手和脚是人类活动的重要器官，如果缺失了这些器官会给社会生活带来极大的障碍。对于手足缺失的四肢截肢者，不仅有肢体的障碍，人格和身体健康以及人生观、生活信仰等方面都与正常人有区别。一方面，上肢和手作为人体的基本器官，在日常生活动作中起重要作用。对于上肢截肢者，治疗师应先检查其日常生活活动情况，再进行针对性训练。治疗师在对患者进行日常生活活动训练时没有固定的模式，应根据截肢者的情况教会其应对各种日常生活活动情况的能力，这不仅可以提高截肢者在日常生活活动中的适应能力，还可以增强其自信心。

（一）一侧上肢截肢和双侧上肢截肢

一侧上肢截肢和双侧上肢截肢的患者日常生活活动的障碍程度有明显的差异，作业治疗师应根据截肢者对不同的假手需求进行相应的评价与训练。

1.一侧上肢截肢：一侧上肢截肢者可以利用健侧完成大部分日常生活活动动作。大多数一侧上肢截肢者，对实用性假手的需求比装饰性假手更重视。在日常生活活动训练中，治疗师不仅对截肢者断端的机能和假手情况进行正确的评价，更重要的是教会其自身生活的应变能力和假手的应用能力。这不仅会提高截肢者日常生活活动能力，更重要的是恢复其自信心，更好地回归社会。

（1）利手残存：此类患者基本上可以利用一侧健手处理日常生活活动。对于男性患者（特别是中年）用健侧上肢完成日常生活活动有不自由的感觉。然而，在实际生活中，积极地应用健侧处理一些事情逐渐增多，对未来的生活环境也会逐渐适应。

截肢早期，残肢的断端需要弹性绷带的包扎，所以早期截肢者很少使用残肢的断端完成日常生活活动。在进行日常生活活动训练时，治疗师应鼓励患者尽早在病房和家里去体验双手（包括截肢肢体）完成日常生活动作。越早体验日常生活活动，熟悉日常生活活动环境，对截肢者今后安装假手，训练假手机能越有帮助。

（2）利手截肢：利手截肢后，作业治疗师应早期对截肢者进行利手交换训练，以确保健侧上肢的功能，提高日常生活活动自理能力。作业治疗师在进行截肢者的日常生活活动训练时，提高利手截肢者日常生活活动实用性最好的训练方法是，要根据个别截肢者的能力教会其单手完成正常人双手完成日常生活活动的感觉，并用单手来体验双手完成活动的经验。

2.双侧上肢截肢：双侧上肢截肢的患者可以通过安装假手来完成抓握物体的能力，也可以利用残端来完成一些日常生活动作。

双上肢截肢患者最难完成的日常生活活动是排泄动作的自我处理。截肢者可利用残端或假手处理排尿和排便，还可以使用足或自助具等方法完成。为了回归社会，还要在外出或工作等公共场合学会处理大小便。

在双上肢高位截肢的情况下，截肢者要学会利用足、口、额等部位随机应变来处理日常生活动作。

（二）截肢水平与日常生活活动

上肢的基本功能是由肩关节、肘关节、腕关节等各部分功能组合后，手发出有目的的动作来完成的。因截肢部位不同，残存的功能也不同，为了更好地训练上肢截肢者的日常生活动作，熟悉运用残肢上肢功能，作业治疗师应对截肢者进行残端的评价与训练。

1.肩部截肢：肩部截肢包括在腋窝皱褶水平或其近端的截肢、肱骨外髁胫截肢、肩关节离断和肩胛带离断。此部位截肢利用断端来完成日常生活活动的可能性很低，而且此部位截肢的假肢装配均为肩关节离断假手，实用性较低，这些假肢一般在双手活动时起到辅助支持作用，成为支持工具。

