类风湿性关节炎是一种全身性的慢性消耗性疾病，患者的体力较差，日常生活中需要较多的休息；同时因为全身广泛的关节病变，患者在训练活动中很容易使关节病变加重，因此需要进行仔细的全面的关节保护。但过度的休息和保护可能导致骨质疏松、肌萎缩、关节挛缩、关节受限等废用综合征（图4-2-1）。在日常生活中如何保持患者足够的休息和适当的活动这两者之间的平衡，这一点非常重要。

临床上，长期卧床的患者经常会出现腘绳肌腱短缩导致膝关节活动受限，常伴有髋关节活动受限和肌萎缩。患者失去站立和行走的能力。

图4-2-1 膝关节活动受限

作业疗法的目的，首先是指导患者尽量独立完成日常生活活动训练，如进食、梳洗、穿脱衣裤、取物、开关抽屉、手表上弦、坐、站、移动、步行、上下楼梯、出入浴池、厕所等训练；其次是教会患者在日常生活活动中节省体力和保护关节的方法；同时根据患者功能障碍的特点，改装某些生活用具的结构或设计而自制一些自助具，改善生活自理能力；作业疗法除改善患者的功能外，还能提高其社会适应能力，是对患者身心进行的一种综合训练。

（一）休息体位

常见的休息体位有卧位和坐位，下面分别介绍其正确体位。

1.卧位

急性期患者需要全身绝对安静休息。卧床应注意良好体位，枕头不宜过高。尽量避免用软床垫，以免臀部下沉，引起双髋关节屈曲畸形。有时为减轻疼痛，于双膝关节下方放置枕头，但容易使膝关节呈屈曲挛缩。为避免双脚下垂，卧床时在足部放置支架，将被子架空，以防止被子下压双脚（特别是仰卧时）加速足下垂出现。同时鼓励患者定期将双足前部蹬于床端横档处以矫正足下垂畸形。仰卧位要与侧卧位交替，侧卧位要注意避免颈椎过度向前屈所致畸形。

2.坐位

注意避免长时间的保持某种坐位姿势，以免关节僵硬。正确的坐位姿势：膝关节保持90°屈曲，避免脚尖着地用力；膝关节周围的肌肉应尽量放松。见下图4-2-2。

图4-2-2 正确的坐位姿势
左：错误；右：正确。

3.夹板制动

急性炎症渗出的关节应用夹板制动，如采用医用热塑型塑料板材根据不同部位加热后固定，比较方便。固定期间，每日应除去夹板，作关节活动范围的训练，主动式和主动辅助式均可。用夹板固定来消肿止痛效果优于任何其他方法。夹板固定的作用是保护和固定炎症性组织，最终目的是保存一个既可活动又具有功能的有用的关节。

关节固定时，有可能会出现关节的强直，因此制动时应将关节置于最佳的功能位置，每日关节活动训练不可缺少。连续用夹板固定或用支架，将引起肌力减退（可以逆转），也能导致关节挛缩（制动不超过4星期可逆转，但会引起骨质疏松）。

4.保持良好的关节位置

很明显，不适当体位和不良姿势常常引起肢体的挛缩。不适当姿势由不正常关节位置所造成。故站立时，头部应保持中位，下颌微收，肩取自然位，不下垂、不耸肩，腹肌内收，髋、膝、踝关节均取自然位。坐位时采用硬垫直角靠椅，椅高度为双脚平置地面，膝关节呈90°屈曲。

注意保持关节的功能位置，它对良好的姿势、改善功能障碍均有积极意义。功能位置的保持根据以下情况进行。

（1）关节维持一定的活动范围，应力求：

髋关节屈伸范围在0°—30°

膝关节屈伸范围在0°—60°

踝关节蹠屈范围在0°—20°背屈范围在0°—10°

手指即使不能全伸，亦不会严重影响功能。但掌指关节即使屈曲稍微受限（特别是小指和无名指）就有明显影响。近端指间关节屈曲范围应在0°—50°以上。远端指间关节屈曲受限、影响功能不明显。拇指首要的是关节稳定。腕掌（carpometacarpal，CMC）关节没有30°的内旋，就不可能做正常对掌动作。

