1.汽车保险理赔业务的概述

（1）汽车理赔定义 汽车理赔是指保险标的在遭到保险责任范围内的自然灾害和意外事故损失后，保险人与被保险人协商合理解决赔偿问题。理赔人员的责任是处理赔案，同被保险人协商如何解决赔案。

（2）索赔与理赔的区别 按照有关《机动车辆保险条款》规定，交通事故发生后，投保人或被保险人依照合同可向保险人索赔，这里体现的是投保人或被保险人的权利，即向保险人请求赔偿损失的行为称之为索赔。保险公司收到被保险人的赔偿申请后，根据保险合同的规定，从受理立案到对事故的原因和损失情况进行查勘并予以赔偿的行为称之为理赔。

2.汽车保险理赔的工作程序

理赔人员在理赔案中要按保险条款办事，贯彻“公平、迅速、准确、合理”的理赔原则，严格按照理赔程序认真办案，理赔工作的程序如图6-2所示。

图6-2 汽车保险理赔工作流程图

汽车保险理赔工作主要内容由接受报案、现场查勘，确定保险责任、定损核损，理赔计算、核赔、结案处理、支付赔款和归档等组成。下面就几个重要环节展开阐述：

（1）接受报案 当保险汽车出险受损后，被保险人或驾驶人应在48h内一般是以直接上门报案或以电话、网络、电报和信函等形式向保险公司报案，然后再补充送书面出险通知。对于确因环境、通信等因素未能在48h内报案的客户应详细了解未及时报案的原因，请客户写出书面报告，并报有关领导审定后再决定是否受理。

（2）现场查勘 现场查勘是理赔工作主要环节，是了解出现情况、掌握第一手材料、处理案情的重要依据。查勘工作的内容很多，而且时间性、技术性都很强，所以，它的质量好坏，对损案能否及时、准确、合理的理赔，减少损失，起着关键作用。因此查勘人员必须依照查勘工作的要求按下列步骤进行：

1）查勘工作准备。理赔外勤人员在查勘现场前，首先应了解出险汽车的承保情况、保险期限、责任范围、出险地点等；携带查勘记录用的有关资料和必要的查勘工具，如照相机、测试仪器和皮尺等。

2）现场查勘要求

①理赔外勤人员接到赴现场查勘通知后，应选配两人以上尽快即时赶赴出险现场，及时与被保险人联系，一同前往出险地点（包括外地），以便协助搞好查勘工作。

②到现场后，要见实物，深入实际调查，认真负责、详细记录。做到现场情况明确，原因清，责任准，损失实。现场查勘记录应附入案卷内。

③对于案情复杂或定损困难的损案，应及时聘请有关专家或工程技术人员协助做出技术鉴定后，再予以定责定损，防止延误和盲目处理。

④现场拍照时，要能反映出现场的全景全貌，而且要有危险事故发生的部位和局部损坏部位的近景照片，还要有车牌号码、接触或碰撞部位及第三者财产损失的照片，并绘制现场查勘草图。

⑤对造成第三者人身伤亡的应注意，驾驶人是否及时抢救受害者、保护好事故现场。对不抢救受害者或逃离现场的，要将情况详细记录在案，以便于研究确定是否负保险责任。

⑥在现场时要及时核实各类牌号，查验各种证件，如保险证、行车证、汽车营运证、货运单证等。查看是否有超载、超宽、超高、超长或违法运输等情况。

⑦汽车险必须坚持有各方共同定损，明确修理项目、估算修理费用，订立协议后，方可进厂修理。

3.确定保险责任

现场查勘人员应根据现场查勘记录、事故证明、事故调解书等有关材料，按照保险条款载明的保险责任范围赔偿，因此，必须以条款为准绳，以客观事实为依据，依据查勘报告、公安交警部门的证明以及单证票据等，参照条款规定和《道路交通事故处理办法》等来审核保险责任赔偿范围，另外要进一步确定被保险人对事故承担的责任，有无向第三者追偿问题。

4.定损核损

保险事故车辆定损应坚持双人定损会同被保险人和第三者车损方核定。车辆定损的基本要求和程序如下：

1）定损时要根据出险查勘记录，详细核定本次事故造成的损失部位和修理项目，逐项列明修理工时费、换件项目及金额。要参照本地区的修理工时费和零配件价格，对事故的损伤部位逐项进行审定，做到合理准确地定损估价。要将换件项目清单交报价员进行查询、报价。对估损金额超过本级处理权限的，应及时报上级公司并协助定损。