2.上臂截肢（肘上截肢）：上臂截肢分为长肘上截肢和短肘上截肢。长肘上截肢指肘上残肢长度在正常肱骨长度的50％—90％间的截肢，是肘上截肢最常用的选择。如果手臂断端的皮肤、肌肉及神经组织没有受损，这种肘上截肢就可以为索控式假肢提供良好的关节活动范围和肩胛带下压、前伸等肌力，协助完成日常生活动作。此断端有足够的长度，可以与假肢接受腔紧密连接，可以通过肱二头肌和肱三头肌为机电假肢提供良好的机电信号。

3.前臂截肢

（1）前臂极短残肢：由于残肢断端较短，安装假肢时接受适用性差，肱骨髁上部支持式接受腔限制了肘关节的活动度。

（2）前臂短残肢：残肢长度为健侧的35％—55％，肘关节活动度比较灵活，前臂的旋前方肌的全部和旋前圆肌一部分被切除，而旋后肌保留，旋后力较强，且保留有0°—60°的内旋-外旋动作，故截肢者可完成提、抱和支撑动作，双手可以完成抱起物体的动作。

（3）前臂长残肢：残端长度大于健侧的80％，前臂可以保留100°—120°的旋转动作，截肢者可以利用断端完成部分ADL动作，双侧截肢者利用率更高。长残端保留了足够的长度和前臂的旋转能力，故假手的实用性也有明显的提高。

4.手部截肢：人手的70％运动功能是由拇指与食指、中指共同完成。拇指缺失会失去对掌功能而不能捏握，食指与中指缺失会影响捏取物体的功能，小指或拇指缺失后，一般只影响抓握动作，而对全手功能的影响不太大，仅残留手掌时，就只有推、拉、托、提、压的功能。

（一）假肢穿脱训练

1.肩关节离断假肢穿脱训练：用健手将假肢接受腔放到残端，利用墙壁或桌子将其固定，健手绕到背后抓住胸廓固定带，拉到胸前加以固定，再将健手向背后插入肩固定带（图5-1-1a—b），以完成假肢的穿戴动作。与以上动作相反，可完成脱拆假肢的动作。

图5-1-1 肩关节离断假肢穿戴方法

2.单侧前臂假肢的穿脱训练：单侧前臂截肢者穿戴假肢时，先用健手将“8”字形肩带按试样时试好的松紧度，一端连接于肘吊带上，另一端连接在牵引带上，再将残肢伸进臂筒，健肢伸入“8”字带的套环内，接着做几个耸肩动作，使“8”字带套于健侧腋下，且使“8”字带交叉点处于背部正中，系好皮带即可。脱假肢时，先将“8”字带脱下，然后将残肢从臂筒内抽出（图5-1-2）。

图5-1-2 前臂假肢穿戴方法

3.双侧前臂假肢的穿脱：第一次穿脱假肢时，应由假肢技师或治疗师帮助。先将假肢的固定牵引装置按试样时调整好的松紧度连接好，然后放在便于截肢者穿戴的地方。穿戴时，截肢者背向假肢站立，双臂后伸，将两侧的残肢分别伸入左、右臂筒内，然后抬起双臂，像穿衣服一样，借助于假肢的固定牵引装置，将整个假肢悬挂在截肢者的双肩上，待检查各部分的位置适合后，系好皮带。脱假肢的顺序与穿戴时相反。

4.单侧上臂假肢：单侧上臂假肢穿戴时，先用健手将假肢的固定牵引装置按试样时试好的松紧度连接好，然后将残肢伸入假肢的上臂筒内，将肩锁带置于残侧肩上，再将胸部带套在对侧腋下即可。脱假肢的顺序与穿戴时相反。如果是穿着“8”字形肩带，则与前臂假肢的穿脱方法相同。

5.双上臂截肢或一侧上臂、一侧前臂截肢者。其穿脱方法同前臂截肢者的方法，但开始时应由假肢技师或作业治疗师帮助穿脱，以后除了胸围带和牵引带的松紧必要时需请他人帮助调节外，一般均可自行完成穿脱。