肘关节：伸屈范围在0°—90°，手能接近嘴，以利进食、洗漱等动作。

肩关节：屈曲保持在0°—45°、外展0°—90°、外旋0°—20°。

（2）一些关节需予以固定：无法保持关节不动的，需要作关节固定，各关节应在以下最佳功能位置下固定。

髋关节：5°—10°屈曲固定，旋转取中位。

膝关节：5°—10°屈曲固定。

踝关节：保持中位。

肩关节：取屈曲30°—45°、内旋10°位固定。

肘关节：取屈曲70°—80°、前臂旋后10°—15°位固定。

腕关节：取背屈5°—10°位固定。

手：掌指关节取屈曲30°固定。拇指应取外展位。

下颌关节：尽可能保持上、下齿距0cm—2cm的活动范围。

头部：取垂直前视位。

5.病变关节的保护方法

（1）多个关节受累时：尽可能使用最大的病变关节，如提取重物时使用肘关节而不用手指提取。关抽屉时，用手臂力量或侧身力量取代用手推，避免加重受累关节的炎症。

（2）手指关节受累时：尽可能采用粗柄、大把手用具。

（3）尽可能避免长时间保持同一体位不变。

（4）携带重物时：采用带车轮的小车或滑行，应推行，不拉行。有条件的可借助他人帮助。

（5）避免做手的尺位偏运动：如拧开瓶盖用右手，盖上瓶盖用左手。

（6）避免做牵拉、弯腰工作：长时间步行应减少。桌面高低要适中，以站立时腕关节高出桌面5cm—8cm为宜。

（7）尽可能采取水平位休息，避免长久持续性休息，以免引起关节的僵硬。

（8）避免出现超重、肥胖，因为体重减轻1千克能减轻髋关节负重3千克—4千克。

（二）站起训练

根据保护小关节的原则，从椅子上站起来时，尽量用手掌根部和手腕及前臂负重，避免手指负重（图4-2-3a）；站起过程中，膝关节外侧用力，防止膝关节内侧副韧带过度拉长损伤膝关节（图4-2-3b）。(www.daowen.com)

图4-2-3 身体向一方倾斜，从椅子上站起来

（三）其他训练

类风湿关节炎的患者一般都能够独立完成翻身动作和坐位移动动作。需要注意的是在翻身或移动过程中要注意指间关节和掌指关节的保护，尽量用手掌根部或手腕及前臂的力量。

类风湿性关节炎患者在恢复期，由于下肢关节受累，力量减弱，需要一定的辅助步行的器具，以支持体重和保持平衡。确实难以站立、无法步行者只能使用轮椅。

拐杖、手仗或助行器的选择：实质上，这些是以一种上肢伸长的替代形式，用以弥补患者肢体所失去的支撑、平衡和负重的功能。使用手杖要求上肢和肩带的肌力正常，平衡状态良好；使用拐杖要求患者上肢肌力和体力处于良好状态。助行器则适用于病情较重的患者。如果肘关节稳定性较差，用前臂支撑金属片的拐杖（图4-2-4a），肘关节可依托在金属片的凹面上。肘关节不能伸展时用月台型拐杖（图4-2-4b），前臂可依托在平台上，手握住平台上突出的扶把。腕关节伸肌肌力减弱，腕部稳定性不佳，可用有腕关节固定带的拐杖（图4-2-4c）。或使用有前臂托的助行器（图4-2-4d）。

一般来说手杖能够承受体重的20％—25％。单侧前臂拐杖最大可承受体重的45％。双腋拐能够承受体重的80％。

图4-2-4 各种助行器具

对于伴有足内外翻的患者，可使用鞋底楔子，如图4-2-5所示，可改善足的承重功能。楔子一般用皮革制成，置鞋底内侧或外侧。一侧下肢缩短不足2.5cm时，只需将足跟垫高；如缩短达到或超过2.5cm时，应同时垫高鞋跟和鞋底。

图4-2-5 鞋底楔子

（一）关节的制动

在急性期，进行关节制动可以有效地减轻疼痛，防止关节畸形。可使用夹板或上肢矫形器保护：分为固定式（静止性）和功能性（可动性）两大类。

固定式手指制动器由不锈钢或塑料制成，用以防止指间关节挛缩或过伸（图4-2-6a）。天鹅颈矫正环或Bumell夹板即属此种类型，它可减少近端指间关节过伸，不仅有助于减少因活动而继发的滑膜增殖，有助于稳定掌侧关节囊，而且还有助于松弛手内在肌的痉挛和挛缩。钮扣花畸形的矫正是天鹅颈畸形矫正的反方向，它支持横向纤维，允许骨间肌和蚓状肌对近端指间关节进行伸展，支持背面的关节囊，因此不会引起过伸。

