于这类患者往往意识不清而曲解环境事物，护理态度必须平静和蔼；实行的每项措施，即使患者未必领会，仍要加以简明解释，还应努力理解其心理处境而给予心理支持。除非不得已，应尽量避免强制约束。在照顾患者进食时，可适当利用其暗示性而鼓励口服，最好不采用鼻饲法。

（汪家琮　刘根林）　　

思考题

1.精神分裂症主要的康复要点是什么？

2.精神疾病ADL障碍治疗的注意事项是什么？