（二）假肢使用训练

1.基本动作训练：各类上肢假肢的控制牵引装置有所不同，但其控制的基本方法相近。

（1）基本动作的控制训练：

1）胛骨外移控制动作：是指双侧肩胛骨围绕胸廓外移（离开脊柱）的动作，常与双侧肩关节前屈动作联合用于控制假手的开手动作。

2）耸肩控制动作：上臂假肢的三重控制系统中常以残肢一侧肩部升高动作为肘关节锁的开锁动力源。在残肢侧肩部升高时，健侧肩部必须保持静止，作为牵引锁一端的稳定的支点，当残肢侧提肩时才能产生相对移位。

3）肩关节屈曲控制动作：残肢侧肩关节的前屈运动是控制上臂假肢的主要动力源，残肢侧肩关节前屈时，健侧肩部应该保持相对静止，这样才能形成控制假肢所必需的牵引位移。

4）肩关节后伸控制动作：肩关节后伸运动实际上是一个组合动作，它是由残肢侧肩关节的后伸与同侧肩胛骨围绕胸廓的前移组合的动作。

（2）前臂假肢的控制动作训练：

1）屈肘：前臂截肢者的肘关节还具有较强的屈曲能力，因此可由残肢做屈肘运动，通过肘关节铰链带动假肢的前臂屈曲。

2）腕关节的屈伸和旋转：锁控前臂假肢腕关节的屈伸和旋转都是被动运动的，需要借助于另一只手或外界的帮助才能完成。

3）开手：根据日常生活活动和工作需要，截肢者的开手动作分为两种：一种是无需屈肘的开手，适用于远离身体的日常活动；另一种是屈肘开手，适用于接近身体的日常活动。无需屈肘的开手的方法以健侧肩静止不动作为支点，截肢侧做肩胛骨前移、肩关节前屈和沉肩运动，肘关节伸展，用“8”字形肩带拉动开手牵引索，假手便可张开。屈肘开手时，先屈肘，然后做肩胛骨前移、肩关节前屈和下沉肩关节动作。

（3）上臂假肢的基本操作技术：

1）锁定技术：肘关节90°屈曲，使肘关节控制锁打开。前臂不动，肩部前突，断端向后用力，使肘关节控制锁关闭。

2）勾状手打开技术：在肘关节锁住状态下，肩胛骨前屈勾状手打开。肩胛骨后伸，使勾状手关闭。

3）勾状手定位技术：①手移动到需要抓持物品最方便的位置。②判断勾状手的固定片和移动片。③使固定片靠近目标物品，掌握活动片与固定片的平行（图5-1-13）。

图5-1-3 用勾状手练习定位

2.应用训练：机械手持物时要从大物品开始练习，如用宽4cm的方木块完成抓、放的动作练习。逐渐过渡到利用跳棋、象棋等游戏进行训练。随着动作的熟练，加大动作的难度，如柔软物品、一次性纸杯等抓放训练。最后练习抓握表面光滑、形状复杂的物品，如玻璃杯、钢笔、皮夹、电话等。抓、放动作熟练后，可进行穿脱衣服、洗漱修饰等日常生活活动的训练。在使用机械手的过程中，教会病人用视反馈来指导和修正手的动作（图5-1-4a—b）。

图5-1-4 机械手持物练习

3.实用训练：

（1）主动手和辅助手的选择：双臂截肢者应考虑主动手和辅助手的选择问题。健全人的双手在使用上也是有主动手和辅助手之分。安装假肢后的双臂截肢者也是如此。主动手起主要作用，因此功能要多些，辅助手功能则稍差些。但主动手并不一定选为右手，需要根据残肢的条件和截肢者截肢前的习惯而定。选择主动手时，双侧残肢条件不同，选择条件优越的一侧；双手条件相同，尊重截肢者以往的习惯。