固定式手部制动器也可用于将指间、掌指关节固定于功能位。常用基底部对掌矫形器如下图4-2-6b所示。

可动性功能性手指矫形器是一种简单、灵巧的手指矫形器。用钢丝和塑料垫板制成，为指间关节挛缩提供伸展的牵引力（图4-2-6c）。

固定性腕部矫形器用皮革、金属或塑料板制成。将关节固定于背伸20°—30°，尺侧偏10°的功能位，防止腕关节下垂（图4-2-6d）。

图4-2-6 关节的制动

（二）日常生活活动中常用的关节保护方法

下图4-2-7a―f分别介绍日常生活活动中常用的关节保护方法。左图的错误做法应尽量避免，右图表示正确做法。

a 使用加粗的笔，增大接触面，使手掌也能用力，减轻手指负担。

b 使用加长手柄的水龙头，借助手掌力量开关水龙头，减少手指用力。

c 开启瓶盖的时候尽量使用手掌的力量。

d 剪刀经过改装，能用手掌的力量操作。

e 从椅子上站起时，用手掌和手腕用力，不能用手指支撑。

f 搬运重物时，用前臂和手腕负重，减轻手指用力。

图4-2-7 保护关节的不同方法

（一）主动休息

类风湿性关节炎是一种全身性消耗性疾病，患者即使没有临床症状，仍应保证每天有10个小时左右的睡眠时间和2个小时左右的午休时间，这是非常重要的。对于类风湿性关节炎患者来说，安静休息也是治疗的一部分重要内容。

（二）使用自助具或改装生活用具

类风湿性关节炎患者肘关节屈曲受限，肩关节屈曲、外展受限，指尖不能触及面部，前臂不能旋后，此时洗脸、梳头困难。日常生活活动中使用自助具或经过改装的生活用具，可以有效地减少关节活动的次数和关节活动或躯干摆动的幅度，从而减少用力，节省体力。具体方法举例介绍如下。

进食过程中手不能触及口，即使能摸到口，前臂也不能旋前、旋后时，可使用加长、加粗的勺子和防滑的盘子或容器；整容过程中使用长柄的梳子及使用电动剃须刀等；更衣过程中使用长柄的钩子取更衣物品或使用专门的穿袜器；也可常用“老头乐”和棒钩予以协助。穿脱裤子可用拉链，其拉手装上棒状物，以便拉动。

上肢功能障碍引起排便、排尿的清理困难，可用自动洗净器清洗，使用坐厕，避免用蹲厕，厕所旁边应安装扶手。可为双髋、双膝关节屈曲受限，站起困难的患者而设计的后部高的便器坐垫，便于患者站起。入浴过程中使用长柄刷洗足部和后背等。

（三）做家务过程中节省体力的方法

由于患者多数是女性且年龄较大，她们的家务负担较重。因此如何有效地用尽量少的体力做完家务是作业疗法研究的一个重点。总的原则是简化动作，减少身体移动。具体要求如下。

首先把每周或每日做家务过程中的必须物品集中准备，放在容易拿到（不必做弯腰或上楼梯等消耗大的动作）的地方，必要时可要求家人帮助准备；坐着做家务，体力消耗少，房间里去掉或降低台阶，拓宽厕所、厨房，去掉地板的高低差，厨具的高度要适当；可坐在带脚轮的椅子上在厨房做饭。改造浴池，安装扶手，抬高澡盆，调整沐浴器，使之容易使用，调整水龙头高度及开关，两手同时使用，提高做家务的效率；使用多功能的工具，节省取工具的时间；使用各种自助具；环境温度适宜，光线好。

有人根据调查，提出了类风湿关节炎患者在日常生活活动当中容易忽视的一些问题，共有10项，应给予注意：①枕头过高；②喜欢屈膝而卧；③长时间端坐不动；④不喜欢坐厕，爱用蹲厕；⑤在地板或床上蹲起；⑥远距离步行；⑦用手提购物袋；⑧用手拧衣物；⑨穿高跟或尖头皮鞋；⑩使用普通水龙头。

类风湿关节炎患者由于身体方面的原因，可能存在着一些心理问题，如表现心情压抑、自卑、冷漠甚至出现攻击性行为，容易与周围的人出现矛盾或冲突。作业治疗师应针对患者的心理特点，在治疗过程当中进行必要的指导。首先应帮助患者对病情有正确的认识，对病情复发的一些常见的表现应该有所了解，在病情复发时能得到及时的治疗和处理；认识病情的长期性和易疲劳的特点，合理安排日常生活，不做消耗体力很大的事情；与周围的人群搞好人际关系，敢于向家庭和社会寻求帮助。

（刘璇　刘根林 周红俊）　　

思考题

1.类风湿关节炎康复治疗的目的和原则是什么？

2.类风湿性关节炎的治疗方法是什么？

3.类风湿性关节炎患者节省体力的方法有哪些？