①区分本次事故和非本次事故造成的损失，事故损失和正常维修的界限，对确定为事故损失的部位应坚持尽量修复的原则。如客户提出扩大修理或应修而要求更换部件时，其超出部分的费用应由其自行承担，并在合同中明确说明。

②受损车辆解体后发现尚有因本次事故损失的部位，经定损人员核实后，可追加修理项目和费用。但须签汽车保险定损确认书。

③受损车辆未经保险定损人员同意而已由被保险人自行送修，根据条款规定，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。在重新核定时，应对照查勘记录，逐项核对修理项目和费用，剔除其扩大修理和其他不合理的项目和费用。

④换件残值应合理作价并在定损金额中扣除。

2）定损员接到核准后的报价单后，再与被保险人和车辆事故第三者协商修理、换件项目和费用，经协商，与被保险人、车辆事故第三者共同签订汽车保险定损协议。

3）保险车辆或第三者受损车辆必须在确定保险责任和损失金额原则上采取一次定损。定损完毕后，由被保险人自选修理厂修理。

4）将车辆估损单交由核价员核定配件价格。

5.理赔计算(www.daowen.com)

（1）车损险的计算（一）以按投保时保险车辆的新车购置价确定保险金额的计算方法。

1）全部损失

①保险金额高于保险事故发生时保险车辆的实际价值时：赔款=（实际价值-交强险赔偿金-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

②保险金额等于或低于实际价值时：赔款=（保险金额-交强险赔偿金-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

2）部分损失赔款=（实际修理费用-交强险赔偿金-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

3）施救费赔款计算

施救费赔款=（实际施救费用-交强险赔偿金）×事故责任比例×（保险财产价值÷实际施救财产总价值）×（1-免赔率之和）

（2）车损险的计算（二）以按投保时保险车辆的实际价值确定保险金额或协商确定保险金额的计算方法。

1）全部损失

①保险金额高于保险事故发生时保险车辆的实际价值时：

赔款=（实际价值-交强险赔偿金-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

②保险金额等于或低于实际价值时：

赔款=（保险金额-交强险赔偿金-残值）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

2）部分损失

赔款=（实际修理费用-交强险赔偿金-残值）×事故责任比例×（保险金额÷投保时保险车辆的新车购置价）×（1-免赔率之和）

3）施救费赔款计算

施救费赔款=实际施救费用-交强险赔偿金×事故责任比例×（保险金额÷投保时保险车辆的新车购置价）×（保险财产价值÷实际施救财产总价值）×（1-免赔率之和）

（3）商业第三者责任险的赔款计算

1）基本计算公式

商业第三者责任险中被保险人按事故责任比例应承担的赔偿金额=（第三者人伤总损失+第三者财产总损失+第三者车总损失-本车交强险赔偿金额-其他交强险赔偿金额-残值）×事故责任比例。

2）车辆损失险、第三者责任险赔款计算注意事项

①赔款计算依据交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》以及据此做出的《道路交通事故损害赔偿调解书》。

②对于不属于保险合同中规定的赔偿项目但被保险人已自行承诺或支付的费用保险人不予承担。

③法院判决被保险人应赔偿第三者的金额，如精神损失赔偿费等保险人不予承担。

④保险人对第三者责任事故赔偿后，对受害第三者的任何赔偿费用的增加不再负责。

⑤车辆损失的残值确定，应以车辆损失部分的零部件残值计算。

⑥诉讼仲裁费用标准应按照最高人民法院下发的有关标准执行。

6.核赔

负责从保险条款和技术上对赔案进行分析审批，档案卷宗管理及分析统计。

核赔人员遵照《机动车辆保险条款》的规定要求，向客户和有关部门、人员收集索赔资料及有关单证，根据所查明的事故损失原因、涉及的部位和损失范围，确定赔偿范围及赔付金额；编制赔款计算书，编制赔案，按照公司要求认真做好超权限赔案的审批上报工作，并按照核赔人的权限范围最终审定。

在赔案审批前，参考修理合同所签订的修理项目和金额，估算未决赔款，录入电脑，统计未决赔款金额及赔付率。赔案审批后，按实际赔付录入电脑，统计已决赔款金额及赔付率。