（2）日常生活活动训练：日常生活活动训练可以使截肢者，尤其是双臂截肢者，掌握实际使用假肢的方法达到日常生活活动自理和从事一些简单的工作。

（三）ADL障碍的解决方法

上肢截肢者自我照顾的方法根据截肢的部位、是否穿着假肢及假肢的种类有所不同。以下通过图例、是否应用自助具，以及简便的方法讲述截肢者日常生活中自我照顾的方法。

1.进食：

（1）穿戴假肢ADL的方法

1）单侧前臂截肢：

筷子的使用：假手侧腕关节轻度内旋固定器皿；健手使用筷子。

刀和叉的使用：将叉子固定在假手上，健手切食物，然后用健手拿叉子将食物送入口中。

2）单侧上臂截肢：

穿戴假肢侧肩关节保持轻度外旋位，肘关节屈曲在90°固定，假手腕关节适度旋前位固定器具、叉子、食物等。

3）双侧截肢（一侧前臂，一侧上臂截肢）：使用刀、叉进食：前臂假手腕关节旋前90°；上臂假手肘关节屈曲90°固定，腕关节中立位；前臂假手拿刀，上臂假手用叉子固定食物；最后将叉子换至前臂假手，叉好食物放入口中（图5-1-5）。

图5-1-5 双侧截肢刀叉的使用

用杯子饮水的方法：前臂假手腕关节内旋90°，将假手钩子开到最大夹住杯子，上臂假手手钩夹住杯子的边缘，双手同时屈曲将杯子送至口中（图5-1-6）。

图5-1-6 假手拿杯子

（2）不穿戴假肢的方法：

前臂切断者，可使用肘关节屈曲夹住食物（图5-1-7）；或用脚进食等。

图5-1-7 利用前臂残端进食

（3）自助具的应用：进食自助具可用带橡胶或吸盘的餐具，能起到防滑作用。为了使假手容易拿住勺子、叉子和刀等进食器具，可以将其柄部加粗（图5-1-8）。另外，根据截肢者的特殊需求可以自制一些特殊的进食器具（图5-1-9）。

图5-1-8 加粗自助具

图5-1-9 特殊进食器具

2.整容

（1）穿戴假肢进行ADL的方法：

1）单侧截肢

假肢可固定器皿，健手操作。

2）双侧前臂截肢或一侧前臂、一侧上臂：

刷牙：打开牙膏盖，一侧固定、一侧挤压牙膏；前臂截肢侧拿牙刷，假手和头部同时运动完成刷牙动作。

梳头、洗脸：使用前臂截肢侧（图5-1-10）。(www.daowen.com)

剃须：使用前臂假手拿电动剃须刀。化妆：使用前臂假手拿口红。

（2）不穿戴假肢的方法：

两前臂截肢者，可使用两前臂夹住牙刷刷牙；一侧前臂、一侧上臂截肢者，可使用前臂截肢者的肘关节屈曲。

夹住牙刷；小儿可用脚化妆（图5-1-11）。

图5-1-10 使用前臂截肢侧梳头

图5-1-11 用脚化妆

（3）自助具的应用：截肢者丧失抓握能力后，断端戴上可以代替抓握功能的自助具，如拾物器；单手截肢者可以用改造后的剪指甲刀（图5-1-12）；双上肢截肢者擦鼻子时可以利用捏鼻子自助具（图5-1-13）。

图5-1-12 剪指甲自助具

图5-1-13 擦鼻涕自助具

3．穿衣

（1）穿戴假肢进行ADL的方法：

1）单侧前臂截肢穿裤子：腕关节旋前45°，假手固定裤带部，健手将上衣放入裤子中，健手系上裤带（图5-1-14）。

穿开身上衣：假肢侧先伸过袖子，然后再伸健手（图5-1-15）。

图5-1-14 一侧假手穿裤子

图5-1-15 一侧假手穿开身上衣

系袖口扣子：假手固定袖口，用健手手指系上扣子（图5-1-16）。

系领带：假肢腕关节内旋位固定细端，健手将领带打好（图5-1-17）。

图5-1-16 系健手袖口扣子

图5-1-17 系领带

2）单侧上臂截肢：

穿裤子：假肢侧肘关节屈曲约90°，轻度内旋固定，健手将上衣放入裤子中，健手系上裤带。

穿前开衫上衣：先穿假肢侧袖子，再穿健肢侧上肢，并系上袖口扣子（健肢侧袖口扣子需要使用系扣器，见以下自助具图示）。

3）两侧截肢（两前臂或一前臂一上臂）：

穿前开衫衣服：①利用断端和嘴将袖口钮扣系好。②先穿控制较差一侧的假手袖子，然后屈曲肘关节。③躯干向先通过假手的一侧倾斜，然后穿对侧袖子。④最后系上钮扣。系钮扣时，假手手钩分别捏住衣服扣子的边缘部分，向相反的方向拽，系上扣子。衣服最上边的钮扣应使用系扣自助具（图5-1-18）。

穿裤子：①用控制较好的一侧的假手穿好腰带。②两脚穿入裤子后提至腰部。③两侧假手肘关节屈曲90°，分别夹住对侧裤腰部后，用控制较好侧假手将衬衫放入裤子中。④最后使用同侧假手拉上裤子拉链，系好皮带。穿裙子可用同样的方法（图5-1-19）。

图5-1-18 前开衫穿法图

图5-1-19 双侧假手穿裤子法

（2）不穿戴假肢进行ADL的方法：

1）穿套头衫：①穿之前，将衣服放置在平面较宽的床或桌子上。②先穿长断端一侧，残端伸出袖子后，肩内收紧贴着躯干，上肢举过头顶。③伸出头和另一侧残端（图5-1-20）。

2）利用嘴和脚辅助完成穿衣动作。

（3）自助具的应用：

1）单侧截肢时，系健侧袖口钮扣或双侧截肢时系前开衫钮扣较困难，可以使用系扣自助具（图5-1-21）。

图5-1-20 穿套头衫

图5-1-21 系扣自助具

2）衣服改造：将上衣、裤子等的钮扣改成尼龙搭扣；在裤腰、长筒袜边缘或拉链环处缝上圆环，以利于假手的提拉；将领带改成“一拉得”（图5-1-22）。

图5-1-22 改造后的裤带

3）穿衣的环境改造：在床、墙壁等处安装穿衣服用的挂钩（图5-1-23）。

图5-1-23 特殊穿衣器具

4.如厕（排便后卫生纸的使用）

（1）穿戴假肢进行ADL的方法：

两侧截肢（两前臂或一前臂一上臂）：①将纸巾折成大片后，重叠放在一起，尽量放后一些，便于假手钩部夹取。②使用前臂假手夹住纸巾中间部，为了便于擦拭，可以多夹住几层纸巾。③肘关节屈曲，使假手向外后方至臀部擦拭（图5-1-24）。

图5-1-24 假手夹纸巾

（2）不穿戴假肢进行ADL的方法：

1）将座便器边缘放上纸巾，尽量放厚一些，然后将臀部放置纸巾上，移动臀部完成擦拭动作（图5-1-25a）。

2）将纸巾放在脚后跟处，尽量放厚一些纸巾，移动脚后跟完成擦拭动作（图5-1-25b）。

3）特殊纸巾自助具（图5-1-25c）。

4）使用自动冲洗器更方便。

图5-1-25 a—c使用纸巾的方法

5.家务劳动

洗碗：健手固定器皿；假手钩部夹住改造后的洗碗布。

扫除：健手和假手手钩部握住扫把，健手起主要作用，假手辅助（图5-1-26）。

其他家务劳动（图5-1-27）。

图5-1-26 家务劳动

图5-1-27 各种家务劳动

6．写字、打字：穿带假肢时，用假手夹住笔写字；不穿戴假肢时可以用两断端夹住笔完成写字（图5-1-28）。双上肢截肢后，可以用脚打字、玩游戏等（图5-1-29）。

图5-1-28 各种写字的方法

图5-1-29 用脚打字、玩游戏

（四）注意事项

1．在进行日常生活动作训练时，治疗师应与截肢者共同商量、讨论解决其日常生活中遇到的问题。

2．治疗师在为相同部位截肢水平的截肢者进行ADL训练时，根据截肢者的生活习惯不同所采取的方法也可以不一样。

3．对双上肢截肢者进行日常生活动作训练时要循序渐进，逐步提高其能力。